[word格式] 125I粒子组织间植入治疗腹腔实质性脏器恶性肿瘤的临床观察

[word格式] 125I粒子组织间植入治疗腹腔实质性脏器恶性肿瘤的临床观察 125I粒子组织间植入治疗腹腔实质性脏器 恶性肿瘤的临床观察 蚌埠医学院2008年9月第33卷第5期 [文章编号]1000-2200(2008)0543537-03 125 537 ? 临床医学? I粒子组织间植入治疗腹腔实质性脏器恶性肿瘤的临床观察 刘士会,陈虎,吕良峰 [摘要]目的:探讨放射性I粒子组织问植入治疗腹腔实质性脏器恶性肿瘤的应用价值.方法:原发性和转移性肝癌5例,在 CT引导下组织间植入I粒子;4例胰腺癌和l例转移性肝癌在开腹术中超声引导下组织间植入I粒子.随访1—12个月 观察疗效.结果:10例均顺利完成粒子植入,技术成功率100%;5例术前有疼痛病史,术后临床疼痛症状明显改善,无严重并 发症;术后2个月CT观察肿瘤体积均有不同程度缩小,有效率达90%.结论:放射性”I粒子组织间植入治疗腹腔实质性脏 器恶性肿瘤能有效缓解症状,提高患者生活质量. [关键词]肿瘤/放射疗法;近距离放射疗法;I [中国图书资料分类法分类号]R730.55[文献标识码]A ClinicalobservationofIinterstitialbrachytherapyforabdominalmalignanttumor LIUShi—hui.CHENHu.LULiang—feng (DepartmentofGenerySurgery,BengbuFirstPeople’sHospital,BengbuAnhui233000,China) [Abstract]Objective:ToassesstheclinicalobservationofradioactiveIseedsinterstitialbrachytherapyforabdominalmalignant tumors.Methods:FivepatientswithprimaryandmetastaticlivercancerreceivedIseedsinterstitialbrachytherapyunderCT.Four easesofpancreaticcancerand1caseofmetastaticlivercancerweretreatedwithIinterstitialbraehytherapyduringlaparotomyunder outrasoundguidance,andthefollow—uplastedfor1—12months.Results:T heimplantingwassuccessfullyinallthe10cases.Thepains wererelievedobviouslyin5eaesandnoseverecomplicationswereobserved.CTshowedthatthevolumeofthemalignanttumors decreasedtosomeextentduringthe2一 monthfollow—up,withanoverallresponserateof90%.Conclusions:Radioactiveseedsinterstitial brachytherapymayrelievethesymptomsofpatientswithabdominalmalignanttumorsandimprovetheirlifequality. [Keywords]neoplasms/radiotherapy;braehytherapy;”I 随着肿瘤诊疗研究的进展,一些更加合理的治 疗恶性肿瘤的新方法,新方式不断涌现.国内外多 [收稿日期]2008~3-28 [作者单位]安徽省蚌埠市第一人民医院普外科,233000 [作者简介]刘士会(1963一),男,副主任医师. 为老年患者接受,可提高生存质量.该为年龄 偏大,一般情况差,已经发生耐药的患者提供了治疗 的机会,值得作为二线方案进一步临床研究. [参考文献] [1]孙燕.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001: 994—996. [2]潘宏铭,徐农,耿宝琴.肿瘤内科诊治策略[M].上海:上海 科学技术出版社,2002:270. [3]SoeinskiMA,MorrisDE,MastersGA,eta1.chemotherapeutic managementofstage1Vnon—smallcelllungcancer[J].Chest, 2003.123(1Supp1):$226一$243. [4]PujolJL,Quantinx,ChomaD,eta1.Combinationchemotherapy withoutcisplatininthetreatmentofadvancednon—smallcelllung cancer[J].LungCancer,2002,38(Suppl3):$57一$60. 『5]MonnetI,Souli6P,deCremouxH,eta1.PhaseI/I/studyof escalatingdosesofvinorelbineincombinationwithoxaliplatinin patientswithadvancednon—small-celllungcancer[J].JClin Oncol,2001,19(2):463—485. [6]SchillerJH,HarringtonD,BelaniCP,eta1.Comparisonoffour 宗文献报道,放射性粒子植入治疗恶性肿瘤以其微 创,安全,适用范围广,副作用小和疗效肯定等,已逐 渐被越来越多的患者接受.放射性粒子植入肿瘤的 术式多样,可在超声或CT引导下组织问植入,亦可 手术开腹直视下组织间植入,.2005年10月, [7] [8] [9] [1O] chemotherapyregimensforadvancednonsmallcelllungcancer [J].NEnglJMed,2002,346(2):92—98. BisseryMC,VrignaudP,LavelleF.Preeliniealprofileofdocetaxel (taxotere):efficacyasasingleagentandincombination[J]. SeminOncol,1995,22(6Suppl13):3—16. GasparL,GandaraD,ChanskyK,eta1.Consolidationdoectaxel followingconcurrentchemoradiotherapyinpathologicstage?b nonsmallcelllungcancer(NSCLC)(SWOG9504):patternsof tailureandupdatedsurvival[J].ProcAmSocClinOneol,2001, 20(3):315—320. 贺文茜,孙京栋,张青山.多西他赛联合草酸铂双周化疗方案 治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志, 2006,13(22):l744一l746. KouroussisC,AgelakiS,MavroudisD,eta1.Adoseescalation studyofdocetaxelandoxaliplatincombinationinpatientswith smallcelllungcancer[J].Anticancer metastaticbreastandnon— Res,2003,23(1B):785—791. 孙惠娟,秦风展,郑荣生,等.多西他赛联合顺铂治疗晚期乳 腺癌临床观察[J].蚌埠医学院,2006,31(5):468—469. 538 2007年5月,我院对10例腹腔实质性脏器恶性肿 瘤患者开展I放射性粒子永久组织问植入近距离 治疗,取得较好疗效,现作报道. 1资料与方法 1.1一般资料本组男6例,女4例;年龄48—75 岁.其中原发性肝癌栓塞化疗术后2例,均为巨块 型,无肝外转移;转移性肝癌4例中原发于胃癌 2例,卵巢癌1例,直肠癌1例;直肠癌肝转移1例 同时伴盆腔卵巢转移并伴有明显肝区疼痛;进展期 胰腺癌4例,均伴有阻塞性黄疸和腰背部疼痛病史, 增强CT检查显示肿瘤位于胰头部,伴胰头,胰体上 方或下方淋巴结肿大,肿块直径4—6em者,临床分 期?期1例,?期3例,不宜手术根治. 1.2方法 1.2.1治疗计划系统及放射性粒子术前根据CT 影像学资料进行肿瘤三维立体数字化影像重建,采 用北京原博生物新创公司开发的治疗计划系统做术 前治疗计划.根据肿瘤病灶大小,位置及与周围正 常组织间的关系,精确绘制立体图标,等剂量曲线, 吸收剂量指示,同时给出临床需要的放射源的初始 剂量率,施源器进针坐标和深度指示,并打印出治疗 格.植入器械有18G穿刺针,植入枪,探针 及防护设备.放射性粒子由中国原子能研究院同位 素所及北京原博生物新创公司提供,采用封闭性放 射性核素I源,为4.5mm×0.8mm圆柱形,中心 为直径3.0mm×0.5mm的渗过同位素I的银棒, 平均能量为27.4,31.5keV的源,半衰期为59.6 天,组织穿透能力为1.7em,半价层0.025mmPb,表 面为钛合金包裹,源活度为0.4,0.8mCi. 1.2.2植入方法CT导引下经皮穿刺肿瘤内植 入I粒子治疗原发性肝癌2例,转移性肝癌3例. 根据肿瘤的生长部位不同选择不同的扫描体位,在 瘤体靶区薄层扫描后,借助CT定位器确定进针点 并作体外标记,用光标测出进针点距病灶的最近和 最远距离,并测量出进针角度,确定最佳进针方向. 穿刺部位常规消毒,铺巾,局部麻醉后以肿瘤中心为 试穿进针点,穿刺成功后经CT扫描观察穿刺针的 位置在瘤体中心后,以此为基础,不断调整穿刺针方 向和进针深度,用穿刺枪按术前治疗计划在瘤体内 植入粒子,平均每I,i.5em肿瘤植入一颗粒子. 粒子植入完毕后,CT逐层扫描观察各层面粒子的分 JBengbuMedCoil,September2008,Vo1.33,No.5 布情况.并与术前治疗计划对比,如有粒子分布稀 疏或遗漏,应尽可能进行补植.操作完成后,退穿刺 针,局部包扎,术后3天常规应用抗生素预防感染. 4例胰腺癌和1例转移性肝癌在全麻下开放直 视手术中植入I粒子,腹部正中切El暴露肿瘤,探 查肿瘤的位置,大小,质地,明确肿瘤分期.术中超 声引导行针吸活检,明确病理诊断;探测肿瘤大小, 确定进针方向和范围,插植粒子针.粒子针平行排 列,间距1—1.5cm,避开胰腺内血管,胰管和周围 重要器官,深度一般超出肿瘤1,1.5cm.结合术 前治疗计划计算I粒子治疗肿瘤匹配周边剂量, 依次将粒子逐一植入,同时行胆管一空肠Roux—en—Y 吻合减黄手术,术后留置腹腔引流管1—2周.直肠 癌伴肝脏,盆腔卵巢转移1例采用开腹行全子宫双 侧附件切除,盆腔淋巴结清扫术后,右肝膈面转移性 病灶直视下穿刺植入放射性粒子.所有病例术后 48h摄腹部平片了解粒子是否发生移位. 1.3随访所有患者均在术后1个月,2个月,6个 月,1年进行复查,检查项目包括血常规,肝肾功能, 病变部位CT扫描,以及必要的全身检查,比较治疗 前后患者临床表现的变化,病变大小的变化,毒副反 应情况,以及监测是否有腹腔,肺部转移. 1.4疗效评价 1.4.1近期疗效根据国际标准判断疗效,完全缓 解(completeresponse,CR):可见病变全部消失,影 像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影;部分缓解 (partialresponse,PR):肿瘤缩小50%以上;无变化 (nochange,NC):肿瘤增大不超过25%或减少不足 50%;进展(progressivedisease,PD):一个或多个病 变增大超过25%以上或出现新病变,总有效率为 (CR+PR)/病灶总数×100%.所有患者在术后 2个月进行CT复查并按此标准进行评价. 1.4.2疼痛疗效的判断标准完全缓解(CR):治 疗后完全无疼痛;部分缓解(PR):疼痛较治疗前明 显减轻,睡眠基本不受影响,能正常生活;轻度缓解 (MR):疼痛较前减轻,但仍明显,睡眠受干扰;无效 (NR):与治疗前比较无减轻. 2结果 本组共植入粒子238颗,每个病灶l0,6O颗, 平均为22颗,粒子分布满意率94.4%,操作技术成 功率100%.术后2个月复查CT显示,近期疗效 蚌埠医学院2008年9月第33卷第5期 CR2例,PR7例,所有患者肿瘤局部均无进展,近 期总有效率90%.患者生活及生存质量均有所提 高.术前有疼痛病史6例,粒子植入后48,72h疼 痛均有所缓解,其中CR4例,PR2例. 粒子植入术后有低热,局部疼痛等,5例出现腹 胀,恶心,呕吐,食欲减退等胃肠道症状,经对症处理 后消失.无粒子移位现象发生,治疗前后患者的血 常规及肝肾功能状况均为正常值范围内,未见胰瘘, 出血和放射性肠炎等并发症. 3讨论 放射性I粒子组织问植入,是利用I粒子释 放低能光子产生x射线和射线来照射杀伤肿瘤 细胞,同时由于I粒子源的最大射程只有17mm, 在邻近组织的辐射剂量随距离的增加而迅速衰减, 肿瘤以外的组织所受辐射剂量弱,辐射损伤小,同时 正常组织增殖速度较肿瘤细胞明显低,对射线敏感 性低,从而更加减小了周围正常组织的损伤??.I 粒子组织间置入主要应用于胸部,腹部,盆腔,头颈 等部位的实质性恶性肿瘤的放射性治疗,其主要优 势为:(1)放射剂量的分布更适形于肿瘤的形状与 大小,提高了靶区的辐射量;(2)周围正常组织辐射 量小,组织损伤小,无全身副作用;(3)持续低剂量 的靶区辐射,杀死增殖肿瘤细胞;(4)低剂量辐射时 间长(半衰期约60天),达到长期组织内放疗的目 的,能提高疗效;(5)患者创伤小,恢复快,适应证 广,患者易接受. 粒子植入的方式主要为手术中植入和CT或超 声引导下经皮穿刺植入,临床上根据不同的解剖部 位选择不同的植入方式3J.随着CT扫描技术及重 建处理功能的发展,CT导向穿刺能够实现穿刺定位 的高度准确性以及粒子植入后的空间排布与治疗计 划高度一致性;采用18G穿刺针,矩阵式植入, 损伤很小,安全性高,术后无需特殊处理,适应证宽, 并发症低,患者易于接受.本组6例原发性及转移 性肝癌除1例因合并盆腔转移而行手术治疗,采用 术中直视下穿刺植入放射性粒子以外,其余5例均 在CT导引下经皮穿刺植入I粒子,术前先将肋骨 走向在体表标记,再安放矩阵式植入模板,使进针通 道与肋间隙平行,穿刺进针时令患者屏气,立即快速 进针至预定深度后,再令患者正常呼吸.这种方法 能克服肋骨遮盖进针通道和肿瘤随呼吸上下移动而 539 影响进针精确度,本组技术成功率100%,近期观察 病灶均有明显缩小. 坦I粒子植入治疗胰腺癌在植入方式上存在较 大争议,冉维强],张福君等报道I放射性粒子 肿瘤内永久植入治疗胰腺癌可在CT或彩色多普勒 引导下经皮穿刺植入.但我们认为胰腺解剖位置深 在,经皮植入粒子存在手术盲区,植入粒子分布不均 匀,同时有发生出血,胰瘘的风险;胰腺肿瘤中存在 治疗剂量的”冷区”,不利于肿瘤的治疗.王俊杰 等认为粒子治疗胰腺癌的技术关键是超声引导, 必须借助术中超声定位,进针,这样可以更清晰显示 肿瘤位置和大小,避开肿瘤内,外危险器官,如血管, 胰管和肿瘤周围正常组织,如十二指肠,胃和血管 等,减少并发症的发生,同时可以保证粒子针在肿瘤 靶区内的插植和粒子分布更均匀,避免肿瘤靶区的 丢失;另一方面胰腺癌多发生于胰头部,常合并阻塞 性黄疸,开腹后既可以明确病理和分期,又可以实施 姑息治疗,如解除黄疸和梗阻.我们采用开腹术中 超声引导技术,完成4例胰腺癌I粒子植入治疗, 同时行胆管一空肠Roux.en—Y吻合手术,减黄和止 疼效果非常肯定,有效率达90%;无严重并发症 发生. 由于病例数量少,观察时间短,长期疗效及较切 实的评价有待大量病例的进一步观察,但本组病例 经过近期的随访观察,发现疗效满意,能够明显改善 患者的症状,提高晚期生存质量,仍具有较好的应用 前景. [参考文献] [1]王俊杰,修典荣,冉维强主编.放射性粒子组织间近距离治疗 肿瘤[M].第2版.北京:北京医科大学出版社,2004:26—45. [2]MazeronJJ,NoelG,SimonJM.Headandneckbrachytherapy[J]. SeminRaidatOneol,2002,12(1):95—108. [3]邵庆华,马震寰,王明春,等.胃肠道恶性肿瘤根治术中125碘 放射性粒子近距离治疗效观察[J].中国实用外科杂志,2002, 22(9):541—542. [4]冉维强,葛辉玉,苗立英,等.超声监测I放射性粒子植入治 疗胰腺癌的应用[J].中华超声影像学杂志,2004,13(7): 514—5l6. [5]张福君,吴沛宏,赵明,等.cT导引下I粒子植入治疗胰腺 癌[J].中华医学杂志,2006,86(4):223—227. [6]王俊杰,修典荣,冉维强,等.术中超声引导I粒子植入治疗 胰腺癌[J].中华放射医学与防护杂志,2005,25(5):441— 443