上海市实验幼儿园新生入园报名表

上海市实验幼儿园新生入园报名表 哈尔滨美加外国语学校幼儿园2013-2014学年度新生入园报名表 幼儿中文姓名: 性别: 国籍: 民族: 幼儿英文名字: 出生日期: 年 月 日 幼儿身份证号码: 关系 姓名 年龄 学历 工作单位 职务 联系电话 休息时间 家庭 父亲 成员 母亲 主要 关系 姓名 退休否 工作单位 联系电话 接送 人或 同室 居住 者 现家庭地址: 电话: 邮编: 户口所在地: 是否住校: 是否有过入厕训练: 是 否 午睡时是否使用尿布: 是 否 是否自己吃饭: 是 否 是否挑食: 喜食_______________、厌食______________ 保健要点 是否会穿脱衣服: 会 否 午睡是否有特殊习惯:无 有:___________________ 了解我校途径: 网站( ) 报纸( ) 朋友( ) 老师( ) 电视( ) 其它( ) 一、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“?”) 水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫病 风疹 贫血 其他(请写明疾病名称)___________、____________ 二、对哪些食物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 备 注 三、对哪些药物过敏,无( );有( )主要是:_______________ (请家长仔细我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 阅读并如实填 写。) 四、有无先天性疾病,无( );有( )主要是:_______________ 家长签名: 父亲_______________ 母亲_______________