精神病专科医院病历档案建设浅见

精神病专科医院病历档案建设浅见 病历档案简称病案,它是一种记录病人 以往健康状况,发病情况,诊断治疗经过以及 诊治疾病有关席l兄的医学档案文件.十几年 来,山东省滨州市复退军人医院充分利用和 发挥精神病人病历档案的临床,教学和科研 效能,在诊断治疗及服务过程中得到了进一 步的印证和体现.利用病历档案的服务功能, 加强病案管理,促进病房,门诊业务的开展, 以规范门诊,病房业务管理促进病历档案建 设,为精神病专科医院的发展起到了很好的 医学诊治辅助作用和积极意义. 一 ,病历档案建设的意义和作用 夕主要体现在以下几个方面: 1.在医疗方面:所有病历档案均来源于 (绷门诊,病房临床,是病人门诊诊断,住院情况 /的客观反映,也是临床医务工作者在诊断,治 罗疗,护理等施治过程中重要的参考资料,而且 对那些疑难病例,复发率较高的病例来说尤 为重要.它对于院方专家的病例讨论,病人的 确诊,选择合适的诊疗方法,判断预后,促进 病人的早日康复等,都有着十分重要的作用. 2.在教学方面:虽然是精神病专科医 院,但病人的临床现千变万化,同一种疾 病的症状和体征也不可能完全相同,同时, 不同的疾病表现有许多相同点,就精神疾病 而言就有精神分裂症,抑郁症,神经官能症 等好多类型,在一种类型当中又有许多不同 的症状和体征.所以,一份典型的高质量的 病例档案对医学学生及刚刚涉足临床的年 轻医生来说,无疑是一部活生生的教材. 3.在科研方面:据统计,临床医学和临床 护理杂志发表的论文有相当一部分的资料来 源与病案.他们通过对以往病例及其病例分 析对照研究,探讨总结疾病的发生,发展规 律,预防此类疾病的发生和发展,提高今后医 院对病人的诊断,护理,治疗的水平,对于相 关专科研究都有十分重要的意义和参考价 值,可以说是取之方便直观,用之真实有效. 4.在医院管理方面:病历档案 建设的好坏,直接能够反映一个医 院的管理水平,同时它也是考核一 个医院医护人员,档案管理人员业 务水平以及医疗,护理质量的一项 重要指标,更是体现一个医院对病 历档案建设重视程度高低的主要 表现.另外,病案是医院进行统计 的重要信息来源,它客观地反映了 医院工作的质量和数量,是医院进 行决策所必要的参考依据.医院的许多数据 往往是通过病案统计出来的. 5.在法律政策方面:近些年来,随着我国 法律的不断健全和完善,司法,伤情,行 为能力,劳动能力,精神心理鉴定以及死亡等 医学鉴定呈逐年上升趋势,办案面逐渐细致 和扩大.这也从侧面反映出人民群众法律意 识的增强.病历档案是具有法律意义的文件, 是处理肇事,伤残,医疗事故的重要依据.近 五年的统计,滨州市复退军人医院共为地方 司法部门提供6份精神病人在出院后精神病 复发而致人伤残,死亡的住院病案,为司法部 门正确处理案件提供了真实依据. 6.在防病方面:通过病案工作对精神疾 病的分类,可以详细了解和记录疾病的发病 时间,地区分布,发病起因,以及变化规律 等,从而有效地做到提早预防和做好宣传, 准备,临床经验推广等工作. 二,建立制度,规范操作,加强管理 病案管理是一项知识l生,专业性很强的 工作.这就要求医院在病案建设当中领导要 重视起来,在具体实施操作过程中,建立健全 严格的,合理培训好专职的病案业 务人员,规范操作规程,加强对病案的收集, 整理,编号,登记,借阅,保存的各环节工作. 1.病案管理的一般步骤.?病案的收集. 凡住院时间超过24小时的精神病人都必须 建立住院病案.病案室工作人员需每天上午 下病房将前一天出院病人的病案收回.?病 案的检查.病案收回后,应将病案的各个项目 逐一进行检查,检查内容包括:病案的内容是 否真实,完整,项目填写是否齐全,有无漏页 空页现象,所填写的表格是否为制式表格等. ?病案的整理.病案检查无误后,要按病案规 定排列顺序进行整理,抽出病案中多余的纸 张,并进行裁剪,装订.?编号登记.编号时应 将第一次住院的病案和多次住院的病案分 开,第一次住院的病案要按相同病型顺序编 号,二次以上住院的病案需要查找老病案号. 登记内容:疾病名称,病案号,姓名,性别,年 龄,住院日期,出院日期,住院天数,诊断记 录,疗效记录,住院费用,经治医生等项目.? 病案的归档,上架.上述工作完成后,按病案 号的顺序依次将病案插入档案盒,多次住院 病人的病案要同以前住院的病案一起合并装 订,以保证一人一案的系统性和完整性. 2.病案的日常管理制度.?凡经门诊介 绍住院的病人,门诊病案须随病人一起送到 病房,同时,住院医生必须在24小时内建立 住院病案.病人出院后,门诊,住院病案随机 送到病案室归档上架.?病案仅供本单位医 务人员使用,其他人员无权借阅.对借用的病 案应妥善保管,爱护,按期归还,不得涂改,转 借或丢失.?病案室应设立专门的病案阅览 桌椅.为查阅病案者提供方便.科研,论文资 料参考使用的大量病案一律在病案阅览室查 阅,不得带出病案室外.?病案不得外借.司 法机关以及其他一些确实需要借阅者,须持 单位介绍信,经院领导批准后,方可借阅.如 果摘录病史,须经病案室工作人员核实签章 后有效.?进行病案讨论时,需用病案可以借 出,但必须有主管医师填写借据,并按期归 还.?病案室的组织形式.每个医院均应设立 病案室,配备专门的病案管理人员,负责病案 的收集,整理,保管,利用工作.任命一名懂业 务的主治医师以上职称的医生,负责医院病 案质量的监督,检查工作.医院应成立由一名 业务副院长挂帅的病案管理委员会,委员由 医务处,护理部,病区主任,病案室工作人员 组成.具体负责医院病历档案建设,管理工 作.?所有病历档案均是医学档案文件,应永 久保存.为了最大限度地延长病案的使用寿 命,必须对病案室的环境进行科学的管理,做 好预防工作.要求与文档案室,财务档案室 的管理要求基本相同,可参照执行. 三,现代信息技术在病案建设中的应用 计算机参与病案管理是医院管理现代 化的一个重要标志.从1990年开始,国家卫 生部就颁布了住院病案首页统一格式,这是 病案科学管理的前奏曲,它标志着病案管理 开始朝着化,自动化的方向发展.目前, 我国已相继开发出了病案管理信息系统,并 已在许多大,中型医院中应用.对病案进行 信息化处理,缩短了医务工作者和病案室的 空间距离,使用方便,快捷,这也是现代医院 发展的必然趋势.(责编:阚谧丁)