[工程科技]莫少雄E6医院住院医保病人费用管理研究提交

[工程科技]莫少雄E6医院住院医保病人费用管理研究提交 分类号 学号2005615130037 学校代码 10487 密级 深圳市某医院住院医保病人费用管理研究 学位申请人: 莫少雄 学科专业: 流行病与卫生统计学 指导教师: 熊光练 副教授 程茂金 教授 答辩日期: 2008年5月 同济医学院研究生部 二,,八年五月 Study on the medical insurance premium management of a hospital in Shenzhen Candidate : Mo Shaoxiong Supervisor: Prof. Xiong Guanglian Prof. Cheng Maojin Major : Epidemiology and Health Statistics Department of Epidemiology and Statistics School of Public Health Tongji Medical College Huazhong University of Science & Technology Wuhan, Hubei, 430030, P.R. China thMay 9 2008 独创性声明 本人声明，这里呈交的学位论文是我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除文中已标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律效用，一切后果由本人承担。 学位论文作者签名: 日期: 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即:学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密?，在______年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密?。 (请在以上方框内打“?”) 学位论文作者签名: 指导教师签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 摘 要 ................................................................ 1 ABSTRACT .............................................................. 3 一、前 言 ............................................................ 6 1.1社会医疗保险的概念 ............................................. 6 1.2医疗(保险)费用上涨问题 ....................................... 7 1.3 深圳市医疗保险制度现状 ......................................... 7 1.4 医保费用控制的难点 ............................................. 9 1.5 定点医疗机构的医保费用控制 .................................... 10 二、对象与方法 ....................................................... 11 2.1研究对象 ...................................................... 11 2.2研究方法 ...................................................... 11 2.3重要概念 ...................................................... 13 三、结果与分析 ....................................................... 15 3.1 住院医保病人费用分科定额管理效果评价(第一部分) ................ 15 3.2医院管理方法研究(第二部分) .................................. 24 四、讨论与建议 ....................................................... 32 参考文献 ............................................................. 34 综述 ................................................................. 38 附录 ................................................................. 59 致 谢 .............................................................. 60 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 住院医保病人费用管理研究 研究生:莫少雄 导 师:熊光练 副 教 授 摘 要 目 的:本研究以深圳市某三级甲等医院为研究对象，对其2004年开始执行的住院医保费用分科定额管理办法进行深入分析和研究。探讨分科定额管理办法的有效性和可行性，并从医保费用的微观分析中找到影响定点医疗机构医保费用上涨的关键环节，研究定点医疗机构医保费用控制的方法和策略，为定点医疗机构建立起一套符合现行医保制度，同时兼顾医院和患者利益的费用控制管理体系，提供一点思路。 方 法: 1.收集2004-2007四年期间深圳市某三级甲等医院20个临床科室住院医保病人月报表数据，计算每年的住院医保病人平均人次费用、各科室年平均人次费用，并将所得结果进行灰色预测分析，预测2008-2009年两年的平均人次费用。通过对住院医保病人的平均人次费用分析，了解自2004年来该院实行的分科定额管理办法以来，医院各科室住院医保病人的费用控制效果。 2.收集该院2006年7月1日-2007年6月30日一年内，23个临床科室，共9423位医保病人住院费用数据。每位住院医保病人的费用明细中包括了X线检查费、B超等48个医疗服务收费项目。运用描述性分析和聚类分析方法，对住院医保病人的费用从科室和医疗服务项目角度进行微观分析，找出影响住院医保病人平均人次费用高低的主要因素。 结 果: 1.2004-2005年度，费用上涨幅度较大，2005年平均人次费用比2004年上升了8.64%。2006年后，平均人次费用下降明显，2006年平均人次费用比2005年下降9.32%，2007年与2006年的平均人次费用基本持平。2006年与2007年相对于前两年的平均人次费用普遍有所下降。至2007年，只有4个科室(肾内科、骨关节、骨脊柱、眼科)的平 1 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 均人次费用大于2005年，其余16个科室的平均人次费用均小于2005年，占80%。四年间各科室的平均人次费用大多有下降的趋势，但总体下降的幅度不大(15个科室方差分析结果无统计学意义)。说明在实行分科定额管理办法后，各科室的平均人次费用在近两年内得到了有效的控制，费用由迅速上涨转为平稳或下降。灰色预测分析显示，2008-2009绝大部分科室的平均人次费用仍有继续下降的趋势。 2. 所研究的23个科室中，平均人次费用较大的几个科室，依次为脑外科、心外科、心内科、胸外科和血液内科。科室聚类分析显示(样本聚类)，23个临床科室可以按照费用高低分为4类。所有48个医疗收费项目的聚类分析显示(指标聚类)，进口特材费在医疗收费项目中所占比重较大。将各种收费项目归类后发现，药费所占比例最大，占35.38%;材料费占16.22%;仪器检查+化验费占22.53%;治疗费占13.67%。 结 论:分科定额管理办法实行后，医保费用得到了初步控制，分科定额管理的近期效果和远期预测结果显示，分科定额管理办法是目前各定点医疗机构对内部各科室进行管理，控制医保费用上涨的有效工具。由聚类分析结果得知，平均人次费用较高科室为脑外科、心外科等，各收费项目中所占比例较高的是西药费、化验费等，针对这些科室和服务项目调整今后费用控制的重心，在医院内部实行分类或分层管理，细化医保费用控制工作，合理利用资源，在控制医保费用的过快上涨。 [关键词] 住院医保;分科定额;费用控制;医院管理 2 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 Study on the medical insurance premium management of a hospital in Shenzhen Master Candidate:Mo Shaoxiong Academic Adviser:Prof.Xiong Guanglian ABSTRACT Objective: Purpose To further explore the effectivity and feasibility of quota management for different divisions of a hospital, and identify the key elements in the rising of medical insurance expense for appointed medical institutions. This study also intends to propose an appropriate strategy for medical insurance expense control, and provides some suggestions for the establishment of an expense control management framework which is in concordance with current medical insurance system, and considers the interests of both patients and medical institutions. Methods: 1. Collected the mensual tables of medical insurance in-patient from 20 clinical divisions of a grade-one class-three hospital in Shenzhen from 2004 to 2007. Using this data, we calculated the annual average cost each person time of medical insurance patients in hospital and the annual average cost of individual division. On the basis of the results, gray prediction model (GM) was employed to predict the annual average cost each person time of the following two years of 2008 and 2009. 2. Collected data on hospitalization cost of 9,423 medical insurance patients in the hospital from July 1, 2006 to June 30, 2007, and it involved 23 clinical divisions. This data set contained detailed information about the charges of 48 medical service items including X-ray examination, B mode ultrasound test, and so on. Basic characteristics was 3 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 described on the two aspects of different divisions and medical service items, and then cluster analysis was used to explore the main influential factors on the average cost each person time of the in-hospital patients participating in medical insurance. Result: 1. The average person time cost of medical insurance increased by 8.64% in 2005 compared with that of 2004, whereas it decreased by 9.32% in 2006 compared with that of 2005. The average person time cost was nearly the same in 2006 and 2007. By the year of 2007, there was only 4 divisions’ average person time cost greater than that of 2005, including the divisions of kidney internal, bone arthrosis, bone vertebralis and ophthalmology. And the other 16 divisions’ average person time costs were all less than that of 2005. For each division, the whole tendency was decreasing during these four years, though the magnitude was relatively small with no statistical significance according to the F test. It indicated that after the implement of the quota management for different divisions, the average person time cost of each division had been under good control in the past two years, rising quickly at first and then turning to a stable state or even decreasing gradually. The results of GM showed that most divisions’ average person time cost would keep on decreasing in 2008 and 2009. 2. Among the 23 divisions, the first five divisions with a relatively great average person time cost were as follows: cerebral surgery division, cardiac surgery division, cardiology division, cerebral surgery division, and hematology division. The 23 clinical divisions were divided into 4 categories according to their expenses using the sampling cluster analysis. And the results of index cluster analysis on the 48 medical service items showed that, the cost of imported special materials accounted for a great proportion of the total expense. When different charge items were sorted out and similar items were classified into the same category, it showed that the drug expense accounted for the biggest proportion of 35.38% and followed by the instrument examination expense plus the chemical examination expense, the material expense, and the therapy expense, which is 22.53%, 16.22%, and 13.67%, respectively. 4 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 Conclusion: After the implement of quota management for different divisions, the medical insurance expense received an initial control. The short-time effects of quota management and the GM prediction results demonstrated that quota management was an effective tool for the medical insurance expense rising control for the appointed medical institutions. Due to their large proportion in the total expense, the cerebral surgery division and cardiac surgery division should be important targets for the medical expense control in the future. While for the medical service items, the western medicine cost and chemical cost should be the point of the charge regulation. Carrying out classification or stratification administration in medical institutions, putting the medical insurance expense control into specific practice, and utilizing resources appropriately would be effective measures for medical insurance expense control. Keywords: medical insurance in-patient;quota management;expense control;hospital management 5 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 一、前 言 1.1社会医疗保险的概念 社会医疗保险(以下简称医保)是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险是社会保险的一个分支;除医疗保险外，社会保险通常还包含养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险 [1]等险种。社会保险与社会福利和社会救济等一起构成一个国家的社会保障体系。 社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分(对维护社会稳定担负着巨大作用(世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会 [2]医疗保险。 1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法—《企业工人疾病保险法》。其后，英国、法国、美国、日本等国家先后颁布法律，确立了医疗保险制度。根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种模式:国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。国家医疗保险模式中，政府起主导作用，是该制度的组织者;资金来源稳定，主要通过国家财政预算，个人不予承担或少量承担医疗费用;性较强，市场调节几乎不起作用。在各国的医疗保险制度体系中，以这种模式为基本制度的主要是一些福利国家，例如在英国，国家卫生服务制度(National Health Service， [3]NHS)是其医疗保险制度的主要构成部分。社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。社会医疗保险 [4]模式具有强制性、互济性和补偿性的特点，代表国家为德国和日本。储蓄医疗保险模式即个人累积型医疗保险模式，是一种政府强制雇主和雇员向公积金管理机构缴费，建立一个以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付家庭成员医疗费用 [5]的医疗保险形式，代表国家新加坡。商业医疗保险模式是一种商业保险公司以营 6 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 利为目的，与被保险人签订保险，缔结契约关系，约定由商业保险公司支付医疗费用的医疗保险形式。商业医疗保险模式形式灵活多样，强调市场调节的作用，它与社会医疗保险模式一样，也是通过风险转移来化解疾病带来的经济损失，故具 [6]有互济性和补偿性的特点，代表国家美国。 我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度难以解决市场经济条件 [7]下的职工基本医疗保障问题。国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革。现阶段我国医疗保险模式主要参考了以德国为代表的社会医疗 [8]保险和以新加坡为代表的储蓄医疗保险两种医疗保险模式。 1.2医疗(保险)费用上涨问题 近几十年来，医疗费用的迅速上涨成为世界各国普遍面临的问题。据统计，1980年澳大利亚等24个发达国家，医疗卫生支出占国内生产总值的百分比年平均值为 [9][10]8.23%。而美国在1998年其医疗卫生支出甚至占国内生产总值的14%。而发展中国家，如中国，2000年卫生总费用为4764.0亿元，是1991年的5.4倍，年均递 [11]增18.3%，大大超过了同期的经济增长幅度。 [12,13]医疗(保险)费用增长的共同原因主要有:(1)人口增加及人口老龄化的影响。(2)疾病结构的变化。(3)医学科学发展及医疗新技术的应用。(4)医疗保险制度 [14,15]的缺陷(5)医疗服务组织的结构与机制，缺乏竞争的效率和有效的制约(6) [16,17]非理性的医疗消费观念和消费方式对医疗资源的浪费。 迫于费用上涨的压力，各国政府纷纷根据本国的政治、经济和社会特点，研究和 [18]采取有效控制医疗费用增长的对策和措施。如管理式医疗(Managed care)、诊 [19][20]断关联组(DRGS)及预期支付制度(PPS)等。十几年来，各国在控制医疗保险费用方面积累了一些成功的经验，并取得了一定的效果，但医疗保险费用的持续 [21]增长，表明在控制医疗费用方面还需要进行更深的研究和探讨。 1.3 深圳市医疗保险制度现状 1.3.1 深圳医疗保险制度改革概括 位于改革开放前沿的深圳，医疗保险制度改革也是先行者，1989年3月国家体 7 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 改委确定深圳市为社会保障制度综合改革试点地区之一，拉开了深圳市医疗保险制度改革的序幕。从改革至今，深圳市医疗保险改革主要分为四个阶段。第一阶段，改革调研试点阶段(1989年3月-1992年7月)1989年3月国家体改委确定深圳市为社会保障制度综合改革试点地区。1992年3月深圳市在沙头角镇进行职工医疗保险试点。第二阶段，“统帐结合”原始阶段(1992年8月-1996年6月)1992年5月1日深圳市政府颁布了《深圳市社会保险暂行规定》和《深圳市社会保险暂行规定医疗保险实施细则》，同年8月1日在全市范围内推行。同时，成立了全国第一家医疗 -2003年6月)1994年保险管理局。 第三阶段，“统帐结合”初级阶段(1996年7月 6月3日深圳市府常务会议决定开展社会统筹与个人帐户相结合医疗保险新模式试点。1994年11月29日，试点工作拉开了帷幕。1996年7月1日在全市推行统帐结合医疗保险新模式。第四阶段，“统帐结合”深化改革阶段(2003年7月至今)2003年5月27日深圳市人民政府颁布第125号令《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，该令于2003年7月1日起施行。2006年6月，深圳推出全国首个劳务工医疗保险办法，解决了劳务工看病难看病贵的问题。2007年《深圳市社会医疗保险办法》(征求意见稿)面向公众广泛征求意见。2007年9月深圳少儿医保的确立实施，被各界称为深圳迈入“全民医保”的标志。2008年2月《深圳市社会医疗保险办法》出台，2008-3-1起实施，医保17大新举措。此次医疗保险改革进一步整合深圳市医保政策，建立有深圳特色的全民医疗保险制度，在医保基金承受能力允许的前提下，解决一些群众尤其是参保人反映最直接、最关心、最热点的实际问题，扩大保障范围，提高保障水平，减轻个人经济负担，加强医保基金管理。 1.3.2 深圳市定点医院医保管理机构设置 深圳市的医疗保险管理机构为各级劳动和社会保障部门，下设医疗保险处。保障部门下设医疗保险基金管理服务中心，负责管理医疗保险业务，主要职责是筹集和管理医疗保险基金，提供医疗保险服务，监督医疗保险机构认定的医疗单位的收费情况，建立医疗保险费用支出和医疗保险服务收入的良性循环。每个医疗保险定点医院在其职能科室中设立医疗保险办公室(医保办)，医保办的主要职能有贯彻执行医疗保险政策法规、监督和控制医保住院费用等(祥见图1)。其中医疗保险业务报表的制定报送和医保住院费用的监督控制是最重要两个的职能。 8 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 劳动和社会保障部门 医疗保险处 医疗保险基金管理中心 定点医疗机构医疗保险办公室 医转医贯业医本保诊保彻务保院费、咨执报政职用医询行表策工监保、医制法缴督用来保作规费和药访政报宣、控等与制审投策送传办 批诉证 图1 定点医疗机构医保管理机构设置图 1.4 医保费用控制的难点 医疗市场不同于其他商品市场，医疗消费也不同于其他商品的消费，除了具有其他消费的无限性、层次性等共同特征外，还具有消费的被动性、消费弹性小、供方处于主导地位等特征。现行“医药合业”的制度，医院既拥有处方权，又拥有药品经营权;加之医疗关系中的信息不对称，就使得患者丧失了一般商品消费者享有的自由选择权。三者构成医院药品经济的现实基础，使临床医务人员对患者的诱导需 [22]求成为可能。另外，随着科技的发展，大量的新设备、新仪器不断应用于临床实践，彩色B超、螺旋CT、核磁共振MRI等得到广泛使用，各种仪器检查及治疗项目 [23]和药品一样，逐渐成为了医院收入的主要组成部分。无论是药费、大型设备检查费及材料费都是目前医保费用不断上涨的主要影响因素，而这些费用的控制与医院的管理有着直接的联系。 所以，控制医疗保险费用的主要难点在于加强对医疗消费供给方—医院的控制。医院就像医保控制费用的“阀门”，它的开大、放小直接关系到医保基金的收支平[24]衡。而医院的医疗保险办公室正是这个关键的“阀门”所在处。各定点医疗医疗机构的医疗保险办公室承担了监督和控制各临床科室医保费用的职能，其作用发挥的好坏直接关系到医保费用的控制效果。 9 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 1.5 定点医疗机构的医保费用控制 各地现行的医保费用结算制度中，普遍采用了基本医疗保险住院费用定额结算办法，医院与医保机构通过协议形式约定每人次住院费用标准，并依据这一标准按实 [25]际发生的出院人次数采用分段结算方式进行医疗费用结算。例如《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》深社保发〔2003〕80号文件中就规定了按服务单元偿付的住院医疗费用，采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。每月应付住院总费用低于协议标准费用总额的，按实际发生的住院费用偿付;住院总费用高于协议标准费用总额的，按协议标准费用总额偿付。 在医院与医保经办机构之间对不同的病种采用相同的人次住院费标准，超过标准费用部分由医院承担。同时还引入了奖惩机制，在年底结算时视费用控制的效果给予适当的奖励。这种费用结算办法操作简单，很好地调动了医院参与费用控制积极 [26]性，控制了医保费用的过快增长。但在医院与科室之间针对不同病种采用同样的人次费用标准，则容易导致各科室的逆向选择行为。要解决这一问题，就必须使各科室的人次结算费用与公允的实际发生费用趋向一致。为此，不少医院根据内部科 [27- 30]室设置，采用分科定额管理办法以实现对医保费用的合理利用。 本研究以深圳市某三级甲等医院为研究对象，对其2004年开始执行的医保费用分科定额管理办法进行深入分析和研究。探讨分科定额管理办法的有效性和可行性，找到定点医疗机构控制医保费用上涨的切入点，提出行之有效的控制手段和策略。为定点医疗机构建立起一个医院内部的医保费用管理体系，提供一点线索。 10 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 二、对象与方法 2.1研究对象 本次课题研究对象为某三级甲等医院2004年1月1日-2007年6月30日有出院经历的住院医保患者。 对所用住院医保病人的数据进行筛选，删除符合有以下条件之一的数据?各参与分析的主要变量缺失;?住院费用起付线以下的住院患者;?住院天数小于1天;?各项住院费用之和不等于总费用;?各项支付费用之和不等于总费用。 对研究科室进行筛选。为便于比较分析，在所研究的4年期间科室设置有变动的、新增的或撤销的科室均不纳入研究范围。第一部分中纳入科室数20个，第二部分研究纳入科室23个，所纳入部分基本覆盖所有重点科室，具有代表性。 2.2研究方法 2.2.1 资料收集 收集2004-2007四年期间深圳市某三级甲等医院20个临床科室住院医保病人月报表数据，内容包括各科室每月出院人数、每月平均人次费用等。 收集2006年7月1日-2007年6月30日，23个临床科室，共9423位出院医保病人费用数据。收集资料的内容包括:住院各项医疗费用(床位费、诊察费、护理费、输氧费、输血费、西药费、中成药费、中草药费、化验费、检查费、治疗费、特治费、手术费、麻醉费、材料费、内置材料费、其他费及总费用)。本研究根据研究目 [31, 32]的将住院费用分为以下几大类:药费(含西药费、中成药费、中草药费)、一般医疗服务费(含床位费、诊察费、护理费)、治疗费(含处置治疗费、输氧费、输血费、治疗费、特治费、手术费、麻醉费)、检查费(仪器检查费、病理检查费、其它检查费)和材料费(手术材料费、进口特材费、麻醉材料费、卫生材料费、医用特材费)。 2.2.2 分析方法概述 2.2.2.1灰色预测 是指采用灰色系统理论模型(gray model，GM)所进行的预测。灰色系统理论由我国学者邓聚合龙教授于1982年首先提出，它把一般系统论、信息论、控制论的观点和方法延伸到社会、经济、生态等抽象系统，并结合数学方法，发展 [33]成为一套解决既含有己知信息，又含有不确定信息的灰色系统的理论和方法。 11 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 灰色预测法的基本思想是通过鉴别系统因素之间发展趋势的相异程度，即进行关联分析，并对原始数据进行生成处理来寻找系统变动的规律，生成有较强规律性的数据系列，然后建立相应的灰色预测模型，对具有灰色系统特征的社会、经济等 [34,35]现象进行预测。 GM(1，1)模型的建立 ，，0，，，，00，，0，，0X有n个观察值，，通过累加生 1)设时间序列，，，，，，X,,,X1,X2,...,Xn ，，，，11，，1，，1成新序列 ， 则GM(1，1)模型相应的微分方，，，，，，X,,,X1,X2,...,Xn 程为: ，，1dX，，1，aX,, (2-1) dt 其中:α称为发展灰数;μ称为内生控制灰数。 ,,aˆˆ,, 2)设为待估参数向量，，可利用最小二乘法求解。解得: ,,,,,,,, ,1TTˆ，，,,BBBY (2-1) n 求解微分方程，即可得预测模型: ,,，，，，1，，0,akˆX，，kX，，e，1,1,，k,0,1,2...,n ， (2-3) ,,aa，， 3)模型检验 灰色预测检验一般有残差检验、关联度检验和后验差检验。 2.2.2.2聚类分析 聚类分析又称群分析，它是研究(样品或指标)分类问题的一种多元统计方法。聚类分析内容非常丰富，有系统聚类法、有序样品聚类法、动态聚类法、模糊聚类 [36, 37]法、图论聚类法、聚类预报法等。本研究运用的是系统聚类法。 1) 对样品分类(称为Q-型聚类分析)的距离和相似系数定义 如果把n个样品(X中的n个行)看成p维空间中n个点，则两个样品间相似程度可用p维空间中两点的距离来度量。令d表示样品X与X的距离: ijij 当q=2时 12 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 12p,,2,, 即欧氏距离 (2-4) d(2),(x,x)ijiaja,,,a,1,, 相关系数指变量间的相关系数，作为刻划样品间的相似关系也可类似给出定义，即第i个样品与第j个样品之间的相关系数定义为: p (x,x)(x,x)ijiaja,a,1r, -1,r,1 (2-5) ijijpp22(x,x),(x,x)ijiaja,,a,,11a 其中 pp11x,xx,x ijiaja,,pp,1,1aa [38-42]2) 对指标分类(称为R-型聚类分析)的距离和相似系数定义 ,,X,(x,？,x)令d表示变量与变量之中距离。明氏距离: X,(x,？,x)iji1inij1jnj 1qn,,q,, (2-6) d(q),x,x,ijaiaj,,,,,a1 n (x,x)(x,x)ijaiaj,a,i相关系数 (2-7) r, -1,r,1ijijnn22(x,x),(x,x)ijaiaj,,a,,11a 2.2.3 统计方法和软件 采用EpiDatal3.02建立数据库，录入科室信息及其住院医保病人相关费用数据。对住院医保病人相关费用进行描述性分析、统计学检验和预测分析，统计学方法有方差分析、聚类分析、灰色预测分析等。所用统计软件为SPSS13.0、SAS 8.02和DPS统计软件包。 .3重要概念 2 住院费用:指某出院患者一次住院期间(无论发生几次住院费用结算)生的各项费用之和。 诊察费:指住院医生每日查房的费用。此种费用由统筹基金全额支付。 检查费:指医生出于诊断需要，对患者进行各种物理检查所发生的费用，如心电图 13 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 费、X光费、B超费等。 医院级别:指按医院的诊疗设备、床位数、人员素质等综合指标将医院由高至低划分为三级医院、二级医院、一级医院共3个级别。 统筹基金:指所有用人单位为参保人缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由医保中心集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保人员的住院费和门诊特殊慢性病等费用。 个人账户:指医保经办机构或参保单位为参保人员建立和管理的一种特殊账户。个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费;个人账户历年积累资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、特殊病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。 起付线:指参保职工住院时需由个人首先承担的住院费用，对符合规定的住院总费用超过起付线标准的部分才能由基本医疗保险统筹基金按比例支付。起付线原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。 封顶线:指由统筹基金所支付的基本医疗费用最高限额。封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 统筹支付费用:指参保职工的住院费用中按政策由医疗保险统筹基金支付的部分。 个人支付费用:指参保职工的住院费用中按政策由个人承担的部分。大病医疗互助:指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上，为解决参保患者超过基本医疗保险基金封顶线以上的医疗费问题而设立的一种社会互助制度，以保障职工的大病医疗需求。 14 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 三、结果与分析 3.1 住院医保病人费用分科定额管理效果评价(第一部分) 3.1.1实施的理论依据 分科定额结算管理是给定科室每个医保病人的医疗费用发生额度，科室根据患者的病情进行内部调剂来实现的。给定的定额标准值也就是科室平均每接收一个医保病人医疗费用的预算额度，它的实质是将预算管理引入到科室对医保病人医疗费用的管理中来，科室必须在这个平均预算额度范围内进行合理的分配与调剂使用。 3.1.1.1 分科定额管理的原理 因医院总体的医保病人人均费用来源于其基本服务单元—科室—所发生的费用，借用总体来源于局部的思维，我们可以采用微积分原理来阐述分科定额的理论依据。假定某大型综合医院在人次平均定额结算标准的制度背景下医保病人住院医疗服务(不包括自费部分费用)每人次标准为,，结算期内经医保机构检查确认合理的住院人0 次数为n，则该医院能获得的总的医保收入为: ,×n。因,这一数字来源于医院总的00 医保住院病人的平均医疗费，即应当包括了其接受医院各科室医疗服务的平均费用，若设医院科室数有k个，每个住院病人在每个科室的平均医疗费用为,为医院某科i室，i=1,2,3,….k,每个科室接纳的住院病人为n，则根据医疗总费用发生额来源于各i 科室发生的医疗费用之和原则，有如下公式: k a，n,a，n，a，n，.....，a，n,(a，n) (3-1) ,01122kkii,1i k n,n，n，.....，n,(n)其中， (3-2) ,12ki,1i 从实际费用发生来看，有的科室每住院病人平均医疗费低于定额值，有的高于定额值，因此可用如下图形来表示: 15 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 平均医疗费 a B 0 a3 a k a2 a 1 O n n n N 123 图2 平均医疗费用分布图 从上图来看，矩形aBNO的面积表示按照实际合理的住院人次数医疗机构从医保0 机构可获得的医疗费，它实际上又是由各科室的分科定额分解值乘以其合理的住院人次数加总构成的，即上图中超出定额线aB部分的面积(以竖线条表示)应等于低于0 该定额线部分的以斜线表示的面积。若用平滑直线将上述各科室发生的费用连线，直线上的每个点则可以表示成每个医保病人发生的医疗费，那么用实际值而非平均值的图形可以如下表示: C E F a 0 B 结算期内实际住N 院病人人数 O D 图3 平均医疗费用分布图 16 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 从上图我们发现，医院每个住院病人因不同病种实际发生的医疗费用是分布在平均定额标准值上下的，且根据该平均定额值的确定方法，这一分布应是实际住院人数的对称分布，即大略来看，有一半左右的住院病人医疗费用是在定额值之下，另一半的人是在定额值之上。从医院的利益角度来看，目标是梯形BCDO的面积与矩形aFDO的面积相等。因各科室有自己的医保收入最大化目标，若未采用分科定额0 结算管理办法，可能出现超出定额值很多的局面，医院不但不能全额或大部分获得医保机构的偿付额，甚至由医院预先垫付的医疗成本都无法收回。 .1.1.2 实施的意义 3 分科定额结算管理办法对于合理医疗行为的引导、医院医保基金利用效率的最大化具有重要的实际意义，它通过复制平均定额结算支付方式的操作程序和结算规则，将医院承担的医保基金的数量风险和价格风险下移给实际执行医疗行为的科室和医生，将医院的宏观控费目标—追求合理医疗行为下医保基金利用效率的最大化目标—与微观行为主体基于经济人利益最大化目标下的医生追求自身收入最大化的目标得到统一，能够在医院和科室目标实现统一的前提下化解医院与科室的矛盾:即在具有较低成本、较高实现程度的实现医疗机构定额指标的医保基金利用效率的最大化目标的同时，也能够从预算管理方面、科室收入激励方面的等实现科室、医生自身合理医疗行为的长期收入最大化。前者直接的体现为医疗费用的有效控制，尤其是非合理医疗费用的控制，后者则是医疗机构科室、医生收入的有效增长与医院整体的长期发展。分科定额结算管理办法实施的目标包括宏观控费目标和微观上合理医疗服务目标。宏观上来说，单一的定额支付标准值不利于医院整体对基本医疗保险 [43]服务费用的控制，同时也不利于医院自身收入最大化经营目标的实现。分科定额结算管理将医保机构对各级医院定额值的确定方法在医院内部进行复制，操作相对简单，简化了管理手段有助于降低管理成本，同时也能够在满足医疗机构一定程度的利润基础上实现较好的控费效果。微观上来说，分科定额结算管理加强了科室的控费意识。作为医院最基础的组成单元，科室的医疗行为直接构成了医院总体医疗费用的组成部分。分科定额结算管理办法正是基于此，努力探索科室合理控费的激励与约束制度，使医疗费用控制在较合理的水平上。 17 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.1.2 分科定额管理办法 为应对医院医保费用上涨过快带来的压力，使医院人均医保费用控制在医保管理中心制定的定额结算标准以内。医疗保险办公室组织了各科室的相关人员和专家，起草制定了符合医院实际情况的分科定额管理办法，经反复讨论和修改后于2004年在该医院试行。各科的定额标准的确定和奖惩办法如下。 3.1.2.1 分科定额标准的确定方法: 第一年(2004年)各科定额基础值确定。设A为某科室医保人均费用占全院医保i 人均费用平均水平的比例，z为当年医保中心给该院的控制指标(即总的定额标准)，则某科室当年人均费用控制标准按下列公式计算: A=往年科室医保人均费用?往年全院医保人均费用 (3-3) i 当年该科室人均费用控制标准=Z×A(3-4) i 这里的往年主要是指该医院各科室2002-2003年两年住院医保病人的医疗费用数据。 调整系数的确定:根据合理控制医疗费用的基本原则设置调剂系数，并结合各科具体情况做出相应调整，设置的目的在于控制高费用，将整个医院医保病人的住院费用向定额标准靠拢，实现定额标准以内人均住院费用的利用最大化。 3.1.2.2 定额管理奖惩办法 分科定额管理方法中超标科室需按比例承担一部分超标费用并和绩效津贴挂钩(具体如下:人均费用控制在定额标准以内的科室不奖不罚;医保超支比高于控制标准1000元内的(科室承担超出部分的15,;超过定额标准2000以内的科室分担25,:超过定额标准3000元以内的科室分担35,;超过定额3000以上的科室分担40,，并从科室奖金中扣除。扣款实行季度和年度平衡管理，即每月对超支科室进行扣款，再按季度和年度分别平衡累计，如累计后科室超支控制在标准以下，则将扣款按季度或年度返还科室:而对于科室超支比控制在定额标准以下的科室给予季度或年度奖励。 3.1.3 分科定额管理结果分析 表1列出了2004-2007四年期间每年的出院人数、全院医保费用总额和平均人次费用。2004-2005年度，费用上涨幅度较大，2005年平均人次费用比2004年上升了8.64%。 18 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 2006年后，平均人次费用下降明显，2006年平均人次费用比2005年下降9.32%，2007年与2006年的平均人次费用基本持平。 表1 2004-2007年度全院平均人次费用表 2004 2005 2006 2007 出院人数 8653 9627 10066 10536 年医保费用总额 58667630 70907955 67232805 70653174 年平均人次费用 6780.034 7365.53 6679.198 6705.882 表2中列出了2004-2007年20个科室的住院医保病人平均人次费用。从表中可以看出，各科室的平均人次费用在管理的前期效果并未显现，2004年与2005年相比各科的平均人次费用相差不大。2006年后，分科定额管理的效果逐渐显现。2006年与2007年相对于前两年的平均人次费用普遍下降。至2007年，只有4个科室(肾内科、骨关节、骨脊柱、眼科)的平均人次费用大于2005年，其余16个科室的平均人次费用均小于2005年，占80%。 表2 2004-2007年各科平均人次费用 平均人次费用(元) 科室 2004 2005 2006 2007 消化内科 6038.07 6021.17 5905.55 5858.65 心内内科 8525.01 9718.69 9167.33 8693.34 呼吸内科 4720.81 5336.12 4997.19 4665.78 血液内科 10841.44 9429.37 8533.08 9339.00 内分泌科 5147.07 5794.49 5202.57 5330.05 肾 内 科 6054.99 6363.87 5899.03 6499.58 神经内科 6782.50 7615.24 6382.54 6808.28 肿瘤内科 9777.79 9964.51 9171.49 8502.21 骨关节科 6550.62 7082.24 6862.69 8120.81 脊柱外科 6656.48 7816.17 7842.02 8180.05 胸 外 科 14130.99 14682.49 12732.25 13411.47 心外科 7297.57 14412.55 12394.10 12720.51 手外科 4571.60 5688.72 4716.14 4887.68 泌尿外科 6835.54 6617.42 4886.84 5347.74 脑外科 16476.05 16477.31 13039.18 13544.82 妇科 5669.97 5297.64 4932.04 4790.01 眼科 3405.81 3371.96 3649.63 3494.41 耳鼻喉科 4388.20 4708.29 3913.27 3816.37 口腔科 4809.34 5197.34 4054.68 4644.11 腔镜外科 8614.85 10107.41 8448.50 8042.81 从图4和图5可以看出，各个科室的平均人次费用在2004-2005年期间都有较大幅 19 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 度的上涨。20个科室中，平均人次费用上涨的科室有16个，达到了80%。上涨幅度超过10%的科室接近一半，有8个;其中心外科上涨的幅度甚至达到了97%。导致平均人次费用上涨的原因是多方面的，主要原因有:一、该院建院时间短，2000年才成立住院部，2001正式挂牌运营。在发展的头几年，各科室业务水平提高很快，各种费用较高的新技术和服务项目不断增加。尤其是一些重点科室，如心外科等，每年的费用上涨都很快。二、深圳市社会发展迅速，医疗服务项目成本不断增加，服务项目价格也相应做出了调整。三、医务人员费用控制意识不强，虽然各科室规定了人均费用的定额标准，但所设定的定额标准不合理，效果比较有限。 平均人次费用 12000 消化内科 10000心内内科 呼吸内科元8000血液内科 内分泌科6000肾内科 神经内科4000肿瘤内科 骨关节科2000 脊柱外科 0 2004200520062007 图 4 各科室近四年平均人次费用 20 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 平均人次费用 18000 胸外科16000心外科14000手外科12000泌尿外科 10000脑外科元妇科8000 眼科6000 耳鼻喉科4000口腔科2000腔镜外科0 2004200520062007 图 5 各科室近四年平均人次费用 2005年后，医院各科室所开展项目逐步固定，平均人次费用上涨的压力减小。医院吸取往年经验，对各科室的平均人次费用定额标准进行修订，增加定额标准的可信度。一方面把以往定额标准过低的部分科室调高，减轻科室负担;另一方面把定额标准规定过高的部分科室调低，提高医保中心给医院定额结算费用的利用率。同时，加强了奖惩办法的执行力度，严格按照定额标准对科室进行奖励或扣款。对科室的医务人员加强宣传，医疗保险办公室组织了多次讲课，医务人员的控费意识逐步加强。至2007年底，医院各科室的平均人次费用控制良好，分科定额管理办法取得初步成效。 分别对每个科室4个年份的平均人次费用进行完全随机设计的方差分析(每年12个月份的月均人次费用为一组，共4组，48个数据)。如表3所示，方差分析结果有显著性(P<0.05)的科室有心内科、神经内科、手外、妇科、耳鼻喉5个科室。对这5个科室做两两比较的SNK检验:妇科在方差分析时P=0.048，接近0.05，SNK检验四组均无差别;妇科和耳鼻喉科2006、2007年两年与2004、2005比较有显著性差异，2006和2007年的平均人次费用较低;心内科和神内科结果显示2006年平均人次费用最低，相对于2005年有统计学意义。 从上述分析可以得出，自2006年后各科室的平均人次费用均有下降的趋势，但总体下降的幅度不大，方差分析结果无显著性差异。说明在实行分科定额管理办法后， 21 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 各科室的平均人次费用在近两年内得到了有效的控制，费用由迅速上涨转为平稳或下降。 表3 各科室平均人次费用四年比较方差分析 F值 科室 P 消化内科 0.274 0.884 心内科 5.411 0.003* 呼吸内科 2.282 0.095 血液内科 1.586 0.209 内分泌科 2.068 0.121 肾 内 科 0.147 0.931 神经内科 3.864 0.017* 肿瘤内科 0.961 0.421 骨关节科 1.349 0.273 脊柱外科 0.972 0.416 胸 外 科 0.756 0.526 心外科 2.278 0.095 手外科 2.891 0.048* 泌尿外科 9.996 0.000* 脑外科 0.296 0.828 妇科 4.384 0.010* 眼科 0.470 0.705 耳鼻喉科 7.513 0.000* 口腔科 1.339 0.276 腔镜外科 1.693 0.085 注:“*” 代表差异有显著性 由于分科定额管理办法实行时间不长，虽然取得了阶段性成效，但平均人次费用下降幅度不大，且在各科室中有波动的现象，趋势不明显。这里采用灰色预测GM(1.1)模型，预测了各科室2008和2009年的人均人次费用。从表4可以看到，经灰色预测模型分析，对2008和2009年的分科定额管理效果做了预测，各科室的平均人次费用除骨关节和骨脊柱两个科室外，均有明显下降的趋势。说明了分科定额管理办法是控制费用上涨，有效降低科室平均人次费用的有力策略，从长远来看也是行之有效的。 22 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 表4 基于GM(1.1)模型的平均人次费用预测表 科室 2004 2005 2006 2007 2008 2009 消化内科 6038.072 6021.171 5905.550 5858.650 5767.386 5688.723 心内内科 8525.017 9718.695 9167.338 8693.346 8211.331 7765.447 呼吸内科 4720.811 5336.125 4997.195 4665.783 4364.416 4081.459 血液内科 10841.44 9429.374 8533.081 9339.007 9007.610 8961.578 内分泌科 5147.072 5794.491 5202.571 5330.055 4983.696 4770.991 肾内科 6054.993 6363.871 5899.032 6499.582 6395.030 6466.825 神经内科 6782.504 7615.248 6382.548 6808.281 6134.607 5774.180 肿瘤内科 9777.792 9964.514 9171.497 8502.217 7838.230 7239.225 骨关节科 6550.626 7082.249 6862.692 8120.813 8490.968 9133.934 脊柱外科 6656.480 7816.174 7842.027 8180.054 8319.042 8512.993 胸外科 14130.990 14682.49 12732.25 13411.47 12344.98 11763.70 心外科 7297.570 14412.55 12394.10 12720.51 11521.82 10784.47 手外科 4571.602 5688.727 4716.148 4887.687 4318.051 3979.883 泌尿外科 6835.543 6617.422 4886.845 5347.741 4385.505 3887.260 脑外科 16476.05 16477.31 13039.18 13544.82 11534.27 10364.91 妇科 5669.972 5297.640 4932.043 4790.014 4515.608 4290.810 眼科 3405.818 3371.961 3649.633 3494.410 3626.945 3689.542 耳鼻喉科 4388.206 4708.291 3913.274 3816.374 3306.715 2960.675 口腔科 4809.345 5197.340 4054.688 4644.119 4071.440 3820.560 腔镜外科 8614.856 10107.41 8448.508 8042.818 6946.298 6166.458 如图6和图7所示，用各科室2008和2009的预测值将趋势图延长后，除骨关节和骨脊柱两个科室有上升，其余科室的平均人次费用均有明显的下降趋势。 平均人次费用 12000 消化内科10000心内内科 呼吸内科8000血液内科 内分泌科6000元肾内科 神经内科4000肿瘤内科 骨关节科2000脊柱外科 0 200420052006200720082009 图6 2004-2009年各科室平均人次费用趋势图 23 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 平均人次费用 18000 16000胸外科 14000心外科 手外科12000 泌尿外科 10000脑外科元妇科8000 眼科6000耳鼻喉科 口腔科4000 腔镜外科2000 0 200420052006200720082009 图7 2004-2009年各科室平均人次费用趋势图 3.2医院管理方法研究(第二部分) 上一部分对分科定额管理办法的效果进行了评价。但分科定额管理办法实际上是将医保机构对各级医院定额值的确定方法在医院内部进行复制，仅靠科室的医务人员自身控费意识的提高来降低费用。这种做法一方面可以提高医务人员的控费意识，为使平均人次费用控制在定额标准之内，医务人员在提供医疗服务时会自觉地控制某些服务项目的种类或数量。但从科室利益上来说，为寻求利益的最大化，科室医务人员总是倾向于自己科室的平均人次费用尽量接近于定额标准。科室的任务只是在月底结算时使本科室的平均人次费用达标，这就可能出现某科室月初控制效果比较好，所控制费用低于定额标准，到月底为“达到”定额标准而增加业务量。在定额标准的压力下，医务人员在提供医疗服务时还可能出现不利于患者的选择。比如医务人员在选择治疗时，可能选取利润相对高的医疗服务项目;或是过于注重费用的控制而忽略了患者的治疗效果;或是推诿病情较重，易出现高额医保费用的个别患者等等。 因此，在加强分科定额管理的同时，还需要医院有关部门对住院医保病人的微观费用进行分析和管理。微观费用指的是住院医保病人各项医疗服务项目的费用，从 24 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 中找出导致人均医保费用上涨的主要部分作为切入点，对其加以控制，保证费用控制的效率和质量。 3.2.1基本情况分析 本部分收集了深圳市某三级甲等医院2006年7月1日-2007年6月30日，23个临床科室，共9423位医保病人住院费用数据。每位住院医保病人的费用明细中包括了X线检查费、B超、病理检查费、处置治疗费、床位费、肺功能等48种医疗服务收费项目。 从表5可以看到，由于住院天数、病种及病情轻重的影响，各科室的平均人次住院费用的标准差都比较大，平均人次费用最大的科室是脑外科，而平均人次费用最小的是眼科。图8较为直观的显示了平均人次费用较大的几个科室，依次为脑外科、心外科、心内科、胸外科和血液内科。这5个科室的平均人次费用初步判断是高于其它科室，与其它科室是否存在统计学差异需要进一步分析。若对所有的科室进行方差分析，则可能因分组过多而导致结果难以解释，还可能丢失出院病人数这个业务量信息。所以下面将通过聚类分析的方法对所有科室进行分类。 平均人次费用元 25000.00 心外科脑外科 心内科20000.00 胸外科 血液内科15000.00 10000.00 5000.00 0.00耳鼻喉骨脊柱泌尿外科神内科消化内科血液内科 科室 图8 某院23个科室年平均人次费用直方图 25 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 表5 深圳市某三级甲等医院2006-2007年度各科室住院医保费用基本情况 出院人数 最小值 最大值 均数 科室 标准差 (人) (元) (元) (元) 481 532.75 25262.05 3789.52 2097.82 耳鼻喉科 664 452.58 23905.18 4999.60 3193.35 妇科 232 230.82 12796.97 4491.50 2509.67 感染科 137 1490.84 54427.46 8387.81 9323.48 骨关节科 114 439.25 46916.14 8003.89 8768.33 骨脊柱科 717 463.67 151992.5 4662.50 7745.89 呼吸内科 507 528.1 36344.4 5614.15 3315.65 甲乳内科 93 1290.85 18358.82 4245.04 2751.07 口腔科 766 388.53 69184.85 5072.17 4609.70 泌尿外科 611 553.3 27803.35 4981.86 2517.01 内分泌科 139 1437.05 339440.7 21288.71 44942.47 脑外科 453 208.3 297364.4 9421.31 16217.64 腔镜肝胆 526 297.97 46452.53 6445.85 3844.27 神内科 427 1036.65 103169.5 5345.85 6912.26 肾内科 162 1166.76 26431.13 4728.55 3082.97 手外科 755 226.3 138150 6126.33 9133.65 胃肠外科 702 758.63 157401.9 5809.57 7036.38 消化内科 419 732.63 193148.3 18872.48 32014.75 心内科 111 1325.2 103038.7 21151.2 25555.47 心外科 151 1379.7 70745.94 14671.11 12812.46 胸外科 343 275.48 247349.2 14072.11 30164.02 血液内科 109 339.77 13550.33 3540.75 2304.14 眼科 804 468.35 93564.08 9065.91 7882.74 肿瘤内科 26 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.2.2 科室聚类分析(样本聚类) 出院人数为科室的业务量指标、平均人次费用为科室的费用水平指标。以这两个主要变量的取值作为分类指标，对23个临床科室进行聚类分析。表6为科室聚类分析的详细过程表。 表6科室聚类分析详细过程表 NCL Clusters Joined Freq Num RMS Dist 22 妇科 内分泌 2 0.0071 21 脑外科 心外科 2 0.0178 20 CL22 泌尿外科 3 0.0196 19 感染科 手外科 2 0.0313 18 甲乳内科 消化内科 2 0.035 17 CL20 呼吸内科 4 0.0463 16 骨关节 骨脊柱 2 0.0487 15 神内科 胃肠外科 2 0.0498 14 CL19 口腔科 3 0.0506 13 CL18 肾内科 3 0.0544 12 耳鼻喉 眼科 2 0.0567 11 腔镜肝胆 肿瘤内科 2 0.0633 10 胸外科 血液内科 2 0.0797 9 CL17 CL13 7 0.0927 8 CL12 CL14 5 0.1125 7 CL9 CL15 9 0.1468 6 CL16 CL11 4 0.1526 5 CL8 CL7 14 0.1954 4 CL21 心内科 3 0.3 3 CL5 CL6 18 0.4912 2 CL4 CL10 5 0.7827 1 CL3 CL2 23 1.61 从表6中可以看到，当聚类分析从2类变为1类的时候，标准化均方根距离(Num RMS Dist)由0.78变为1.61，增加的幅度最大，由此得出聚类的合适数目为两类。 图9为聚类分析的树状图，根据分析上表的分析结果分为两类:脑外科、心外科、心内科、胸外科和血液内科四个科室分为第一类，而剩下的其它科室分为第二类。第一类科室的平均人次费用明显高于第二类。 根据图9还可以对科室进一步分为四类(见表7)。第一类是平均人次费用最高的5个科室，第二类骨关节科、骨脊柱科、腔镜肝胆外科、肿瘤内科4个科室的平均人 27 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 次费用次之，以此类推可以分为四类。对科室的平均人次费用进行细分后，提示在医院的分科定额管理中，需要对不同类别的科室进行分类管理。 表7 科室聚类分析表 第一类 第二类 第三类 第四类 脑外科 骨关节科 妇科 肾内科 耳鼻喉科 心外科 骨脊柱科 内分泌科 神内科 眼科 心内科 腔镜肝胆 泌尿科 胃肠外科 感染科 胸外科 肿瘤内科 呼吸内科 消化内科 手外科 血液内科 甲乳内科 口腔科 Name of Observation or Cluster 耳鼻喉 眼科 感染科 手外科 口腔科 妇科 内分泌 泌尿外科 呼吸内科 甲乳内科 消化内科 肾内科 神内科 胃肠外科 骨关节 骨脊柱 腔镜肝胆 肿瘤内科 脑外科 心外科 心内科 胸外科 血液内科 242220181614121086420 Number of Clusters 图9 科室聚类分析树状图 28 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.2.3 费用聚类分析(指标聚类) 计算一年中23个科室所有出院医保病人(9423人)各项医疗收费项目的平均费用。表8列出了所有出院医保病人48个收费项目(去除自费项目)的人均费用，可以看到人均费用最高的是西药费2557.27元，其次是化验费899.35元、床位费561.07元、进口特材472.26元、处置治疗费351.14元。 表8 各项收费项目的人均费用 收费项目 人均费用(元) 收费项目 人均费用(元) 收费项目 人均费用(元) B超 147.25 核医学化验 31.95 手术 83.64 CT 125.02 护理 95.04 手术治疗 3.03 DSA 29.21 化验 899.35 输血 151.60 DSA材料 1.45 监护 118.79 输氧 63.55 ECT 23.40 进口特材 472.26 碎石 3.62 TCD 9.43 科内化验 17.60 它科治疗 0.25 X线检查 120.27 科内检查 29.94 特护费 6.17 病理检查 87.54 科内手术 16.52 卫生材料 206.01 彩超 0.42 理疗 9.99 西药 2557.27 处置治疗 351.14 麻醉材料 69.28 心电图 49.86 床位 561.07 麻醉 22.11 心脏照影 25.16 动态心电图 8.94 内窥镜 21.02 医用特材 184.12 动态血压 2.02 其它 36.98 仪损 122.69 肺功能 10.27 其它检查 23.59 诊察 53.39 核磁共振 152.05 肾透析 34.32 中草药 3.31 核素治疗 0.32 手术材料 256.35 中成药 33.14 将48个收费项目按表9所示分成7类。其中仪器检查费包括了B超、CT、X线检、心电图、彩超等13个大型仪器检查的项目。其它检查费包括了病理检查、科内检查、其它检查等，与仪器检查费区分开了独立作为一类。材料费也从治疗费中独立出来，包括了卫生材料费、进口特材费、医用特材费、手术材料费、麻醉材料费等。这样分类的目的是将所有的收费项目进行条理化，计算各自所占比重的大小。从表9可以看出，药费所占比例最大，占35.38%;材料费占16.22%;仪器检查+化验费占22.53%;反应劳务价值的治疗费占13.67%。 29 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 表9各服务项目分类构成表 服务项目分类 人均费用(元) 所占比例(%) 仪器检查费 703.321 9.59 其它检查费 141.0647 1.92 化验费 948.8996 12.94 治疗费 1002.59 13.67 材料费 1189.484 16.22 药费 2593.725 35.38 一般医疗服务类 752.6502 10.27 从图10可以看出，在平均人次费用的各种收费项目中，排名前6位的分别是西药房、化验费、床位费、进口特材、处置治疗费和手术材料费，前6项费用就占了总额的69.5%，其中仅西药费和化验费两项就占所有费用总和的47.1%。 B超CT平均人次费用DSADSA材料 ECTTCD处置治疗X线检查病理检查 彩超处置治疗5%床位动态心电图床位动态血压肺功能 核磁共振核素治疗8%核医学化验护理 化验监护 进口特材科内化验西药科内检查科内手术 理疗麻醉材料35%麻醉内窥镜 其它其它检查化验肾透析手术材料 手术手术治疗12% 输血输氧 碎石它科治疗 特护费卫生材料 西药心电图进口特材心脏彩超医用特材手术材料6%仪损诊察 中草药中成药3% 图10 各项收费项目构成分析图 对48个收费项目进行变量聚类分析，所得结果与图10类似，可以将所用的收费项目分为4类，见表10。 第一类是平均费用最高的西药费;第二类进口特材费在各科室间分配不均，有的科室没有进口特材费，而有进口特材费的科室其数额又很大，因而独立分出一类;第三类为化验费;第四类，剩下的所有收费项目统一为一 30 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 类。 变量的聚类分析结果与上面的描述分析结果基本一致，西药费、化验费、进口特材费三种费用在48个收费项目中所占比重较大。床位费虽然比进口特材费所占比重大，可能原因是床位费的特征性不强(床位费分布平均而进口特材费分布不均)，未被单独分为一类。 表10 变量聚类分析 第一类 第二类 第三类 第四类 西药费 进口特材费 化验费 剩余项目 31 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 四、讨论与建议 4.1 该院自2004年其实行分科定额管理，结果显示在分科定额管理办法实施初期费用控制的效果不明显，2004年与2005年相比各科的平均人次费用相差不大，少数科室甚至出现了较大幅度的上升。但2006年后，分科定额管理的效果逐渐显现。大多数科室2006年与2007年相对于前两年的平均人次费用。至2007年，只有4个科室(肾内科、骨关节、骨脊柱、眼科)的平均人次费用大于2005年，其余16个科室的平均人次费用均小于2005年，占80%。 分科定额管理办法实行后，医保费用得到了初步控制，虽然其下降幅度在不同年度之间无统计学差异。但是在医疗费用普遍上涨的今天，该办法实施对于遏制医保费用的过快上涨，使全院人均医保费用维持在医保机构与医院的定额结算标准以内，具有很重要的意义。本研究运用灰色预测模型预测了2008-2009年的各个科室的平均人次费用，结果表明，90%的科室平均人次费用在今后2年仍会有下降的趋势。从分科定额管理的近期和远期效果来看，都提示我们分科定额管理办法是目前各定点医疗机构对内部各科室进行管理，控制医保费用上涨的有效工具。 4.2 对各个科室的平均人次费用分析表明，平均人次费用较大的几个科室依次为脑外科、心外科、心内科、胸外科和血液内科。通过聚类分析对所有研究科室进行分类，这5个科室被归为一类，属平均人次费用最高的一层。根据聚类分析结果进一步分类，可以将全院所有科室分为4类。这提示我们，在医疗保险费用管理过程中，可以按照这4类科室来进行分层管理。平均人次费用较高的一层应制定较为严格的定额标准，运用定额办法和奖惩办法促使费用降低。同时加强控费意识宣传，鼓励相关科室积极降低平均人次费用。而对于平均人次费用较低的科室，适当放宽定额标准或是将医院定额结算的压力适当转移到这些科室，使医院在定额结算时的偿付资金得到最大利用。 对医保病人收费项目的微观分析结果表明，西药费仍占较大的比重，占35%。仅西药费和化验费两项就占所有费用总和的47.1%。将所有收费项目分为几大类，其中药费所占比例最大，占35.38%;材料费占16.22%;仪器检查+化验费占22.53%;治疗费占13.67%。目前医院收入的主要来源仍是药费、仪器检查和化验费，而反应 32 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 劳务价值的治疗费只13.67%。在目前医疗服务价格调整变动不大的情况下，“以药养医、以检查化验养医”的局面尚存，医院在控费管理上也应以此为切入点，重点控制各科室的“大处方”，制定相应的药费比例定额标准、仪器检查定额标准、化验等定额标准，将费用控制的范围拓宽、内容做细。另一个值得注意的地方是，近年来材料费的上涨速度很快，本研究发现在平均人次费用中材料费所占比例达到16.22%，已经接近于检查与化验费的比重，这提示我们材料费用的控制也是今后医保费用管理的重点内容之一。 4.3医院要充分重视医疗保险工作，并成立相应的管理部门，如医疗保险办公室。在实际工作中医疗保险办公室要充分发挥其职能管理作用，架起医院与医保患者、医院与医保管理部门沟通的桥梁。制度是管理的基础，如何才能做到既严格执行医保政策，履行医保服务协议，又能提高参保患者的满意度、医院的信誉度，关键在于有完善的，并严格执行。因此，医院要根据医疗保险各项政策要求，建立健全院内医保管理的各项规章制度，如医疗保险分科定额管理办法、大型仪器设备检查管理规定、贵重药品使用管理规定、医疗保险工作考核奖惩办法等。以医疗行为同时还应建立院长—主管医保工作的副院长—医院医疗保险职能管理部门—临床科室主任负责的医疗保险管理体系，实行层层管理，狠抓制度落实。只有这样才能更好地控制目前医疗保险费用上涨过快的局面，保障医疗保险基金运转的平衡，促进医院的良性循环发展，维护广大参保人的利益，解决当前患者“看病难、看病贵”问题。 33 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 参考文献 [1] 许红.对医疗保险制度改革的几点思考.中国卫生经济,2007,26(5):69-71. 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[43] 陆林春,龚义强. 常熟市职工医疗保险住院费用定额结算的实践与探讨. 卫生软 科学, 2003,(13). 37 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 综述 国内外医疗保险费用控制探析 莫少雄 综述 熊光练 审校 1.医保费用控制的目的和意义 医疗费用的急剧增长，已成为当今世界各国面临的共同问题。美国是目前世界上医疗卫生费用开支最大的国家，近40年来，美国医疗卫生费用持续增长，从1960年的269亿美元增至1980年的2473亿美元，到1998年增至11491亿美元，占国内 [1]生产总值的比例达到14%。据统计，1980年澳大利亚等24个发达国家医疗卫生支出占国内生产总值的百分比年平均值为7.14%(希腊、卢森堡、挪威除外)，到1994 [2]年年平均值增至8.23%(部分国家为1993年数据),平均增长幅度为15%。发达国家的医疗费用增长迅速，发展中国家情况亦是如此。中国作为世界上最大的发展中国家，2000年，我国卫生总费用为4764.0亿元，是1991年的5.4倍，年均递增18.3%;人均卫生总费用376.4元，为1991年的4.9倍，年均递增17.2%，大大超过了同期 [3]的经济增长幅度。 尽管医疗费用作为健康风险成本在现代社会中通过风险管理的财务安排已形成不同模式的医疗保险支付体系(以英国为代表的国家保险型、以德国为代表的社会保 [4]险型、以美国为代表的商业保险型、以新加坡为代表的混合保险型)，但医疗费用的过快增长，还是不可避免地带来了以下后果:首先，各国政府财政不堪重负，迫使其将越来越多的公共资金用于医疗保健支出，甚至造成巨额财政赤字;其次，企业负担越来越重，产品成本上升，竞争力下降;再次，医疗费用也是机会成本，医疗费用的上升代表社会和个人福利的净损失。二十世纪七十年代中期以后，相对西方国家经济增长速度的明显放缓，如何控制医疗(保险)费用的过快增长，成为世界社会各界日益关注的一大社会问题。各国政府纷纷根据本国的政治、经济和社会特点，研究和采取有效控制医疗费用增长的对策和措施，以减轻政府、社会和个人所背负的沉重经济负担。经过十几年的努力，各国在控制医疗保险费用方面积累了一些成功的经验，并取得了一定的效果，但欧美一些国家医疗保险费用的持续增 38 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 [5]长，表明在控制医疗费用方面还需要进行更深的研究和探讨。 改革开放后，我国的经济结构、人口结构和疾病谱结构发生了很大变化，在计划经济体制下建立起来的医疗体制，越来越难以满足市场经济发展和广大人民群众日益增长的医疗服务需求。1994年我国开始进行多种形式的医疗改革尝试，1998年以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志，我国的医疗体制改革全面展开。但由于制度设计上的缺陷，医疗费用负担的不公平、医疗费用的膨胀、医疗服务质量的低下等问题并未得到有效改善。根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标的评价，中国总体医疗制度表现名列第144位，在医疗费用负担的公平 [5]性方面名列倒数第四。近几年，当我国的经济增长速度还在8-10%的范围内努力时，卫生医疗费用却早已超出8-10%的增长指标，有的地区高达25%，超出了全球卫生费用的平均增长水平和发达国家卫生费用的增长水平，也超出了一个发展中国家所能负担的最大限度。 医疗费用的过快增长，在我国医疗消费自付比例较高的条件下，进一步恶化了基本医疗保险的保障能力和非保群体的支付能力，给广大人民群众的经济生活和健康状况带来了极大的损害。对此，需要我们从经济学的角度加以分析和认识，从管理学的角度提出改进的措施和方法。这对降低医疗卫生资源浪费，提高广大人民群众的福利水平，具有重要的理论和现实意义。 2.国外对费用增长及其控制的研究 2.1对医疗费用增长的认识 从二十世纪七十年代起，医疗费用的过快增长成为西方发达国家共同面对的一大社会问题，也吸引了一些相关组织和部门的研究注意。ISSA(国际社会保障协会)、OECD(经济合作与发展组织)、ILO(国际劳动组织)、WHO(世界卫生组织)等国际组织，都对医疗(保险)费用的增长原因进行了研究和分析。综合有关国际组织的调查报告和研究结果以及各国专家、学者的分析，除了由于各国社会经济发展差异，卫生服务及卫生资源状况差异而导致的一些个别原因之外，可将医疗(保险)费用增长的共同原因归纳如下:(1)人口增加及人口老龄化的影响，表现在病人数量和发病率的提高直接导致医疗费用支出的增加。(2)疾病结构的变化。(3)医学 39 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 科学发展及医疗新技术的应用。随着医疗新技术、新器械、新设备和新特药的广泛使用，造成了医疗费用的进一步增长。(4)医疗保险制度的缺陷，诸如医疗保险范围的盲目扩大、对公众健康维护的忽视、医疗保险费用支出的失控和管理成本的高昂等。(5)医疗服务组织的结构与机制，缺乏竞争的效率和有效的制约，造成医疗成本和医疗费用的膨胀。(6)非理性的医疗消费观念和消费方式对医疗资源的浪费。 2.2医疗费用及其控制的有关文献研究 健康需求与医疗需求理论影响消费者健康需求与医疗需求的主要因素:(1)医疗服务的价格;(2)时间成本(工资与就医时间);(3)医疗保险;(4)工资率;(5) [6]非薪资所得;(6)教育程度;(7)健康资本的折旧率(年龄)。其中Grossman(1972)的健康需求与医疗需求模型为主要代表。 早在二十世纪六十年代初期，S(J(Mushkin博士将“教育与健康”并列为人力资本框架下的孪生概念(劳动者的人力资本存量主要由健康、知识、技能和工作经 [7]验等要素构成。但直到Grossman(1972)的经典之作发表后，健康需求模型才正式诞生。Grossman首先强调健康资本(health capital)与其他人力资本的差异:一般人力资本会影响市场或非市场活动的生产力，健康资本则会影响可用于赚取所得或生产消费品的总时间。即其他人力资本投资的报酬是增加工资，健康资本投资的 [8]报酬是增加健康的时间。Grossman博士利用Becker博士所提出的人力资本概念(将个人健康视为随着年龄增长而折旧的资本存量(初始存量的质量一部分是先天的(另一部分则是后天的。并将健康视为能提高消费和满足程度的资本存量。这一理论模型指出，至少在一定程度的年龄之后(年龄的增加意味着健康资本折旧率的提高(使消费者必须增加投资来补充健康资本存量的不足 因此(消费者对医疗服务的需求会 [9]随着健康资本折旧率(年龄)的提高而增加。 Grossman博士强调了健康资本与其他人力资本的差异:一般人力资本会影响市场或非市场活动的生产力:健康资本则会影响可用于赚取收入或生产消费品的总时间。换言之(其他人力资本投资(如学校教育或在职训练)的回报是增加工资(而健 [10]康资本投资的回报是延长生命时间或增加健康的时间。只有健康存量或者说是健康资本(Health capital)，既可作为投资品也可作为消费品。作为消费品， 因为人们从患病中得到的是“无效用”(不满意)，所以，健康将直接进入效用函数。作为投 40 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 资品(健康将决定市场活动或非市场活动可以利用的时间(并且影响生存期限。Grossman博士将健康称之为“人力资本价值”(这也反映了一种理念:像其他商业资本一样，健康也对我们提高生产力有帮助。健康的价值是其内在价值与人力资本价值的总和(健康资本是人力资本的组成部分(也是人类生产力的具体体现。对人力资本总投资可以分为获取和维护成本(一个人如果要维持或提高健康存量就必须投资生产健康的相关要素(如医疗服务。 在Grossman的健康需求与医疗需求模型的基础上，有学者进一步研究了其它因素对消费者健康需求和医疗需求的影响，得出以下基本结论:(1)医疗服务价格上升，消费者的健康需求和医疗需求都随之减少;(2)就医花费的时间延长，时间成本相应提高，导致医疗服务的相对价格上升，消费者的健康需求和医疗需求随之减少;(3)在医疗保险制度下，消费者就医所必须支付的货币价格降低，将增加消费者医疗服务的需求量;同时，医疗保险的部分负担率越低，医疗服务需求量增加的幅度越高。(4)工资率提高后，消费者的健康需求和医疗需求会随之增加。(5)非薪资所得提高后，对健康需求与医疗需求的影响方向，视健康所带来的效用。如果是正效用，则消费者的健康需求和医疗需求都随之增加。(6)教育程度提高后，消费者的健康需求会增加，但医疗需求则随之减少。(7)健康资本的折旧率随着年龄的增加而增加，而健康资本折旧率提高后，消费者的健康需求会降低，但医疗需求则会增加。(8)健康资讯越多的消费者，就医的机率越高。 综合理论与实证研究结果，价格、部分负担率、时间成本与所得等变数因素，对 [11-13]医疗需求具有显著的影响力。 控制需方费用的成本分担制度现代医疗保险服务通常由三方面参与，第一是医疗机构或医疗服务提供者(供方)，第二是医疗服务的需求者或受保人(需方)，第三是保险机构或承保人(支付方)。在这个三方交易关系中，医疗保险首先面临着需方过度消费医疗服务的“道德风险”。即在医疗保险存在的情况下，由于采用第三方(保险人)付款方式，被保险人无须为接受的服务付款，或者付出的费用远低于服务的实际成本。因此，人们总是倾向于消费比他们没有保险时更多的医疗服务数量。此种消费方式造成了不必要的卫生资源浪费，同时形成了医疗保险支付方过高的成本风险。任何一个保险计划，无论是社会医疗保险还是商业医疗保险，都要面对需方这 41 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 类“道德风险”问题。 美国联邦政府在1974年委托Rand Corporation所进行的医疗保险实验(Health Insurance Experiment，HIE)。HIE根据实验设计的方式，选取美国六个地区的居民家庭加入五种不同的保险方案:(1)看病完全免费(部分负担率为0);(2)部分负担率为25,;(3)部分负担率为50,;(4)部分负担率为95,;(5)门诊自付额为150美元。 由HIE的研究分析显示:部分负担率对消费者的医疗需求有显著影响。在部分负担率为零的样本中，曾经看病者的比率为86.7,，曾经住院者的比率为10.37%。但曾经看病与曾经住院的比率随着部分负担率的逐渐提高而逐渐降低。在95,部分负担率的样本中，曾经看病者的比率降到只有68,，而住院率也仅有7.75%。至于每人每年的平均医疗费用，亦呈现相同的趋势——随着部分负担率的提高而降低。在部分负担率为零的样本中，每人每年的平均医疗费用为777美元，但部分负担率为95,的样本中，则仅有534美元。综合上述分析显示，比较零部分负担率的医疗保险与没有医疗保险(部分负担率为95,)二组而言，医疗保险的介入使消费者的住院率增加三分之一，平均医疗费用增加约45,。 HIE的研究结果有三项重要的政策含义:首先，医疗需求价格弹性为负(-0.17到-0.22)，因此政府在制定和推行各项医疗保险政策时，不应忽略消费者的经济因素; 其次，部分负担率确有抑制医疗费用支出的效果，换言之，医疗保险的介入是各国医疗支出上涨的一个重要原因;再次，住院与门诊之间的关系是互补而不是替代，医疗保险的设计不应顾此失彼。其中，HIE的主要贡献在于证实——提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。在此依据下，许多国家的医疗保险制度纷纷采用了“部分负担制”，即通过自付额制(deductible)和比例负担制(coinsurance)，让医疗消费者分担部分医疗成本，以期达到节约医疗资源使用的目的。由于早期各国控制医疗费用的方式大多是从需求面着手，把“部分负担制”作为控制医疗费用增长的有效政策工具(负担率一般为20,,30,之间)，文献称之为需求面的成本分担制度(demand-side cost sharing)。 尽管“部分负担制”可以对医疗费用的增长产生一定节制作用，但以下因素使其无法成为控制医疗费用持续增长的有效政策工具。 42 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 (1)需求面的成本分担制度增加了患者就医时的财务负担，形成控制医疗费用与降低消费者健康成本风险对立的矛盾。 (2)需求面的成本分担制度，对低收入消费者会产生明显的负担过重问题，产生就医机会不公平的社会矛盾。 (3)在传统的计量计酬收费制度下，需求面的成本分担制度无法改变医疗服务提供方提供过度医疗服务的经济诱因。 信息不对称现象与对策 信息不对称是医疗服务市场的一个突出特点。在医疗服务提供过程中，医生(医师)对医疗服务的数量和质量往往起着重要的决定作用。而决定医生服务产出或结 [14]果的因素可以用Holmstrom (1985)的分析构架表示如下: x,f(,,,,,) (1-1) 式中，代表医生服务的产出(或结果);,代表医生的努力程度;代表医生的,x 特性或能力;θ代表随机项; 式(1.1)说明，医生提供服务的产出，主要受,、和θ三个因素决定。在一定的,,与θ之下，医生的努力程度越高，则服务产出的结果越好，消费者愿意为此付出较高的价格。但是，由于信息不对称，消费者并无法观察到,和，所以可能产生以下, 问题:(1)医生的努力(时间与精力投入)也有成本，在成本最小化的前提下，医生的努力程度可能不足(2)在经济利益的驱动下，医生可能夸大病情的不确定性(θ)，来诱使消费者购买更多的或更昂贵的医疗服务。(3)消费者因为无法观察到,和，所以常常难以区分或选择优劣医生。(4)医疗伤害发生时，消费者无法判定, 其原因是客观还是主观因素，只看到坏的结果，因此往往导致医疗纠纷。 降低医生与消费者之间信息不对称的对策: (1)医生主动提供或间接提供信息，例如强调学历、学术成就、提高服务收费价格、锦标广告等方式。(2)医师执照制度。通过强制性的专业鉴定和考核，可以减少消费者的不确定信息。但执照制度同时也会提升进入市场的壁垒，从而降低医疗服务市场的竞争程度。(3)长期的医患关系，可使消费者增加和积累足够的品质 43 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 信息。(4)消费者通过媒体和网络主动了解和掌握有关的医疗信息。(5)医疗伤害责任事故。一般通过立法或法规的形式，规范医疗服务提供者的行为，对造成医疗伤害的责任人员给予处罚，对受到伤害的消费者损失予以赔偿。同时，在医疗纠纷诉讼过程中，医疗提供方负有提供证据的主要义务，即举证倒置。(6)医师服务支付制度的改革——资源依据相对值表(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)。该研究将医师服务的投入要素分为三项:医师投入、(专科)训练的机会 [15]成本、执业成本。在此基础上制定医师服务费支付标准(Medicare Fee Schedule, MFS)。 诊断关联组(DRGS)及预期支付制度(PPS) 各国的实践证明，在医疗保险制度下，需求面的成本分担制度，并无法有效控制医疗费用的持续增长。近年来，许多国家纷纷将控制医疗费用的政策工具，从需求面转向供给面，藉着改变医疗服务提供者的费用与成本意识，来达到降低医疗费用的目的。而影响医疗服务提供者费用和成本最直接的方式，就是改变支付制度(payment system)。此方法，在文献上称为供给面的成本分担制度(supply-side cost [16]sharing)。 以不同支付单位为基准的支付方式主要包括: (1)论量计酬(Fee-for-Service，FFS):医疗服务提供者依据医疗服务项目，逐项收费。此种收费是最为常见的传统支付基准。 (2)论日计酬(per diem):主要应用于住院服务费用，以住院日长短按日计费，每日的支付金额固定。 (3)论人计酬(per capita, capitation):保险人在一个特定期间(如一年)以每一个被保险人为单位，支付医疗服务提供者一个固定金额。而医疗服务提供者则在此特定期间内为被保险人提供合同范围内所需要的医疗服务。 (4)论病例计酬(per case):以病例特征为支付单位，根据不同病例支付对应固定费用金额给医疗服务提供者。“诊断关联组(Diagnosis Related Group, DRGS)”是美国耶鲁大学的Mills、Fetter、Riedel及Averill共同研究的病例分类方法。即根据病例的特征以及资源耗费类型，将病例分成467类，规定每一类病人及其疾病的 [17]治疗费率。 44 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 预期支付制度(Prospective Payment System, PPS)是一种价格管理措施，它以DRG为付费基准，对医院进行预先补偿的支付方式。PPS最大的一个特点就是引入了控制费用的激励机制。由于补偿率是一定的，如果医院能够改变治疗方法，减少病人的住院时间，或者提高治疗效率，降低治疗成本，它就可以获得更多的利润;反之，如果医院的费用超过预定的补偿率，它就会亏本。因此，在PPS机制的激励下，医院会更多地考虑如何减少费用和提高效率问题，从而达到控制费用的目的。 [18]PPS改事后补偿为预先支付，有学者称其为美国卫生保健经济学的一场革命。美国以DRGS为基准的预期支付制度改革，确实在80年代对美国老年医疗保险的住院费用起到明显的抑制作用。因此，这项支付制度改革的成功经验，也成为80年代中后期美国其他保险体系以及其他国家争相效法的对象。然而，预期支付制度(PPS)也并非十全十美。有些学者指出，DRGs的分类方式会有系统性的误差(systemic bias)，因此可能导致对某些医院不公平的待遇。同时，DRGs导致的经济诱因，可能存在:(1)择轻弃重;(2)人为操作DRGs编码，以高报低;(3)患者入院频率提[19]高。此外，也有不少研究者指出，PPS的成本节省效果，只是一时的。长期来看，当费用节省的空间用尽时，DRGS制度就无法再发挥控制医疗费用上涨的力量。事实上，1980年代后期国实质医疗费用的增长率，已经又超过1980年至1985年之间 [20]的增长率了。 管理式医疗(Managed care) 在长期实践过程中，医疗费用控制措施的发展逐步从侧重需方控制向侧重供方控制发展、从数量控制向结构控制发展、从限制性控制向引导性控制发展、从控制与被控制的关系向协同控制的关系发展，特别是美国的管理式医疗(Managed care)，把费用控制和各方利益结合起来，为控制医疗费用提供了一个新的模式。管理式医疗目前还没有一个公认的标准定义。简单地说，管理式医疗就是把医疗服务的提供与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种医疗保险服务模式。管理式医疗的根本 [21]原则是通过有效地使用医疗服务来降低医疗费用。管理式医疗的主要组织形式: (1)健康维护组织 (Health Maintenance Organization，HMOs):一种特定的管理式医疗安排。健康维护组织通过雇佣医生或者与医生和医院订立医疗服务合同，向管理医疗计划的加入者提供医疗服务。 45 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 (2)优先医疗服务提供者组织 (Preferred Provider Organization, PPOs):一些医院或其它类型的医疗服务提供者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的某个发起组织订立服务合同，向该计划参加者提供综合性医疗服务。 (3)排他性医疗服务提供者组织(Exclusive Provider Organization, EPOs):是一种控制更为严格的组织。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更具限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格，所以病人可以得到更高质量的医疗服务，但挑选医疗服务提供者的范围很小。 (4)服务点计划(Point of Service Plans, POS):是一种相对比较新的管理式医疗安排，也是发展最快的几种安排之一。服务点计划结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。 管理式医疗控制费用的手段:(1)把医疗服务的提供与医疗服务所需资金的供给通过契约方式结合起来，提出明确要求，共同进行管理;(2)通过对医疗服务提供者的偿付(包括雇佣薪金、预期支付的固定保费、专门及住院治疗基金、协议服务收费等)方式控制费用;(3)通过选择医疗服务提供者的外部机制控制费用;(4)通过“守门员”(保险方雇佣的门诊医生)的指导、监督和协调控制费用;(5)通过对医药服务使用的审核控制费用;(6)通过电子信息服务系统控制费用。 管理式医疗作为医疗费用控制机制的一种创新，在实行初期确实有效缓解了美国医疗费用的过快增长。但是近年来，管理式医疗在理论界引起了激烈争论:(1)严格的医疗服务使用审查降低了医疗服务的效率;(2)环境的变化(人口老龄化、疾病谱改变等)使管理式医疗发挥作用的空间越来越小;(3)管理成本和医疗服务网 [22-23]络拓展成本过于高昂。 2.3国外医疗(保险)费用控制中需要解决的问题 综观二十一世纪世界各国医疗保障制度的改革实践和发展趋势，有以下几个特点:(1)医疗保障作为基本人权保障的重要方面得到尊重;(2)医疗保障向健康保 [24]障过渡;(3)在医疗保障中导入市场机制的作用;(4)重视社区卫生服务。 但是，如何有效控制医疗费用仍是各国面对的一个难题，它包括以下几个方面: (1)医疗保险领域中的“道德风险” 经济学将医疗保险领域中的“道德风险”看成是人们对医疗服务价格的需求弹性 46 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 具有的经济激励机制的理性反应，即由于保险的风险共担机制，使得被保险人利用 [22]医疗服务的边际成本下降而造成对医疗服务的过度需求和过度使用。现实中对需方“道德风险”的控制主要是自负比例的设计，但对投保人来说，其边际效用仍高于边际成本，对医疗服务过度需求和利用的经济激励机制仍然存在。因此，如何从制度安排上有效规避需方的“道德风险”，最大限度地降低由此造成的卫生资源损失和浪费，仍是医疗保险费用控制问题中的一个难点。 (2)供方控制中的成本风险问题 在现代社会分工体系中，医疗保险机构与医疗服务提供者之间是一种委托代理关系。在市场经济条件下，委托人(保险机构)和代理人(医疗服务提供者)作为相互独立的利益主体，相互之间存在着严重的信息不对称。这种状况，要么占据信息优势的一方取得不合理收益，要么处于信息劣势的一方为取得足够的信息而付出大量的交易成本。同时，为纠正代理目标的偏差，委托人还不得不承担保守型的监控成本或开放型的激励成本。这些支出构成了委托代理关系存在的(交易)管理成本。1992年美国健康照顾制度的管理成本高达1940亿美元，占当年医疗卫生费用的 [25]24%。因此，如何在加强供方费用控制的同时，最大限度地降低(交易)管理成本，是医疗费用控制的又一个难点。 (3)效率与公平问题 以欧洲为代表的国家和社会医疗保险对医疗费用的控制主要集中在削减财政预算、控制就医、增加患者自付比例的基础上，即医疗费用的降低是以医疗服务的减少和个人成本的相对上升为代价的。因此，排队等候及配额医疗服务是该体系中常 [26]见的现象。而以美国为代表的商业性医疗保险，控制费用主要是通过“风险选择”(risk selection)的市场策略进行的，最直接的影响就是无保险人群的增加和社会弱 [27]势群体就医机会的减少。如果以牺牲国民公平享有基本健康的社会目标为代价来换取降低医疗费用的经济目标，这种替代显然也是不可取的。因此，如何在国家(社会)福利模式和个人责任模式之间找到“平衡点”，达成国民享有基本健康的社会目标与有效降低医疗费用的经济目标的最佳平衡，是医疗费用控制过程中面临的一个社会性难点问题。 (4)人口老龄化的挑战 47 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 进入21世纪，各国老龄人口的比例上升，大多数国家已进入或将进入老龄化社会。老年人数量的急剧增加，势将导致对医疗服务需求的大幅上升，由此拉动医疗费用的快速增长。如果没有长期的预算安排以保证充足的医疗资源，其所潜存的风险和压力相当巨大:首先依靠现收现付制的社会保险基金积累很难度过老龄化高峰期的医疗服务需求，必然导致社会医疗保险基金的巨额亏空并引发医疗保险费率的高涨。其次大多数发展中国家医疗卫生资源严重短缺，这将与人口老龄化所带来的 [28]巨大医疗服务需求形成严重的供需失衡。因此，如何应对老龄化社会对医疗(保险)费用支出和医疗服务价格增长的压力，也是医疗费用控制问题的一个难点。 3.国内对医疗费用控制研究的现状 在我国医院的门诊和住院费用中，药品费用是医疗消费的主要构成，药费在门诊费用中占55,-68,，在住院费用中占45,-55,，两者差距在l0,-12,。从增长趋势看，次均门诊费用由1990年的10.9元增长到目前的108.2元，年增长率为19,，次均住院费用也由1990年的473.3元增长到目前的3 910.7元，年增长率为17.6,。 [29]可见，无论是门诊费用还是住院费用其增长的速度非常惊人。医疗费用上涨的主要原因: (1)从医疗消费者角度看医疗费用增长，首先随着经济发展、居民收入增加，医疗消费需求趋于增长，居民健康的需求层次也不断提高，这无疑促进了医疗费用的增[30]长。 其次，人口老龄化。我国人口60岁以上老年人口的比例已由1980年的7(6,上升到2000年的10.2,;65岁及以上老年人所占比例已由4.9,上升到7,，有关对老年人医疗服务需求量的分析表明，我国老年人慢性病患病率、两周患病率分别为54,和25,，明显高于调查人群的平均水平，老年人的健康状况比一般人群差，疾病更严重、病程更长、致残和死亡的可能性更大，因而医疗服务需要量很大，所需的卫生资源更多，医疗费用也更高。另有调查表明80岁以上居民的医疗费用是64岁以下居 [31]民医疗费用的6,8倍。可见人口快速老化将导致医疗费用的快速上涨。 (2)医疗服务提供者角度看医疗费用增长 首先，新技术、新设备和新材料的广泛使用。随着科技的发展，大量的新设备、新仪器不断应用于临床实践，彩色B超、 48 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 螺旋CT、核磁共振MRI等得到广泛使用。然而，由于我国多年来所采用医疗服务收费机制僵化，许多收费项目若干年维持不变，只有新增检查和治疗项自可以重新定价，这样的政策直接导致了医疗机构争先购买进口的先进医疗设备。而高档进口设 [32]备的广泛应用必然导致医疗费用的不断膨胀。 其次，医务人员的行为不规范多年来，我国一直采用药品收费的固定加成制度。药品批零差价使得医疗机构可以从销售西药、中成药和中草药的收入中分别获得15,、16,和20,的利润，医院鼓励医生多开药。另一方面，病人也希望医生开好药、多开药。在这种情况，医生一方面可以讨好病人，另一方面又可以增加自己的 [33]收入。因此，医患双方缺乏有效的制约机制，进而导致费用的不合理增长。 由于自付群体的医疗费用完全个人承担，对医疗费用的控制主要是尽量减少就医和用药。商业医疗保险面对医疗费用失控的风险主要通过设置免赔额、提高自付比例，严格给付条款与限额，或是消极的简单拒保加以控制。社会城镇职工基本医疗保险借鉴德国社会医疗保险和新加坡医疗储蓄帐户模式，采用“社会统筹与个人帐户相结合”的方法，探索了三种“统帐结合”的方式: (1)“两江”模式(三段通道式) 主要内容是医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定的比例分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗账户，职工发生医疗费用时先由个人医疗账户进行支付，个人帐户用完后，再由个人自付本人工资的一定比例，最后由社会统筹医疗基金按比例支付。这种模式的缺点主要是统筹基金与个人帐户相互贯通，容易引起统筹基金超支。 (2)“海南一深圳”模式(板块式) 主要内容是明确社会保险统筹基金和个入医疗账户的支付范围，二者分别核算，分开管理。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费用和某些特殊的门诊费用，个人医疗账户主要用于支付门诊医疗费用和统筹基金支付时需个人自付的部分。其优点是便于管理，缺点在于可能造成“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。 (3)“青岛一烟台”模式(三金式) 主要内容:“三金”包括个人医疗账户、企业调剂金和社会统筹基金，其中个人医疗帐户和企业调剂金建在企业，由企业管理。小额医疗费用由个人医疗帐户支付， 49 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 不足部分由企业调剂金支付，大额医疗费用由统筹基金支付。“三金”式的优点在于调动了企业参与医疗费用控制的积极性，缺点是基金较为分散，共济能力较弱。 为控制社会医疗统筹基金的超支，社会医疗保险采用商业医疗保险的风险控制手段，设置了个人医疗费用进入统筹基金的免赔额、起付标准、共付比例和最高支付限额，对医疗服务规定了用药、诊疗项目和服务设施的范围以及定点医疗和购药等。从实行情况看，剔除特殊医疗消费群体的费用情况，社会医疗保险体系中的需方费用增长得到了有效抑制。但是，在我国政府卫生支出比例逐年递减、社会医疗保险覆盖率较低、商业医疗保险份额较小，医疗消费结构中的需求与支付主体主要是居民自费群体(个人自付费用占医疗消费总费用的60%)的情况下，医疗费用的过快增长意味着居民个人卫生支出被动性地急剧增加，医疗费用的控制则伴随着居民个人的医疗需求被过高的医药价格所压抑。“吃药难”、“看病难”，个人医疗费用负担加重是当前社会中反映比较突出的问题。 从医疗费用控制结构的供方角度看: 我国共有卫生机构33万个，其中县以上医院16000多家，单位自办医疗卫生机构102000个;药品生产企业6300多家，药品批发企业16000多家，零售企业120000[34]家。总体来说，造成我国医疗费用过快(不合理)增长的原因主要来自医疗提供方的利益驱动和制约机制的失控。 (1)长期以来，我国医疗机构作为公共福利设施实行的是计划经济模式,国家负责医院的投资和运行费用补偿，医疗技术服务价格被长期低估。然而从政府卫生支出占卫生总费用支出比例的变化情况看，1980年，政府卫生支出占卫生总费用支出 [35]的比例约为36,;到1990年，下降到25,;到1999年，下降到15,。财政补偿的减少，迫使医疗机构以不合理费用增长弥补其价值损失和扩大规模所需资金。我国医疗机构实行“医药合一”的制度，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权。由于药品对人的健康的极其重要性和缺乏可替代性，导致了药品需求弹性极小。加之医患关系中的信息不对称，使得患者丧失了一般商品消费者所享有的自由选择权。在药品生产和流通市场体制不规范的情况下，“以药养医”的财务补偿机制被“回扣促销”等“寻租行为(Rent Seeking)”所扭曲，药品“虚高定价”成为医疗费用过快增长的主要因素。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费 50 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 [36]用的20-30,。 (2)在医疗市场中，医疗机构特别是国有医院在国家资金和政策的长期支持下，已占据了重要地位甚至形成了竞争性垄断地位。虽然国家希望通过划分营利性和非营利性医疗机构来促进医疗机构之间的竞争，但由于大量医疗自费群体的存在，并不能禁止非营利性医疗机构提供非基本医疗服务，即非营利性医疗机构也可以提供营利性服务，同时还享有定点医疗、财政补助、税收优惠等政策。这使营利性医疗机构面对着不公平的市场竞争，从而限制了社会资金向医疗行业的投入。市场缺少竞争，更容易导致医疗价格的失控和服务质量的低下。相对而言，我国的医疗卫生资源十分短缺，医疗服务领域的这种“贫富分化”，导致大部分医疗机构纷纷向大型、综合类医院发展，医疗成本带动医疗费用节节攀高。而能够有效降低医疗费用的疾病预防、卫生防疫、医疗保健等服务及设施却明显不足，有限的医疗卫生资源配置结构与需求结构倒置，进一步降低了医疗卫生资源的使用效率。 (3)医疗服务市场是一个特殊的市场，由于严重的信息不对称性，消费者相对 因此对医疗服务领域进行适当的政府干预是必要的。于提供者处于被动不利的地位， 但在我国医疗市场以国有医疗机构为主体的情况下，政府卫生部门既是医疗机构的承办主体，又是医疗市场的管理主体。国家在应有的财政投入不足的情况下，很难从行政管理上对其实行严格的费用限制。国家推行的药品采购招标和部分药品实行行政限价等措施，由于医疗机构的垄断地位和医药服务领域信息不对称的状况没有改变，使得管理机构被管理对象“俘获(capture)”，政府的作用和干预的效应均不明显。商业医疗保险发展规模很小，难以发挥对医疗费用进行审核和监督的作用，也不能成为分担医疗费用的有效手段。社会城镇职工基本医疗保险正在建立过程中，国外一些可供借鉴的费用控制手段，如总额预算付费、按病种付费、按诊断关联组(DRG)付费以及健康维护组织(HMO)等方法，因为缺少必要的相关数据和资料不能运用于实践。同时我国社会医疗保险的管理模式以及医疗服务领域缺少市场竞争和立法基础的环境，也对供方费用控制的有效性提出了疑问。 4.国内外医疗费用控制的比较 综观国内外医疗费用控制的现状，由于经济发展、社会环境、人口结构和医疗保 51 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 障制度等方面的不同，我国的医疗费用与国外医疗保险费用在控制主体、控制机制、控制方法和控制效果上都存在着较大差异: (1)司控主体的不同 按照财权决定事权的原则，医疗费用的司控主体取决于医疗费用的支付主体，因为支付主体的不同，医疗费用的控制方式也就不同。英国、加拿大等全民健康保险国家，医疗费用的司控主体为国家(政府)，控制医疗费用的目的在于减轻财政压力，削减财政赤字，因此控制措施主要通过直接降低财政预算，取消一些医疗保障项目，压缩医疗机构成本，并在此基础上实行国家定价下的医疗服务配给。以德国为代表的社会医疗保险国家，其医疗费用的司控主体为社会医疗保险基金组织。基金组织控制医疗费用的目的在于平衡基金的收支。但德国社会强调自我管理和社会秩序，基金组织与门诊医师、医院都有各自的行业协会，面对供需冲突，每年协会与协会之间、基金组织与门诊医师、医院之间就医疗服务预算总额和项目或病种付费标准进行协商并签约确定，同时提出对节余费用的奖励标准。双方之间表现出来的是一种共同协作关系，国家作为“裁判”对合作的约定提供法律保护。以美国为代表的商业性医疗保险，医疗费用直接构成保险成本，医疗保险组织(公司)作为控制医疗费用的主体，控制费用的目的在于增加公司的利润。在美国医疗保险市场中，价格竞争机制是控制医疗保险费用的主要手段，政府只对社会弱势群体提供必要的医疗照顾或补助。商业医疗保险组织对供方医疗费用的控制方式则更多体现了市场经济条件下的契约约束机制。我国医疗费用的部分支付主体是国家，部分支付主体是社会医疗保险，部分支付主体是商业医疗保险，最大部分的支付主体是个人。支付主体即司控主体的过度分散，造成事权(命令权、谈判权、选择权、放弃权)的分割，难以对供方形成合力约束，并且形成过高的控制成本。 (2)效率机制的不同 无论是以德国为代表的社会医疗保险，还是以美国为代表的商业医疗保险，都注重市场竞争的效率对控制医疗费用的作用。不仅医疗服务的供方市场充满了竞争，医疗保险的支付方市场也同样体现了竞争机制。根据德国法律规定，德国的医疗保险基金组织即使经营法定社会医疗保险均定义为“受国家法律制约下的私人公司”，这些“私人公司”必须依照法律的规定自主经营、自我管理、自负盈亏，政府不给 52 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 予任何补贴。基金组织的管理体制具有企业化的特点，最高决策机构董事会的成员分别由来自雇主和雇员各占50%的代表构成，向参加本基金组织的参保人和被保险人负责。德国法律规定，医疗保险基金组织不得以赢利为目的，只能收取规定比例的管理费，所以基金组织往往会更积极主动地代表需方去加强对供方(门诊医师和医院)费用的控制，尽量降低支付费用和管理成本，从而以较低的费率去吸引更多的参保人。1991年，德国的医疗保险基金组织有2万多家，通过竞争与兼并，到2000 [37]年已减少到600多家。美国商业性医疗保险组织之间的竞争更为激烈，但这种竞 [38]争促使医疗保险机构能以积极的行动和创新的手段介入医疗费用的控制。我国目前的社会医疗保险采取企业筹资、国家社会保险部门独家管理的模式，不利于发挥医疗保险基金控制医疗费用的能动性。而供方市场中国有医疗机构的行业性垄断地位，则成为控制医疗费用最大的障碍。 (3)概念界定的不同 医疗服务的准公共产品特性，使不同的国家对医疗服务有不同的认定。有的国家认为医疗服务是纯粹的公共需求产品，有的国家认为医疗服务是社会性需求产品，有的国家认为医疗服务是个人需求产品。尽管认识不同，但各国都根据本国的特点明确了医疗服务的属性，并据此对医疗服务进行了相应的法律和制度安排，包括筹资安排、管理安排以及相应的行业标准、职业准则、行为规范等。完备的法律和制度可以把信息不对称造成的医疗费用增长维持在“道德风险”的底限内，并且成为修补法律漏洞和完善制度体系的必要依据。比较而言，我国医疗费用的过快增长，有因为资源短缺、供需失衡等因素造成的结构性增长，也有因为缺乏相关的法律和制度而出现的不合理增长。究其根本原因在于我国对医疗服务的属性至今未能做出明确的界定，相应的法律和制度难以做出有效安排，这不仅给各个层次医疗服务的筹资和管理带来了难度，也为医疗费用的不合理增长提供了空间。如果说医疗费用的过快增长给国外带来的是对相关法律和制度的修改，那我国所面临的当务之急则是对医疗服务的属性及其相关法律和制度的确立。 (4)制度安排的不同 若把医疗保险中的“道德风险”控制作为微观层次的技术安排，那么整体医疗资源的配置结构和配置效率则属于宏观角度的制度安排。由于医疗保险服务对人的健 53 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 康极其重要性以及医疗资源的相对短缺性，一个国家的医疗保障制度成为影响医疗资源配置最主要的因素，并对整体的医疗服务水平和价格水平起着重要的主导作用。而任何一个医疗保障制度的建立都要面临的最大矛盾就是效率与公平的对立与选择，即100元是让十个人得到基本治疗还是让一个人得到有效治疗,从世界医疗保障的实践经验来看，医疗保障的效率第一，可能会带来短期的经济效益目标，却会加大整个社会的总体成本(如劳动力退化的机会成本、人力资源流动的摩擦成本、 [39]贫富分化的秩序成本)。以市场效率为目标的美国医疗保障制度，最终不得不于二十世纪六十年代推出了面对社会弱势群体的医疗照顾和医疗补助，并为此付出每年数千亿美元的“学费”。而以德国为代表的社会医疗保险，则更注重医疗保障的公平性，这使德国90%以上的人口享有基本的医疗保障和健康维护。实践证明，大多数国民享有基本的医疗保健和预防服务，可以有效降低疾病的发生概率，进而从源 [40]头上控制医疗费用的增长。尽管由于社会经济的发展，各国的医疗保障制度出现了这样或那样的弊端，引发了医疗费用不同程度的增长，但从总体看，注重公平的医疗保障制度追求的是降低社会综合成本的长期目标。我国目前的城镇职工基本医疗保险体现了国家对效率优先下局部公平的选择，但其后果是进一步加大了医疗资源在更大范围的分配不均，进而加大了社会医疗费用整体上升的潜在压力。 5. 国内今后费用控制的改革方向 (1)转变卫生行政管理职能，创建有利于医药费用控制的多部门合作机制，优化卫生资源配置。在市场经济体制下，政府通过区域卫生规划对卫生资源的存量和增量进行统筹规划布局，根据区域内居民的需求变化调整资源配置，兼顾卫生资源总量、当地卫生服务水平及后续发展要求，制定卫生服务体系整体发展规划，避免行业的无序发展。通过引导卫生资源流向具有成本效果的医疗卫生机构或卫生服务项目，如农村地区、社区卫生服务中心及预防保健项目，降低重复建设和高新技术滥用的高额成本，控制医药费用不合理增长。 (2)提高医疗保险管理水平，加强监督检查。监督检查作为规范医患双方行为的辅助手段，在医疗保险管理中也发挥着重要作用，需要加强医疗保险管理队伍，提高医疗保险管理水平，加强监督检查。 54 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 (3)明确政府投入职责，拓展基本医疗保险对社区卫生服务的补偿功能将具有成本 效果的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险覆盖范围，能够开辟新的筹资来源，有 效缓解因财政补偿有限出现的生存问题。同时，有利于医疗保险对费用的控制，综 合运用保险支付方式和设定不同补偿比例，引导居民利用社区医疗服务，加强社区 预防保健服务，以减少近期和长期医药费用开支，提高医疗保险基金运作效率，发 挥社区组织的“守门人”作用。 (4)完善医疗技术和大型医用设备准入制度，加强利用监管，提高使用效率。建立 和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入 制度”，这既是卫生行政管理的主体内容，也是遏制医药费用不合理上涨的重要手段。 (5)制定合理的药品定价机制，进一步发挥市场作用，完善药品集中招标采购政策。 完善医疗机构补偿机制，改革医院内部分配制度，发展第三方付费的制约机制，建 立促进合理用药的有效市场均衡机制。在调整医务人员劳务收费的基础上合理用药、 合理检查、合理用材，提供高质、低价的医疗服务，开创良好的社会效益、提高医 患信任度，建立良好的医患关系与减少不必要的医疗资源浪费。 参考文献 [1] Levit, Katharine, Cathy Cowan, Helen Lazenby, Arthur Sensenig, Patricia McDonnell, Jean Stiller, Anne Martin, and the Health Accounts Team: “ Heath Spending in 1998:Signals of Change”, Health Affairs19,January/February 2000(1):124-132. 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