以眼部症状为首发的鼻及鼻窦病18例分析

以眼部症状为首发的鼻及鼻窦病18例分析 中国误诊学杂志2006年8月第6卷第16期ChinJMisdiagn.Aug2006Vol6No.163181 以上肝外胆管扩张者15例,肝内胆管扩张者3例.经皮肝穿刺 造影(PTC)10例,诊断高位胆管狭窄4例,肝外胆管狭窄6例. 内镜逆行胆道造影(ERCP)6例,诊断肝肠吻合口狭窄2例,肝 管狭窄2例,胆管狭窄2例.(2)术前准备:?营养支持:脂肪乳 剂及葡萄糖提供能量,支链氨基酸(BCAA)提供氮源.保持热量 30,35kcal/(kg?d),氮0.2g/(kg?d),补充维生素.?纠正 水电解质紊乱.?术前1d应用广谱抗生素.?保肝,保肾及增 强心功能. 1,3手术方式及术后处理肝管或胆总管扩大切开,RouX— 左右肝管成型空肠RouX—ell—Y吻合2例.给 ell—Y吻合16例, 以营养支持及重组生长激素. 2结果 治愈16例,经随访6个月,10a均未再发生吻合口狭窄及 胆漏,死亡2例. 3讨论 3.1手术时机选择选择最佳手术时机是再手术成功的主要 因素.重建胆肠通道是惟一有效的方法『1],过早再次手术会造 成更为复杂的并发症.有作者认为明智的办法是耐心等待6个 我院2例死亡病例均为 月以上l2],更易解剖而使手术获得成功. 2个月内再手术者. 3.2术前处理术前检查的目的在于了解胆管狭窄的部位及 程度并对患者手术耐受作出.(1)明确狭窄部位,设计完整 的手术前,完整的影像学检查及对患者耐受手术程度的正 确估计是手术成功的前提].B超,CT能了解胆管扩张的情况, 但对狭窄段的病变程度,部位有欠缺,而PTC及ERCP能弥补 其不足.ERCP可获得清晰的胆管树图像,准确了解损伤部位及 长度].我院除2例急症手术患者外均于术前行PTC或ERCP 检查,2例诊为高位胆管狭窄者术前均已考虑左右肝管拼合胆 肠吻合术而使手术成功.(2)术前准备:术前准备应以纠正内环 境失衡,保护脏器功能及提高手术耐受程度为目的.?应用 TPN营养支持.有人认为TPN治疗使肝功进一步损害,但我们 认为在严密肝功监测下,控制脂肪乳用量并应用支链氨基酸溶 液是安全的,且支链氨基酸可以起到预防和治疗肝脑病的作 用『5].?应用广谱有效抗生素.其感染细菌多为革兰阴性一肠杆 菌,厌氧菌,应选用头孢类抗生素及硝唑类药物.?纠正水电解 质紊乱及贫血.?补充全面均衡的维生素. 3.3手术治疗手术中注意以下几点:(1)肝外胆管良好的解 剖显露是整个手术的中心.高位胆管损伤的解剖异常困难,有 作者切开肝正中裂直达肝门显露右前支再找到右肝管是一个 很好的办法?],我们也有同感,本组1例就以此法找到右肝管获 得成功.(2)术式以胆管空肠RouX—ell—Y吻合最为理想,但要注 意黏膜对黏膜及无张,无扭转状态下吻合. 3.4术后处理(1)能量供给:术前及术后长时间不能进食, 仅以葡萄糖供给是不够的,应适当加用脂肪乳.(2)氮源供给: 手术后机体的应激状态使机体处于负氮平衡,蛋白质合成障 碍,使吻合口愈合延迟造成再次吻合口瘘,有文献认为肝功能 的恶化与芳香族氨基酸应用成正比而与支链氨基酸成反比[5]. 故可给以支链氨基酸提供氮源.(3)应用生长激素:生长激素可 促进应激状态下机体蛋白质的合成,减少蛋白质分解,减少氮 出量,达到正氮平衡. 【参考文献】 [1]孙建军.11例医源性胆道损伤防治[J3.中华肝胆外科杂志.2001, 7(7):271. [23JeolJ.Roslyn,RonaldK.TompkinS.Reoperationforbiliarystric— tures[J3.SurgClinAm,1991,71(1):109—116. [33陆平,蔡景修.医源性胆管损伤修复手术的时机与方式选择[J3.中 国实用外科杂志,1999,19(8):460—461. [43冯秋实,张宝善,黄筵庭,等.ERCP对梗阻性黄疸的诊断评价[J3. 中华肝胆外科杂志,2001,7(7):393—395. [53彭淑牖,牟一平,陆才德,等.医源性胆管损伤修复后再狭窄的防治 [J3.中国实用外科杂志,1999.19(8):474—476. [6]将朱明,朱预.人工胃肠支持EM3.北京:人民卫生出版社.1993. 123. 收稿日期:2006—04—30;修回日期:2006—05—31责任编辑:刘继烈 以眼部症状为首发的鼻及鼻窦病18例分析 【主题词】鼻疾病/诊断;鼻窦疾病/诊断 【中图分类号】R765.204【文献标识码】B 对我科1998~2003年收治的鼻源性疾病眼部并发症18例 分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男14例,女4例,年龄16~70岁.其中筛 窦囊肿7例,巨大鼻息肉3例,上颌窦癌3例,鼻腔鼻窦内翻性 乳头状瘤3例.鼻疖致海绵窦炎2例.原发病史2个月,3a,眼 作者单位:河南省郑州市第一人民医院眼科450000 王黎 【文章编号】1009—6647(2006)16—3181—02 部症状出现时间1个月,2a.单侧眼受累16例,双侧眼受累2 例. 1.2眼部情况16例均有单眼突出,轴性突出1例,前上方突 出3例,外上方突出6例,外下方突出6例.眼球运动障碍15 例,视力减退3例,无光感1例,复视4例,上睑下垂6例,涕中 带血5例. 2结果 本组均做鼻窦及眼眶CT(水平位/冠状位)扫描,排除眼及 3182中国误诊学杂志2006年8月第6卷第l6期ChinJMisdiagn,Aug2006Vol6No.16 眼眶源性疾病,均显示副鼻窦密度增高改变,鼻腔,副鼻窦扩大 及骨破坏.眼科B超检查:球后脂肪垫扩大6例,内直肌增粗4 例,余8例无明显改变.CT检查结果:本组均清楚显示,鼻腔鼻 窦病变不同程度的压迫或侵犯眶内容物和视神经. 3讨论 鼻窦肿瘤引起的突眼,其眼球位置可因病变位置不同而表 现不一.上颌窦病变使眼球向上突出,眼球下转受限.额窦病变 使眼球向前下突出,上转受限.筛窦肿瘤使眼球向前向外突出, 眼球内转困难.蝶窦肿瘤使眼球向正前方突出而无明显偏位, 还可压迫损伤神经,而出现视乳头水肿及视神经萎缩,从而视 力下降.鼻窦肿瘤尚可因眼外肌麻痹而有相应斜视及眼球运动 障碍.单眼突出为鼻窦肿瘤最常见的眼部并发症.宋国祥[】报 道鼻窦肿瘤引起的单眼突出占11.43.注意观察眼球突出和 移位情况,有助于寻找肿瘤的原发部位.如上颌窦恶性肿瘤往 往破坏眶壁向眼眶蔓延,首先出现眼部症状,如局部疼痛,眼球 突出发展较快,呈进行性发展,视力明显下降,眶下部红肿,眼 球运动受限或同时伴有面颊部疼痛,麻木L2].而有些鼻源性疾 病引起的突眼,如筛窦囊肿,则发生在疾病的后期,早期鼻部症 状缺乏特异性,易被忽视L3]. 鼻腔鼻窦炎性疾病引起的单眼突出,可有明显的炎性反 应常是由于炎症蔓延引起眼眶蜂窝炎,眼眶脓肿,也可见于鼻 腔鼻窦炎引起眼眶的反应性水肿,使眼睑充血水肿,眼球轻度 前突.在临床上,鼻源性炎性疾病引起的眼球突出多见于小 JLc,表现为寒战,发热,眼球深部钝痛,眼睑水肿,眼球突出. 由于鼻窦深藏症状隐袭,表现为突眼的鼻源性疾病易误诊 而延误治疗,最后需依赖于眼眶及鼻窦CT扫描.眼球突出的鼻 源性炎性病变,以筛窦最多,应全身抗炎治疗,脓肿形成及时行 引流术;占位性疾病,主要见于恶性肿瘤及部分良性肿瘤.应选 择适当的手术,去除病变,以免引起眼球突出及不可逆转的视 力下降.对于那些以眼球突出为首发症状的病例,要考虑到鼻 源性疾病的可能,以免延误诊断和治疗. 本文资料显示,机体免疫力降低,鼻息肉,中鼻甲肥大和鼻 中隔高位偏曲妨碍鼻塞引流,以及鼻窦外伤,手术损伤相关眶 壁,是鼻窦感染引发眶内并发症的重要原因. 【参考文献】 [1]宋国祥.眼眶病学[MJ.北京:人民卫生出版社,1999.188—196. [2]李凤鸣.眼科全[M].中册.北京:人民卫生出版社.1996.1343一 l346. [3]樊忠,王天铎.实用耳鼻咽喉科学[M].济南:山东科学技术出版 社,1997.331-333. [4]ZimmermanCF,SchatzNJ,GlaserIS.Magneticresonanceimaging ofopticnervemeningiomas.Enhancementwithgadolinium—DTPA [J].Ophthalmology,1990,97(5):585—591. 收稿日期:2006—05—11;修回日期:2006—06—26责任编辑:李新志 急性呼吸窘迫综合征治疗17例分析 刘建生,谢红英,刘惟优 【主题词】呼吸窘迫综合征,成人/治疗 【中图分类号】R563,805【文献标识码】B 对我院重症监护室(ICU)2005一O9,2006—04治疗的急性呼 吸窘迫综合征(ARDS)17例分析如下.. 1临床资料 1.1一般资料本组男11例,女6例,年龄28,73岁.车祸外 伤9例,其中头部外伤5例,胸部外伤1例,多发伤例3例,感染 3例,其中肺部感染2例,腹腔感染1例,手术后2例,溺水1 例,糖尿病酮症酸中毒2例.诊断符合中华医学会呼吸病分会 制定的急性ALI/ARDS的诊断标准(草案)[. 1.2治疗方法监测生命体征和中心静脉压,动态摄床边X 线胸片,血气分析及其他相关实验检查,积极治疗原发病,消除 诱发因素,及时行机械通气治疗,加强抗感染,适当补液,维持 水电解质酸碱平衡,支持重要脏器功能,预防和治疗并发症等 综合治疗措施. 2结果 本组均行机械通气治疗,15例缺氧状态均在机械通气治疗 作者单位:赣南医学院附属医院呼吸科,江西赣州341000 【文章编号】1009—6647(2006)16—3182—02 数小时内得到改善,有效率达88%.机械通气时间1,16(平均 9)d.12例经积极抢救综合治疗好转出院,总成功率达7O;5 例治疗失败,均死于多脏器功能衰竭. 3讨论 3,1原发病的积极治疗严重感染是引起ARDS的高危因 RDS的首要原因,对于严重感染的患者,在经验 素,又是影响A 性治疗的同时应用及时行影像学检查,标本培养及床旁超声检 查等,迅速确定感染部位和致病微生物,并根据培养结果及肝 肾功能及时调整抗生素,由经验性治疗向目标性治疗过度[2]. 3,2机械通气有效的氧供和维持有效的通气量是救治 ARDS的关键.在ARDS早期,参与通气的肺泡显着减少是最 重要的病理生理特点之一,应尽早进行机械通气,包括有创通 气和无创通气,机械通气以减轻或不加重肺损伤为原则,故强 调"最佳"呼气末正压(PEEP),低平台压,适当潮气量和呼吸频 率,称谓"保护性肺通气-[33.这样可以防止呼气末肺泡的塌陷, 增加功能残气量和气体交换面积,进而改善通气/血液失调,是 纠正ARDS低氧血症的重要手段[43,并可延长患者生命,为综 合救治赢得时间.本组均极早上呼吸机治疗,有效率达88.模