【DOC】中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展

【DOC】中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展 中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展 国际妇产科学杂志2011年12月第38卷第6期JIntObstetGynecol,December201l,V01.38,No.6 中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展 廖秦平张岱 ? 469? ? 述评? 【摘要】女性生殖道感染是中国乃至全球性的社会及公共卫生问.近年来,中国生殖道感染诊治及研究均 有新进展.中华医学会妇产科感染疾病协作组成立以来,先后制定了大量的疾病诊治,但诊治规范的普及率较 低.临床诊治不当或诊治过度的现象仍十分严重;以阴道微生态系统为代表的诊断技术尚未得到广泛应用,推 广生殖道感染的诊治规范和关键技术,培训基层医师的技术水平和服务能力是目前中国生殖道感染性疾病防治的 主要工作.当前生殖道感染的研究热点包括支原体致病性问题,”宫颈糜烂”的诊治问题,宫颈人乳头瘤病毒感染,盆 腔炎诊治规范的制订及其中医中药治疗等.就上述热点问题进行阐 述. 【关键词】生殖器疾病,女(雌)性;支原体属;宫颈糜烂;盆腔炎性疾病; 诊断;治疗 DiagIlosis,TreatmentandResearchStatusofFemaleReproductiveTractInfectioninChinaLIAOQin-ping, ZHANGDai.DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,BeO’ing100034,China Correspondingauthor:LIAOqin-ping,E-mail:qinping_liao@sohu.corn 【Abstract]FemalereproductivetractinfectionisbecomingthesocialandpublichealthissueinChinaandeventhe world.Recently,theclinicalpracticeandresearchofreproductivetractinfectionsinChinahaveachievedsomeadvances. SincetheestablishmentofCooperativeGropeofInfectiousDiseasesofObstetricsandGynecologySubcommitteeofChinese MedicalAssociation,alargenumberofdiseasediagnosisandtreatmentguidelineshavebeendeveloped.Butthefailureof theirpromotionresultedintheinappropriateorexcessivetreatmentofsuchdiseases.Besides,thediagnosistechnologyrep— resentedbythevaginalmicrofloraevaluationsystemhasnotyetbeenwidelyused.Therefore,themainpmjeetforthepre— ventionandtreatmentofChina’sfemalereproductivetractinfectionistoprom otethekeytechnologyandtraintheclinicians aboutthediagnosisandtreatmentguidelinesofsuchdiseases.Thecurrentresearchinterestsinthefieldofreproductivetract infectionsincluding:pathogenicityofgenitalmycoplasmas,thediagnosisandtreatmentof”cervicalerosion”,cervicalHPV infection,diagnosisandtreatmentofpelvicinflammatorydiseaseandthetreatmenteffectoftraditionalChinesemedicine. 【Keywords】 Gemtaldiseases,female;Mycoplasma;Uterinecervicalerosion;Pelvicinflammatorydisease;Diagnosis; Therapy (.,,nObstetGynecol,2011,38:469—471,474) 女性生殖道感染是全球性的社会及公共卫生问 题,具有发病率高,复发率高,流行范围广的特点.感 染是多种疾病的源头,如果生殖道感染得不到及时 诊断和正确治疗,可使艾滋病(AIDS)和宫颈癌的发 生风险增加,以及引起不孕症,异位妊娠,流产,死 胎,死产,早产,先天感染及新生儿感染,慢性腹痛等 并发症,影响两代人的健康.世界卫生组织(WHO) 发布的数据表明,中国女性中有40%患有不同程度 的生殖道感染,据此估算,中国每年至少有2亿女性 患生殖道感染及相关疾病.另据统计表明,妇产科门 诊患者中,生殖道感染占55%以上.由此产生的医疗 费用每年高达200多亿元. 作者单位:100034北京大学第一医院妇产科 通信作者:廖秦平.E-mail:qinping._ liao@sohu.eOITI 中国女性生殖道感染的诊治现状 生殖道感染性疾病诊治不规范是中国生殖道感 染防治中的突出问题.主要表现为诊断方法不良.引 起诊断不准确而导致治疗不足或过度治疗:在治疗 上,以消炎杀菌为主,不关注阴道微生态.抗生素滥 用现象极为严重,造成病原微生物耐药株的产生.出 现疗效差,疾病复发率高等问题,造成了社会资源的 浪费及医疗费用的大幅增加. 近年,中华医学会成立了妇产科感染疾病协作 组,在全国开展了女性生殖道感染性疾病的相关研 究.协作组在全国组织多个医疗单位进行了多中心 的科研工作,项目包括阴道疾病[外阴阴道假丝酵母 菌病(VVC),细菌性阴道病(BV),滴虫性阴道炎,需 ? 470?国际妇产科学杂志2011年12月第38卷第6期 JIntObstetGynecol,December2011,Vo1.38,N0.6 氧菌性阴道炎等],宫颈炎[宫颈人乳头瘤病毒(hu. manpapillomavirus,HPV)感染,宫颈衣原体感染,细 菌感染,淋球菌感染等]及盆腔炎症等多种生殖道感 染,获得了大量的循证医学数据,并将这些研究结果 应用到中国临床疾病诊治规范的制定中去.中华医 学会感染协作组自2004年起推出了多项诊治规范. 如2004年外阴阴道念珠菌病诊治规范草案,2008 年中国盆腔炎性疾病诊治规范草案,2011年细菌性 阴道病诊治规范草案和滴虫性阴道炎诊治规范草案 等.已完成待发表的还包括宫颈炎专家共识,生殖道 HPV感染专家共识,梅毒诊治规范及外阴阴道假丝 酵母菌病诊治规范2011版.这些规范的推出,有力 地指导了临床工作.虽然诊治规范已出台多年,但全 国诊治规范的普及率仍较低,在基层的普及率不足 10%.由于中国妇幼基层从业人员的教育程度较低, 专业知识匮乏,诊治技术较低,而生殖道感染性疾病 大多发生在基层,这两种因素直接导致目前中国的 生殖道感染性疾病难以得到控制.因此,基层妇幼人 员的培养与队伍建设是女性生殖道感染防治中亟待 解决的问题.根据中国医师协会妇产科分会2008年 的全国调查显示,全国妇产科从业人员已登记者约 19万人,其教育背景具有很大差异,其中约1O万人 为中专毕业,4万人为大专毕业,其余5万人为本科 及研究生毕业.而本科及研究生毕业的从业人员多 在大城市的三级甲等医院,医疗资源分布极不平衡. 这些医生获得医疗知识的方式也大不相同,在三级 医院工作的医生常能获得组织良好的继续教育,而 大部分基层工作的医生常没有继续教育项目支持, 使其专业知识得不到更新,不能满足临床需求.这种 医疗资源分布的不平衡性造成基层高发的生殖道感 染性疾病诊治不规范.因此,推广普及现有诊治规 范.制订修改适合中国国情的女性生殖道感染诊治 规范.建立长效推广培训机制,是提高中国女性生殖 道感染诊治水平的核心工作.为此,两年来,在卫生 部的支持下,由北京大学第一医院牵头,在全国进行 生殖道感染诊治规范普及工作,累计进行全国巡讲 近400场.培训范围覆盖全国30个省,共计3万余 人次,取得良好社会效益. 女性生殖道感染诊治关键技术和适宜技术推广 普及是中国女性生殖道感染防治工作中另一薄弱环 节.这主要体现在阴道感染的诊断.北京大学第一医 院研究的”阴道微生态评价系统”等关键技术和适宜 技术,对于明确诊断,合理用药,降低复发率具有重 要作用.阴道微生态评价体系,主要内容包括:通过 描述阴道菌群密集度,多样性,优势菌,机体炎性反 应,原因菌5方面,结合阴道pH值检测及阴道分泌 物中各种微生物功能检测,如通过过氧化氢,唾液酸 苷酶和白细胞脂酶等对阴道微生态进行客观,全面, 动态评价,指导临床合理应用抗生素的剂量及时间, 适时应用微生态制剂恢复阴道微生态平衡.达到治 疗和预防合二为一的功效.阴道微生态临床评价体 系一方面解决了阴道微生态评价的问题.另一方面, 该系统可快速诊断常见的BV,VVC和滴虫性阴道 炎三大阴道炎症.减少了对患者多次取样分别诊断 不同阴道炎症的繁琐操作.该体系还能对单纯白带 增多,外阴瘙痒而无特殊病原菌的阴道炎症患者进 行阴道微生态功能评价,指导临床特殊治疗.目前该 技术已进入临床应用阶段,亟待临床推广. 中国女性生殖道感染的研究现状 目前生殖道感染的焦点和研究热点主要有以下 几方面. 一 ,支原体的致病性问题 20世纪90年代开始,国内各医疗机构开始广 泛开展支原体检测.主要使用培养法进行支原体的 检测.目前国内对支原体的认识主要有两方面:?支 原体检测的问题.?对支原体致病性的认识问题. 支原体的培养是目前国内医疗机构进行支原体 检测的主要手段,而且主要是使用液体培养基直接 检测并同时进行支原体药敏试验.其缺点在于此方 法必须采用双向培养,大多数临床单位仅采用单向 液态培养基培养,靠液态培养基变色判定结果不十 分可靠,存在假阳性问题;另外,没有进行生殖支原 体的检测,导致其流行病学情况不明.出现这一问题 的原因在于国内对支原体聚合酶链反应(PCR)检测 重视不够.自从PCR技术问世以来,基因诊断已成 为支原体感染较为理想的诊断方法.因PCR仅需少 量标本,且无需提纯标本DNA,检测的敏感度和特 异度均高于DNA探针杂交法,因此得到了迅速的推 广和应用.目前PCR检测已成为国外支原体研究的 首选方法,国内开展支原体PCR检测的单位很少, 且大多不做生殖支原体检测,因此,尚有缺陷. 很多国内的医务工作者对支原体致病性的认识 混乱.支原体是一种条件致病微生物,有较高的生殖 道携带率.目前有的医疗机构只要发现支原体检出 阳性.就一律给予抗生素治疗,不孕患者不转阴就不 给予助孕等.造成反复治疗.另外一些医疗机构又出 现另一种极端情况,由于不能判断支原体是否致病, 国际妇产科学杂志2011年12月第38卷第6期 JIntObstetGynecol,December2011,Vo1.38,No.6 就不进行支原体检测和治疗,从而耽误支原体感染 患者.因此,对支原体致病性的研究十分必要.作为 一 种与女性生殖道感染和不良妊娠结局有重要关系 的微生物.支原体及其致病性的研究在各国方兴未 艾.目前已证实,生殖支原体是女性宫颈炎的病因, 解脲脲原体和人型支原体与早产,低出生体质量以 及新生儿肺疾病相关.但是支原体在女性生殖系统 感染方面的具体作用还不明确.由于临床支原体检 出率很高,但很多是无症状携带者,因此,如何评价 支原体致病性成为临床医生关心的重要问题. 二,”宫颈糜烂”的诊治问题 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱 状上皮共同组成,两者交接部位在宫颈外口,称原始 鳞一柱交接部或鳞柱交界.但此交接部并非恒定,随 体内雌激素水平变化而移位的鳞一柱交接部称生理 性鳞柱交界.在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间 形成的区域称移行带区或转化区.在转化区形成过 程中.其表面会出现鳞状上皮与柱状上皮的变换.当 宫颈鳞状上皮脱落,脱落面会被柱状上皮所覆盖,柱 状上皮非常菲薄,其下方间质内的毛细血管会隐隐 透出,因此呈现红色.这就是以往认为的”宫颈糜 烂”.因此,”宫颈糜烂”并非真正的糜烂面,医学上将 “宫颈糜烂”看作是鳞柱交界外移形成的宽大转化区 及内侧的柱状上皮,这是一种正常图像.因此,国外 已于2O世纪80年代陆续取消”宫颈糜烂”这一术 语,而用柱状上皮外移代替,肉眼呈现糜烂样改变者 称为宫颈柱状上皮异位.目前,在医学上”宫颈糜烂” 这一术语仅指由于各种原因如单纯疱疹病毒,梅毒 等感染性疾病导致的上皮脱落的真性糜烂. 在陈旧的观念中,认为慢性宫颈炎是急性宫颈 炎治疗不彻底后转为慢性所致,或是分娩,流产及手 术损伤后引起感染.并认为长期”宫颈糜烂”不治疗 可导致宫颈癌.慢性宫颈炎通常包括”官颈糜烂”,宫 颈息肉,宫颈肥大和宫颈纳氏囊肿等情况.早已发 现,此时宫颈局部组织中已不再有大量病原的繁殖. 因此目前已放弃”慢性宫颈炎”的概念. 宫颈早期癌变时,宫颈的外观与宫颈柱状上皮 异位无显着差异.当发现患者有”宫颈糜烂”时,需做 宫颈癌早期筛查,包括宫颈细胞学检查和HPV检测. 目前,有一些小医院处理宫颈柱状上皮外移患 者存在着一些不正确的观念,如忽视宫颈柱状上皮 外移的生理性及宫颈炎病原体的检测,过度使用微 波激光等物理治疗,甚至给患者切除一部分宫颈;另 一 种则认为”宫颈糜烂”属于慢性炎症.忽视其与宫 ? 471? 颈癌前病变的相似性,长期不进行宫颈细胞学筛查, 延误了患者的治疗.这两种观念都是需要纠正的.对 于官颈柱状上皮外移患者,宫颈细胞学正常,病原体 检查阴性,可定期随访,不需治疗. 三,宫颈HPV感染 自20世纪70年代末到80年代初发现HPV与 宫颈癌相关以来,其一直受到关注.大量研究表明, HPV在宫颈细胞异常以及宫颈癌的病理学上具有 最为重要的作用.特别是1995年,WHO发布有关高 危型HPV是宫颈癌必要的致病因子后,HPV感染受 到广泛关注.缺乏基础数据是中国女性HPV感染防 治工作的瓶颈.中国人群HPV感染的发病率,高危 型HPV感染的发病情况以及中国女性HPV感染的 主要亚型等数据都是空白.目前已进行的一些区域 性研究显示,中国女性与欧美人群HPV感染方面的 差异,包括人群中主要亚型可能为HPV16,HPV58 和HPV52,而在宫颈高等级病变中前3位的感染为 HPV16,HPV3l和HPV33等.这些数据为中国人群 HPV疫苗的研制和HPV防治工作提供了基础.随着 HPV检}贝0在中国的普及,对于HPV的过诊过治现象 逐渐出现.HPV感染具有自限性的特点,大多数 HPV感染会在2年内被机体自然清除.只有持续性 高危HPV感染才可能导致宫颈癌的发生,需特别关 注.发现感染HPV后患者往往有焦虑情绪,目前临 床上也存在滥用药物治疗HPV感染的现象.然而, 目前尚无确切证据表明,何种药物对HPV感染具有 显着疗效.纠正这一现象需开展更加深入的临床研 究及普及相应诊治规范. 四,盆腔炎诊治规范的制订及中医中药治疗 盆腔炎亦称盆腔炎性疾病(pelvicinflammatory disease,PID),指女性上生殖道感染引起的一组疾 病,包括子宫内膜炎,输卵管炎和输卵管,卵巢脓肿, 以及扩散后产生的盆腔腹膜炎等.盆腔炎是妇科常 见病,其在发展中国家育龄期妇女中的发病率高达 40%.国外盆腔炎以淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染 为最多,占60%,80%;国内则以厌氧菌及需氧菌混 合感染为主.盆腔炎有急性和慢性后遗症状两类,急 性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎,败血症,感染性 休克,严重者可危及生命.后遗症包括盆腔炎反复发 作导致的不孕不育,输卵管妊娠,慢性盆腔痛和输卵 管积水等,严重影响妇女健康.增加家庭与社会经济 负担.因此,盆腔炎的治疗和规范显得极为重要. 中华医学会妇产科分会感染协作组在全国组织 (下转p474) ?474?国际妇产科学杂志2011年12月第38卷第6期JIntObstetGyneeol,December201l,V01.38,No.6 对于VVC+1,针对VVC的治疗原则同VVC+BV, 针对TV选用口服抗滴虫治疗;对于VVC+AV,目前 对于AV的治疗选用广谱抗生素,而广谱抗生素的 应用又会增加VVC的复发风险,因此局部应用杀菌 剂,口服抗真菌药物是否为更合理的用药选择.需进 一 步临床验证;对于TV+BV,由于两者均采用甲硝 唑或替硝唑口服.BV需采用长疗程.而?可 选用长疗程或短疗程方案,若两者兼顾.最好选用甲 硝唑400mg,2次/d,7d的方案.对于BV+AV,可选 用口服广谱抗生素+口服甲硝唑或口服广谱抗生素+ 局部应用甲硝唑或局部应用广谱杀菌剂;对于rrv+ AV.可口服或局部应用抗生素+口服甲硝唑.此外, 由于阴道炎常伴有阴道微生态失衡,微生态制剂的 应用为生殖道感染的治疗和预防提供了一种选择[1. 有关乳酸杆菌制剂是否有利于改善混合感染的阴道 微生态状况.尚需进一步研究.对于宫颈炎症合并不 同阴道炎症.也应遵循每种炎症的用药原则选用抗 菌药物覆盖所有病原体.对于淋病奈瑟菌引起的宫 颈炎选用头孢曲松钠250mg,单次肌内注射,或头孢 克肟400mg.单次I=I服.衣原体引起的宫颈炎症可选 用阿奇霉素1g顿服或多西环素400mg,口服,2Ocdd, 共7d.对于需氧菌引起的宫颈炎症,可选用广谱抗 生素治疗.除针对宫颈炎症的治疗外,应同时根据不 同阴道炎症而选用相应的治疗. 综上所述,下生殖道混合感染以阴道混合感染 最多见,尤其是VVC+BV,VVC+AV和BV+AV等. 临床对于反复发作的阴道炎症应高度警惕是否为混 合感染.阴道微生态检测有助于混合感染的诊断.对 于混合感染的发病机制以及微生态制剂的应用需要 进一步研究. 参考文献 【I]M~clhPA,TchoudomirovaK,ElshiblyS,eta1.Symptomsandsigns insingleandmixedgenitalinfections[J].IntJGynaecolObstet, 1998,63(2):145—152. 【2jMarconiC,DondersGG,MartinLF,eta1.Chlamydialinfectionina highriskpopulation:associationwithvaginalflorapatterns[J]. 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(收稿日期:2011-11-14) [本文编辑秦娟] (上接p471) 了多中心试验.获得了中国盆腔炎发病及致病微生 物的第一手数据.在此基础上,于2008年推出中国 盆腔炎性疾病诊治规范草案.这一诊治规范的出台, 有力地指导盆腔炎的I临床诊治. 中医中药是中国临床医学诊治的重要组成部 分,中医治疗盆腔炎历史悠久,但由于没有规范的临 床实验的循证支持.在2008年的诊治规范中并没有 包含中医药诊治的内容.2009年开始,感染协作组 在全国组织多家的多中心的中药临床观察研究,取 得一系列研究结果.这些研究显示,盆腔炎采用抗生 素联合中药疗法能有效地改善远期预后,对于盆腔 炎后遗症的治疗大有帮助.相关研究还在进行中. 为更好地开展生殖道感染性疾病防治工作,有 必要组建中国女性生殖道感染防治创新团队,制订, 修订女性生殖道感染诊治规范和临床路径,并建立 推广普及长效培训机制,将女性生殖道感染关键技 术和适宜技术进行集成,转化和推广.建立中国女性 生殖道菌群数据库.将提升生殖道感染防治专业队 伍的技术水平和服务能力,提升生殖道感染诊治水 平,降低感染性疾病的复发率和继发感染率和减低 群众医疗负担,从而真正有效防控生殖道感染. (收稿13期:2011—11—09) 『本文编辑秦娟]