【word】 内括约肌、直肠肌层切开术在巨结肠治疗中的作用分析

【word】 内括约肌、直肠肌层切开术在巨结肠治疗中的作用分析 内括约肌、直肠肌层切开术在巨结肠治疗中 的作用分析 ? 144?结直肠肛门外科2011年第17卷第3期 内括约肌,直肠肌层切开术在巨结肠治疗中的作用分析 孙金锁付焕明刘晖. (1河北省石家庄市灵寿县医院肛肠外科河北石家庄050500; 2河北医科大学第四医院肛肠外科河北石家庄050019) [摘要]目的探讨肛门内括约肌和直肠末端肌层切开手术在先天性巨结肠及其类缘病治疗中的作用.方法选择1995年 9月至2010年7月我院及协作医院收治的先天性巨结肠及先天性巨结肠类缘病100例,其中采用Swenson术式5O例,Du— hamel术式5O例,对两种术式疗效作分析,比较.结果Duhamel术式均一次成功,首次治愈率100,而Swenson术式组中 26例一次成功,8例直肠保留端神经节细胞缺如;16例直肠保留端神经节细胞减少,未成熟等(巨结肠类缘病),术后巨结肠症 状复发,行二次手术,首次治愈率仅52%.两种术式首次治愈率对比差异具有统计学意义(P<O.05).结论对于病变累及 直肠末端的巨结肠及其类缘病的治疗,肛门内括约肌和直肠末端肌层的切开,起着重要作用,可提高手术治愈率. [关键词]巨结肠;括约肌;肛门;直肠;Swenson术;Duhamel术 [中图分类号]R574.6[文献标志码]A[文章编 号]1009—8771(2011)03—0144—03 Analysisofinternalanalsphincter,rectummusclemyotomyinthetreatmentofcongenitalgiant colondisease SunJinsuo,FuHuanming.AnorectalSurgery,LINGSHOUPeople’SHospitalofHebeiProvince-ShiJi, azhuang05O50O,China.LiuHui,AnorectalSurgery,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,ShiJi, azhuang050O19,China [Abstract]ObjectiveToinvestigatethetreatmenteffectofthe”endofinternalanalsphinCterandrectum muscleincision”intheHirschsprungdiseaseandcongenitalgiantcolondisea seofmargin.Methods,The studypopulationconsistedof100caseswithHirschsprungdiseaseandcongenitalgiantcolondiseaseof marginrecruitedfromourhospitalandCollaborationHospitalduringSeptember1995toJuly2010..Of these100cases,50casesusedSwensonprocedureandtherestadoptedDuhamelprocedure.Comparisons ofthetreatmenteffectofthesetWOprocedureswereconducted.ResultsForth eSwensonsurgicalgroup, 26patientshaveasuccessfulendtoretaintherectumwithoutlesions;8casesofrectalretentionabsenceof ganglioncellsend;16casesofrectalganglioncellsretainedlesssideandimmature.etc.(Congenitalgiant colondiseaseofmargin).24caseswererecurrentsymptomsofHirschsprungandunderwentsecondary surgerywithSwensonsurgicalcurerateofonly52forthefirsttime.FortheDuhamelsurgicalgroup. thecureratewas100forthefirsttime.Comparisonsofcurerateofthesetwoprocedureshave3statisti— callysignificantdifference(P<O.05)ConclusionForlesionsinvolvingtherectumandtheendoftheclass edgeofHirschsprungdisease,cuttingendsofmuscleofinternalanalsphincterandrectumplaysanimpor— tantroleandcanimprovethecurerate. [Keywords]Hirschsprung;Sphincter;Anus;Rectum 先天性巨结肠(Hirschsprungsdisease,HD)经 典的手术方式有Swenson术式,Duhamel术式, Soave术式【1],但每种术式有其优劣之处,如,病变 (神经节细胞缺如)位居直肠末端者(病例),实施 Swenson术式后,巨结肠症状复发者较多.现选择 我院与协作医院,自1995年9月至2010年7月,巨 结肠切除术100例,其中Swenson术式及I)uhamel 术式各5O例进行研究分析比较,报告如下. 1资料与方 1.1一般资料 法 HD及HD 为两组,即采用Duhamel术 类缘病100例,随机分 式及Swenson术式各 结直肠肛门外科2011年第17卷第3期?145? 50例,前者年龄在8个月至54岁(平均年龄6.54 岁).后者年龄在6个月至57岁(平均年龄6.56 岁).前者男42例,女8例,后者男44例,女6例. 前者HD35例(包括成人2例),HD类缘病15例 (包括成人3例).后者HD34例(包括成人4例), HD类缘病16例(包括成人3例).前者体重7.O, 46kg,(平均体重1O.23kg).后者体重6,48kg, (平均体重10.25kg).就诊时临床现均相类似: 患儿大多3,7d,部分1,2周排便1次,成人大多 1O,15d(部分20d甚至1个月)排便1次.均伴便 秘,腹胀,呕吐,d,JL哭闹不安,成人自诉腹痛.均经 长期保守治疗:开塞露润肛,生理盐水灌肠,扩肛,成 人部分经常口服泻药及甘露醇等,各种方法促进,诱 导排便.症状呈间断或进行性加重.就诊时症状大 都较明显,除部分急症手术外,大都经过X线钡剂 灌肠,直肠测压等检查初步诊断为先天性巨结肠. 术前均未取病理组织检查.两组病例性别,年龄,体 重,症状体征等等比较,差异均无统计学意义(P> 0.05). 1.2方法 1.2.1术前准备两组患者相同:包括等渗盐水灌 肠,开塞露润肛,扩肛等诱导促进排便,胃管,肛管排 气减压,以缓解腹胀腹痛,补充营养,肠外营养支持, 维持水电解质代谢平衡,部分贫血病例予以输血,术 前3d均适量应用肠道抗生素,术前准备7,10d不 等,个别并发肠内感染者术前保守治疗时间稍长. 两组患者均采取全麻,截石位. 1.2.2手术方法 Duhamel术式口l2]:左中下腹旁正中切口进腹, 切除缺乏神经节细胞的肠段(狭窄部分)和明显扩张 肥厚,神经节细胞变性的近端结肠,游离直肠后骶前 间隙,在耻骨平面切断直肠,直肠残端双层缝合关 闭,将近端无病变的正常肠袢自直肠后间隙拖出至 肛缘,用前壁与残留直肠的后壁行侧一侧吻合,用一 直肠夹或Kocker钳钳夹两肠壁,钳夹的肠壁坏死 脱落后两个肠腔相通.部分病例近来应用了直线型 切割吻合器,使手术更加快捷方便. Swenson术式口]:病变肠段游离并切除,远达 直肠齿线上2,4cm处,近达降结肠,横结肠,升结 肠,回肠末端各不同,根据病变肠袢存在的部位及近 端肠袢扩张肥厚的程度而定,切除病变肠袢后,将直 肠残端翻出肛门外,将近端无病变的正常肠袢自外 翻的直肠内拖出,并与直肠残端吻合,即在肛门外吻 合,端一端吻合,保留直肠前壁2cm,后壁1cm,斜行 吻合.我们近来部分病例使用了吻合器更加方便快 捷.. 1.2.3术后处理两组患者相同:包括禁食,输血 补液,维持水电解质代谢平衡,肠外营养支持,抗生 素预防感染,均于骶前直肠旁放置橡皮引流管1,2 根,自会阴引出皮外,用以引流积血,积液及观察吻 合口情况(是否发生漏,局部感染等). 2结果 2.1疗效Duhamel术式5O例术后病理确诊HD 35例(包括成人2例),35例中30例直肠远端存在 病变(神经节细胞缺如),5例直肠远端正常;病理确 诊HD类缘病15例(包括成人3例),直肠远端均存 在病变(神经节细胞未成熟,发育不良等).本组5O 例术后,腹胀,腹痛,呕吐等肠梗阻症状均消除,术后 2,5d先后肛门排气排便,每日排便1,5次不等, 粪便稀而不成型.逐渐进食,1O,15d痊愈出院. Swenson术式50例中26例半个月内顺利出院,病 理均证实为HD,但直肠保留端无病变残留(即神经 节细胞正常存在,无发育和数量的异常);而24例于 术后3,5d出现腹胀,腹痛症状,且进行性加剧,无 肛门排气排便,伴呕吐,即术前症状重新出现(复发) 或者说术前症状未解除,部分伴发热(肠道内感染), 血白细胞增高.均给予胃管,肛管排气减压,肠外营 养支持,抗生素静脉点滴,部分贫血,低蛋白血症者 给予输血,输白蛋白等保守治疗.此24例中有9例 在术后5,9d发现吻合口漏(会阴引流管引出粪臭 液,指诊直肠吻合口有薄弱缺损处).此24例病理 证实HD8例(包括成人2例),HD类缘病16例(包 括成人3例),且更值得注意的是,此24例直肠保留 端均有病变残留,即病理证实直肠保留端无或缺乏 神经节细胞或神经节细胞发育不良等等.此24例 均因腹胀,腹痛进行性加剧,患者痛苦剧烈,保守治 疗无效而行二次手术.二次手术中因腹腔内粘连严 重,肠管不能充分游离,故其中成人5例均行左下腹 壁结肠造口,成为永久性人工肛门,直肠残端封闭 (Hartmann)[1].其余病例在二次手术中均改为 Soave术式而愈. 2.2两组术式效果比较Duhame[术式首次治愈 率100,远高于Swenson术式首次治愈率52, 差异具有统计学意义P<0.05. 2.3随访两组共计100例,术后1个月,3个月, 半年,一年,全部得到随访,临床症状无复发,大便由 稀而逐渐成形,每日1”-3次,个别3,5次不等.达 ? 146?结直肠肛门外科2011年第17卷第3期 到临床治愈. 3讨论 先天性巨结肠(Hirschsprungdisease,HD)的 发生是由于外胚层神经嵴细胞迁移发育过程停顿使 远端肠道(直肠,乙状结肠)肠壁肌间神经丛中神经 节细胞缺如,导致肠管持续痉挛,造成功能性肠梗 阻,其近端结肠继发扩大肥厚L1].成人HD系指出 生时即存在肠道神经节细胞缺如,但病变轻,是d,JL HD的病理继续,到成年期出现临床症状及体征者, 故又称局限性,成人或迟发性HD【引,其发病率有报 道称占HD的4,5l-4].而临床症状酷似HD 并以HD而治疗,但神经病理学表现并不相同者,称 之为HD类缘性疾病,包括:神经节细胞减少症(hy- p0ganglionosio),神经节细胞未成熟症(immaturity ofganglia),肠神经元发育异常(neuroralintestinal dysplais),神经节发育不良症(hypogenesis)[5].巨 结肠以手术治疗为主,要求切除缺乏神经节的肠段 和明显扩张肥厚,神经节细胞变性的近端结肠,解除 功能性肠梗阻.HD分型:?超短段型:病变局限于 直肠末端,临床表现为内括约肌失迟缓状态.?短 段型:病变位置相当于第2骶椎以下,距肛缘不超过 6.5cm.?常见型:无神经节细胞区自肛管开始延 至第1骶椎以下,距肛缘9cm,病变位于直肠进端 或直肠乙状结肠交界处,甚至达乙状结肠远端.? 长段型:病变延至乙状结肠或降结肠.?全结肠型: 病变波及全部结肠及回肠末端,距回盲瓣30cm以 内.?全肠型:病变波及全部结肠及回肠30am以 上,甚至累及十二指肠].成人HD约80以上 者,无神经节区,仅局限于直肠远端,称之为”短段 区”,其中个别病例此种病理肠段更短,仅占直肠末 端的3.0,4.0cm,即内括约肌部分,谓之”超短段 区”.成人HD在病理类型上以短段型或超短段型 者占80以上_5],d,JLHD短段型者占l0[7]. 从病因病理上分析,”巨结肠症”与”巨食管症” 病因病理相同,都是一种神经原性疾病.从测压的 角度看,”巨食管症”已被现代命名为”贲门失弛缓 症”,即食管腔接受食物,内压增高后,贲门不能松 弛,扩张,开放,食管代偿性扩张,肥厚等.同样,一 部分”巨结肠症”即短段型,超短段型,或病变累及直 肠末端的HD,临床均表现有”肛门失弛缓症”,由此 不难理解为何本组Swenson术式中不愈率或者说 复发率较高:由于术前,术中均未做病理组织检查, 所以未能明确某些病例他们的直肠末端,即肛管直 肠交界区,也即齿线区或内括约肌区,存在病变(神 经节细胞缺如或发育异常等),本不应采取Swenson 术式却采取了此术式,保留了具有病变的直肠末段 并与近端结肠吻合,结果”肛门失弛缓症”未能根治, 近端肠腔仍进行性扩张,压力增大,功能性肠梗阻 等,术前症状未能解除,部分病例还发生吻合口漏 等,手术失败. 而Duhamel术式组,之所以成功率较高,是因 为此术式用近端结肠前壁与残留直肠后壁行侧一侧 吻合,即相当于把直肠末端肠壁做纵行切开,内括约 肌区切开,从根本上已根治了括约肌的痉挛(失迟 缓),从而临床巨结肠症状(功能性肠梗阻)即得到解 除. 综上所述,对于病变(神经节细胞缺如或发育不 良等)累及直肠末端的HD及HD类缘病,肛门内括 约肌和直肠末端肌层的切开与否关系到手术治疗的 效果,切开者治愈率较高,未切开者,巨结肠症复发 率较高. 参考文献 I-1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生 出版社.2008:495;498—499. [2]朱维继,吴汝舟主编.实用外科手术学[M].北京:人民 卫生出版社,1996:613—619. [3]MarvinL.corman主编.结肠与直肠外科学[Mj.第5 版.北京:人民卫生出版社,2009:348,350. [4]HungWT,ChiangTP,TsaiYw,eta1.AdultHirschs— prungs’disease[J].JPediatrSurg,1989,24(4):363— 366. [5]高德明.现代急腹症学[M].北京:人民军医出版社, 2002:4l6. [6]杨志寅.诊断学大辞典[M].北京:华夏出版社,2004: 298. [7]沈晓明,王卫平.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生 出版社,2008:245. [收稿日期:201l_05一o5]