【精品】常见膝部关节镜手术及术后康复程序

【精品】常见膝部关节镜手术及术后康复程序 ??膝关节由骨、关节软骨、软组织交叉韧带、半月板关节腔内的骨液、关节囊、并有关节外的韧带加固而形成.??半月板为纤维软骨盘内外各一分别位于股骨与胫骨内外髁之间外侧呈“O”形. ??半月板分为前角、体部、后角三部分其间无明显分界.??半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管其边缘侧的外1/3有血供至游离缘逐渐减少内1/3无血供营养来自关节液。??前交叉韧带起点位于股骨外髁髁间内侧面的后部、股骨干纵轴正后方的髁间窝内止于胫骨上端髁间降起前部稍内侧及外侧半月板前角。??后交叉韧带起点位于股骨内髁外侧面的前部止点位于胫骨关节面部分后下方的凹陷部。关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左历的棒状光学器械。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜将细管插入关节内部关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此可以直接观察到关节内部的结构。关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔5一10毫米将摄像头、手术器具伸人关节内在显示器监视下由医生操作诊断和治疗各种关节疾病。关节镜的发展史是内镜发展史的一部分。东京大学的Kenji Takagi教授1888-1963被公认为是成功地将内窥镜用于膝关节的第一人。1931年直径3.5mm的1关节镜研制成功成为现代光学关节镜设备的雏形。在探索过程中Takagi教授发明了12款具有不同视角不同直径和不同聚焦能力的关节镜1到12关节镜还发明了与他的关节镜配套使用的活检钳和烧灼器。与此同时在西方Eugen Bircher1882-1956于1921年将Jacobeus腹腔镜和气体介质用于膝关节并称之为“关节内镜”。不幸的是从1939-1945年第二次世界大战严重阻碍了关节镜领域的发展。第二次世界大战之后Kenji Takagi教授的学生Masaki Watanabe继承了他的研究工作。Watanabe是关节镜外科发展史中最重要的人物之一他继承和发展了关节镜理论和技术改进了关节镜及操作系统他研制的21关节镜被认为是真正成功的能专门用于检查关节的内镜系统使在关节镜下施行手术成为可能。因其在关节镜外科领域的杰出贡献Watanabe被誉为“现代关节镜之父”。上世纪70年代中期随着光学、电子学和图象技术的发展并用于关节镜关节镜及其操作系统不断得到改进尤其是摄像系统的微型化使术者摆脱了肉眼观察、操作困难的局面电视监视器视野清晰利于手术操作促进了关节镜外科水平的提高而手术技术的提高又促进了关节镜器械的改进和发展。时至今日关节镜技术的概念已经发生了根本性的变化关节镜早已不仅仅是一种辅助的关节检查手段而是关节外科和运动医学领域中主要的治疗手段。关节镜下手术及关节镜辅助的切开手术不仅成功地用于大多数膝关节伤病的诊治而且已经越来越多地应用于肩、肘、腕、髋、踝等关节手术范围不断扩大。在现代骨科中关节镜手术已经成为不可或缺的日常手术。目前国外可以诊治的关节包括膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节甚至胸、腰椎关节。作为膝关节镜手术的适应证是1膝骨性关节炎2膝变形性膝关节病3化脓性膝关节炎4膝关节结核5膝关节半月板损伤6膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤7膝关节关节游离体8膝关节类风湿性滑膜炎9风湿性关节炎10色素绒毛膜样滑膜炎11不明原因的膝关节炎。动手术时首先进行麻醉再在膝盖部位开两个小孔。然后从其中的一个孔将关节镜插入观察关节的内部。再从另外一个孔插入内窥镜用手术器械进行内部的手术。1、感染包括入路切口感染和关节内感染2、关节内血肿3、血栓性静脉静脉炎与肺栓塞4、止血带麻痹5、膝关节粘连6、脂肪栓塞7、其他关节镜入口处脂肪液化坏死伤口不愈合切口疼痛滑膜瘘等1切口小不感染、皮肤瘢痕极小。2手术 创伤小手术安全可重复手术不影响关节以后做其它手术。3一次关节镜术可同时治疗多种疾病如膝关节手术可同时进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等。4适应症宽它适用于关节内的各种各样病变。??膝关节周围的感染??关节骨内的瘤样病变??血友病患者慎用??关节僵硬绝对禁忌症半月板损伤及康复程序2.交叉韧带损伤及康复程序虽然关节镜手术是微创手术恢复迅速但我们强调“手术成功只是成功了一半”通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。我们推荐您每天做两次或三次每次20至30分钟的功能锻炼。以下指导能够帮助您更好地理解锻炼这些练习会使您得到满意的效果。随着锻炼强度的增加您可能会经历暂时的挫折如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀或疼痛您应该减少或停止锻炼直到感觉好转。如果症状持续存在应及时与医生联系。一初级锻炼程序腘绳肌收缩练习仰卧或坐位膝关节弯曲大约10度用足跟向下蹬踩床面使大腿后面的肌肉紧张。保持5秒钟然后放松。重复10次。2股四头肌收缩练习俯卧位小腿前方垫一毛巾卷或枕头。用踝关节向下压毛巾卷或枕头尽量将腿伸直。保持5秒钟放松。重复10次。3直腿抬高练习仰卧位健侧膝关节屈曲患侧膝关节伸直。慢慢抬起患肢足跟距离床面约12厘米保持5秒钟。继续抬高12厘米至24厘米再保持5秒钟。然后与先前的程序相反放下12厘米保持5秒钟再放下12厘米回到起始位置。重复10次。强化练习开始练习前在踝关节上放置沙袋等重物从1公斤逐渐增加4周后最大增至5公斤。4提臀练习仰卧位收紧臀部肌肉。保持5秒钟后放松。重复10次。5站立直腿抬高练习站稳必要时可抓住扶手慢慢向前抬腿并保持膝关节伸直再回到起始位置。重复10次。强化练习开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物从1公斤逐渐增加4周后最大增至5公斤。二中级锻炼程序终末伸膝练习仰卧位膝关节下方垫一毛巾卷或枕头。伸直膝关节并保持5秒钟然后慢慢回到起始位置。重复10次。强化练习开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物从1公斤逐渐增加4周后最大增至5公斤。直腿抬高练习仰卧位健侧膝关节屈曲患侧股四头肌收缩使膝关节伸直。慢慢抬起患肢至足跟距离床面约12厘米然后慢慢放回到床面并放松。重复10次共做5组。强化练习开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物从1公斤逐渐增加4周后最大增至5公斤。3半蹲练习扶住一把结实的椅子或床架脚距离椅子或床架20厘米左右。背部挺直慢慢弯曲膝关节向下蹲。不要完全蹲下也不能超过90度。保持510秒钟慢慢站直并放松。重复10次。4股四头肌牵拉练习站立位患侧膝关节屈曲将足跟拉向臀部要感觉到大腿前面受到牵拉。保持5秒钟。重复10次。三高级锻炼程序1单腿部分屈膝练习站立位扶住椅背支撑身体。健侧膝关节弯曲患侧足部踩平足趾抓地以保持平衡慢慢屈膝降低身体然后再站直回到起始位置放松。重复10次。注意这项练习不能过度。2前向踏步练习站立位前方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳健侧腿跟上再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。侧向踏步练习站立位侧方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳健侧腿跟上再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。4终末伸膝练习坐位患侧小腿及足跟放在板凳上。伸直膝关节保持5秒钟再慢慢回到起始位置。重复10次。5腘绳肌牵拉练习仰卧位屈曲髋关节双手在膝关节上方抱住大腿。慢慢伸直膝关节直到感觉膝关节后面紧张。保持5秒钟放松。重复10次。再做另外一侧。如果没有感觉到牵拉就将髋关节再屈曲一些。练习时不能摆动要保持稳定。延长牵拉时间可获得最好的效果。6靠墙腘绳肌牵拉练习靠门仰卧患侧腿抬起伸直膝关节将足跟靠在墙面上健侧膝关节屈曲使臀部贴向墙壁。当感 觉到膝关节后面紧张时再伸膝保持5秒钟放松。重复10次再练习另一侧。身体离墙壁越近牵拉的效果就越好。7蹬车练习如果您能够进行蹬自行车练习将座椅调高至足部刚刚能踩到踏板并能完成一次蹬车循环。将阻力定为“轻”并逐渐增加到“重”。可以每天蹬10分钟也可以逐渐增加练习时间从每天蹬1分钟直到每天蹬20分钟。四行走与跑步行走是手术后恢复中期手术2周后极好的功能锻炼。但为避免膝关节受到冲击和震荡手术后68周内不能跑步。行走和跑步都应循序渐进。.年龄原因40岁以后随着年龄的增大膝关节半月板的含水量逐渐减少以至于半月板的弹性降低有些因滑膜炎性改变波及而发生黏连活动度较差在关节活动时半月板弹性应变及分解缓冲中应力作用减弱极易发生撕裂或磨损。老年人膝关节退行性病变关节面不够时其弹性和旋转能力大大降低也极易发生半月板损伤。外伤原因外伤导致的半月板损伤多因从事重体力劳动或长期进行激烈运动的青少年。半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时当体重穿过关节发生研磨及劈裂的力量半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间突然的伸直和旋转而造成损伤。半月板损伤后发生变性失去正常弹性不能起到稳定关节震荡吸收作用并由原来对股骨髁部半月板区关节软骨的保护作用为对它的啃挫剪切和磨损使关节软骨面发生软化龟裂剥脱缺损。反过来损伤的软骨对半月板产生相同的损伤形成恶性循环这样半月板及软骨损伤变性逐渐加重而继发关节变性。多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显的疼痛肿胀和积液关节屈伸活动障碍急性期过后肿胀和积液可自行消退但活动时关节仍有疼痛尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显严重者可行走不行或屈伸功能障碍部分病人有“交锁”现象或在膝关节屈伸时有弹响。1疼痛部位麦氏试验回旋挤压试验强力过伸或过屈试验侧压试验单腿试验重力试验研磨试验线检查关节镜检查1疼痛部位检查时将膝置于半屈曲位在膝关节内侧和外侧间隙沿胫骨髁的上缘即半月板的边缘部用拇指由前往后逐点按压在半月板损伤处有固定压痛如在按压的同时将膝被动屈伸或内外旋转小腿疼痛更明显有时还可触及到异常活动的半月板麦氏试验回旋挤压试验患者仰卧检查者一手握小腿踝部另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋或内收、外旋逐渐伸直出现疼痛或响声即为阳性根据疼痛和响声的部位确定损伤的部位强力过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈如半月板前部损伤过伸可引起疼痛如半月板后部损伤过屈可引起疼痛侧压试验膝伸直位强力被动内收或外展膝部如有半月板损伤患侧关节间隙因受挤压引起疼痛单腿试验用单腿持重从站立位逐渐下蹲再从下蹲位站起健侧正常患侧下蹲或站起到一定位置时因损伤的半月板受挤压可引起关节间隙处疼痛甚至不能下蹲或站起重力试验病人去侧卧位抬起下肢作膝关节主动屈伸活动患侧关节间隙向下时因损伤的半月板受挤压而引起疼痛反之患侧关节间隙向上时则尢弁囱心ナ匝椴?巳「?晕幌关节屈曲检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动损伤的半月板因挤压和研磨而引起疼痛反之如将小腿向上提再作内外旋活动则无疼痛线检查拍照线正侧位片虽不能显示出半月板损伤情况但可排除其它骨关节疾患膝关节镜检查通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其它结构的情况有助于疑难病例的诊断手术方法常规髌韧带内、外侧小切口 分别呈30?插入膝关节镜和操作器械 常规探查关节。半月板缝合由内向外缝合 锉修半月板裂伤缘。MAXON 可吸收缝线在系列半月板导向管引导下 由特制长缝合针经半月板裂伤部内侧进针 呈30?经对侧裂伤部、关节囊滑膜层、纤维层、皮下及皮肤穿出 将缝线一端带出皮肤。同法间隔0. 30. 5 cm 缝合半月 板裂伤部 将缝线的另一端带出皮肤 根据半月板裂伤的范围 确定缝合针数。缝合完成后 于缝线下方皮肤作一小切口 经皮下将缝线拉至关节囊外 分别打结。膝关节屈曲20?位支具固定。术后当日鼓励患者行踝泵 股四头肌收缩活动。并逐渐进行床边康复 术后2 周在支具保护下开始行膝关节主动活动训练 并开始逐渐肢体负重。术后6 周去除支具功能康复。坐位锻炼股四头肌1周后在15Kg负重下抬腿活动直至股四头肌恢复正常但重量不能超过15Kg以防止韧带损伤第2—3天即可用CPM进行膝关节活动具体方法同半月板次全切除术。出院康复锻炼术后伤口I期愈合患肢主动屈膝大于9O。方可出院根据患者的耐受情况指导进行康复锻炼早期术后3—4周进行游泳骑自行车的耐力训练以提高肌力恢复膝关节完全活动范围。后期术后4个月后进行45。侧蹬和走“8”字的膝关节灵巧运动。术后12天?活动髌骨:用拇指、食指固定髌骨上下左右推动尽可能达到正常范围?踝泵运动:做足跖屈与背屈运动每次30 下每日3 次主动收缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉促进下肢血液循环?压膝运动:术肢踝后垫园枕使膝关节后侧关节囊绷紧膝关节主动下压牵拉后关节囊防止后侧关节囊粘连、挛缩?直腿抬高运动:每天3 次每次1030 下根据个体情况如果术肢无症状可以适当增加?术后第一天即开始患膝冰敷持续35天术后314天术后23周继续上述锻炼增加锻炼次数促进肌肉力量的恢复术后3周患肢逐渐负重逐渐恢复日常生活术后半年逐渐恢复体育运动?屈膝训练:患者平卧位屈髋、伸膝靠肢体重量辅以肌力收缩带动膝关节屈曲重复1530 次。逐步加大关节屈曲度数。也可以坐在床边小腿垂在床沿做主动的伸屈膝锻炼。出院前应恢复至正常活动范围?继续上述锻炼在膝伸直位固定时任何使小腿向前移位或使大腿向后移位的强大暴力直接作用于下肢均可能引起前交叉韧带损伤损伤部位可在韧带中段或两端的骨附着区损伤程度分为部分纤维束撕裂完全撕裂及舍弃撕脱性骨折等在暴力迫使膝关节过度外翻或过度旋转时可造成侧副韧带与前交叉韧带同时损伤。损伤的前交叉韧带失去了稳固和限制关节的作用关节处于胫骨向前移位的半脱位状态韧带断裂处的血管损伤出血使关节迅速积血肿胀关节功能严重障碍。它常发生于运动时尤其是方向快速变化和跳跃时如篮球、足球、滑冰等。特点患肢均有膝部遭受强大的暴力而致伤。受伤时患者自觉关节内有撕裂感。伤后关节疼痛剧烈肿胀迅速活动困难。抽屉试验。临床表现都有外伤病史。以青少年多见男性多于女性以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液血膝部肌痉挛患者不敢活动膝部膝关节处于强迫体位或伸直或屈曲。断裂处有明显压痛抽屉试验建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90 ? 小腿垂下检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂由于正常膝关节在膝关节屈曲90 。位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时胫骨前移幅度仅略大于正常若前移明显增加说明可能还合并有内侧副韧带损伤。轴移试验本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧检查者站在一侧一手握住躁部屈曲膝关节到90 “ 另一手在膝外侧施力使膝处于外翻位置然后缓慢伸直膝关节至屈曲30 ?位时觉疼痛与弹跳是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿势下胫骨外侧平台向前错位股骨外骸滑向胫骨平台的后方。在伸直过程中股骨外裸突然复位而产生疼痛。线检查关节镜检查检查手术方法椎管内麻醉患者仰卧位患膝屈曲90?下垂常规准备术野止血带下手术。依次进行ACL重建的手术步骤。在导航下分别完成胫骨及股骨隧道的 精确定位确认达到术前规划后用克氏针定位空心隧道钻制备合适直径的胫骨和股骨隧道。两隧道完成后引入移植物两端金属挤压螺钉固定韧带重建手术完成。—早期炎性反应期0-——1周目的减轻疼痛肿胀早期肌力训练早期负重早期活动度训练以避免粘连及肌肉萎缩功能练习的早期及初期因肌力水平较低组织存在较为明显的炎性反应且重建的韧带先尚较为脆弱故以静力练习关节不活动保持某一姿势直至肌肉疲劳为主逐渐增加小负荷的耐力练习即选用轻负荷完成次动作即感疲劳的负荷量次组组间休息秒组连续练习至疲劳为止不得过多行走不应以行走作为练习方法否则极易引发关节肿胀和积液影响功能恢复及组织愈合手术当天麻醉消退后开始活动足趾踝关节如疼痛不明显可尝试收缩股四头肌即大腿前侧肌肉绷劲及放松二术后一天术后小时可扶双拐脚不着地行走仅限去厕所踝泵用力、缓慢、全范围屈伸踝关节清醒时尽可能多做.对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义.2.股四头肌大腿前侧肌群等长练习即大腿肌肉绷劲及放松在不增加疼痛的前提下尽可能多做大于次每日腘绳肌大腿后侧肌群等长练习患腿用力下压所垫枕头使大腿后侧肌肉绷劲及放松要求同上大于次每日正确体位摆放患腿抬高放于枕头上足尖向正上方不能歪向一边膝关节下方应空出不得用枕头将腿垫成微弯位置如疼痛不可忍受则在医生指导下摆放于舒适体位股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者开始尝试直抬腿伸膝后直腿抬高至足跟离床cm处保持至力竭。10次/组2-3组/日。三术后2天拔除引流1 继续以上练习。2 踝泵改为抗重力练习可由他人协助或用手扶住大腿。每次下床后进行可有效防止肿胀。3 开始侧抬腿练习30次/组2—4组/日组间休息30秒。4开始后抬腿练习俯卧脸向下趴在床上患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次30次/组2—4组/日组间休息30秒。四术后3天根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1 继续以上练习。2 负重及平衡——保护下双足分离在微痛范围内左右交替移动重心争取可达到单腿完全负重站立5分/次2次/日。.——双足前后分离移动重心争取可达到单腿完全负重站立。3 开始屈曲练习微痛范围内。应由康复医师完成或经医生许可后在康复程序指导下自行练习因早期练习尚有一定危险性故不得擅自盲目练习否则可能造成不良后果。4 屈曲练习后即刻冰敷20分左右如平时有关节内明显发热、发胀的感觉可再冰敷2—3次/日如棉花腿加压包扎未拆除则无需进行冰敷。5伸展练习――去除夹板于足跟处垫枕使患腿完全离开床面放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。五术后4天1 继续以上练习。2 加强负重及平衡练习逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成则开始使用单拐扶于健侧行走。3 屈曲练习至0?—60?范围。六术后5天1 继续并加强以上练习。2 屈曲练习至70?—80?并可开始主动屈伸练习。七术后1—2周根据个体差异的不同屈曲角度的进度各不相同1 屈曲角度大于90?主动屈曲达90?。2 根据膝关节稳定程度调节夹板30?—50?范围内活动。3股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者术后46周开始立位“勾腿”练习。二?初期2—4周目的加强活动度及肌力练习提高关节控制能力及稳定性逐步改善步态。一术后2周1 被动屈曲至90-100?.2 强化肌力练习。直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。3如可单足站立1分钟即可用单拐行走并于室内可脱拐行走。4 伸展可达与健侧未手术一侧腿基本相同。5 开始指导下自行练习屈曲方法见备注。6 逐渐调整夹板至0?—70?范围屈伸并每3—5天加大角度术后满4周调节至110?。如调整后行走及负重时关节不稳明显则减小回调整前角度。二术后3周1 被动屈曲至100-110?。2 加强主动屈伸练习强化肌力练习。3 开始尝试脱拐行走。三术后4周睡 眠时可不带夹板1 被动屈曲达110-120?。2 调整夹板至可在0?—110?范围屈伸。3 开始前后、侧向跨步练习患腿在前及跨出一侧负重。30次/组4组/日。4 静蹲练习。后背靠墙双脚与肩同宽脚尖及膝关节正向前不得“内外八字”随力量增加逐渐增加下蹲的角度小于90?2分/次间隔.