[word格式] 创伤性膈肌裂孔疝经腹修补术的探讨

[word格式] 创伤性膈肌裂孔疝经腹修补术的探讨 创伤性膈肌裂孔疝经腹修补术的探讨 l28 第l2卷天津医科大学Vo1.12 第l期JTMU2006Nol 创伤性膈肌裂孔疝经腹修补术的探讨 刘胜平.幺景满 (天津市天津医院创伤科,天津300211) 【关键词】创伤;膈肌裂孑L疝;修补 I中图分类号JR655.6【文献标识码】B[~-]1006—8147(2006)01—0128—02 创伤性膈肌破裂均为暴力直接作用于下胸部和 上腹部.腹腔压力瞬时升高而导致膈肌破裂.腹腔脏 器因胸腹压力失衡而疝人胸腔….本病病情凶险,症 状较重.一经确诊即应急诊手术.创伤性膈肌破裂既 可经胸膈肌修补术,也可经腹膈肌修补术l2l.我们对 取自我院1998年7月,2002年8月的创伤性膈肌 破裂经腹膈肌修补术8例资料进行回顾性,认 为此法较之开胸手术创伤小,恢复快,效果明显,报 道如下. 1资料与方法 1.1一般资料创伤性膈肌破裂8例,均为男性, 其中<44岁l例,45,54岁2例,55—64岁3例,>65 岁2例.外伤与确诊时间:<5hl例,6,10h2例,> 10h5例.疝人胸腔器官:单纯胃疝人2例,胃+脾疝 人l例.胃+横结肠病人2例.空肠疝人3例. 1.2临床表现主要症状有胸疼,呼吸困难,腹痛 等.而呼吸,循环和消化系统症状同时存在是本病的 主要体征.合并多发肋骨骨折6例,肺挫伤2例,脾 破裂l例,胃扭转l例,空肠坏死2例. 1.3影像学检查术前均行x线及CT检查做出明 确诊断f3I.卧位腹平片可见左侧膈肌呈球型或半球型 突向胸腔,其中l例胃疝人者可见胃泡影像,腹部 CT可做出明确诊断,而且明确疝内容物. 1.4手术方法取左侧上腹旁正中切口人腹,本文 8例膈肌破裂处位于左侧腰肋三角区7例,位于左 侧胸肋三角区l例.膈肌破裂口长度6,12cm.先将 疝人胸腔之脏器还纳复位,并检查有无血运障碍,破 裂.然后逐一检查其他脏器,如结肠,空回肠,肝胆, 胰,脾,肾等有无损伤及挫伤,对发现的损伤做相应 处理.本文行脾切除l例,空肠部分切除吻合2例. 膈肌破裂处采用7号丝线间断缝合5例.褥式缝合 2例.全部病例术后均放置腹腔引流,其中3例加放 胸腔闭式引流. 作者简介:刘胜平(1965一)男,主治医师,学士,研究方向:创伤外科; 幺景满(1955一)男,主任医师,硕-I:,研究方向:创伤外科. 2结果 全部病例行手术治疗后痊愈出院,无l例死亡. 3讨论 通过对8例病人选择经腹行膈肌破裂修补术, 收到较好的效果.(1)利于腹腔探查.严重创伤可造 成胸部损伤.如血气胸,肋骨骨折,肺挫伤,血管损伤 等:也可造成腹部损伤,如肝脾破裂,肠管破裂,系膜 血管断裂等,而以腹部损伤较常见.开腹手术除可对 膈肌进行修补外.更重要的是可对腹腔脏器逐一进 行详细检查.而开胸切口仅限于胸部手术,不易对腹 部进行探查,极易造成漏诊.(2)避免加重胸部创伤. 创伤性膈肌破裂常合并肋骨骨折.开胸手术使用开 胸器势必加重肋骨骨折的错位.特别对多根多段骨 折,也易引起肋间动脉血和术后血胸.相比之下, 开腹手术即可避免上述创伤.(3)保持膈面光滑.开 腹行膈肌修补术,无论做间断缝合或褥式缝合,都能 保证胸腔膈肌的光滑.而且线结打在腹腔,能减免胸 腔线结反应和粘连等术后并发症.(4)利用腹部切口 仍可通过膈肌破裂处对胸腔作初步探查.不影响对 胸内损伤的诊断.如肋骨骨折断端是否刺人胸腔,有 无血胸,胸腔脏器有无出血等.如发现胸腔有活动性 出血,可向上延长切口即形成胸腹联合切口进行胸 腔手术.本文一例腹部手术后,发现胸腔自膈肌破裂 口处有鲜红血液流出,考虑有胸部血管损伤,加用胸 腹联合切口探查胸腔,发现左肺组织有破裂伤,左肺 下静脉分支出血,行缝合止血,术后恢复良好.(5)利 于术后恢复.开胸手术切口大,病人术后疼痛明显, 需用3,5次镇痛剂.并且易出现痰多,咳痰不畅,咳 嗽疼痛等术后并发症,平均住院天数l2,16d.而开 腹手术创伤小,疼痛轻.术后需用镇痛剂l,2次,术 后可早期取半卧位,胸部并发症少,住院天数8,10d, 缩短了住院时间.降低了住院费用. 对于创伤性膈肌破裂嵌顿时间较长或疑有脏器 坏死的.应常规放置胸腔闭式引流.利于胸腔渗液的 排出,肺的膨胀,减少肺部及胸腔的感染.同时也利 第l2卷天津医科大学Vo1.12 第1期JTMU2006No.1l29 于观察术后胸部病情变化.我们体会在腹部手术完 毕后,膈肌修补之前放置胸腔引流管,可通过膈肌破 裂孑L调整引流管到最佳位置. 术后l,2d常规胸部床旁拍片,以半卧位为佳, 了解患侧肺部膨胀情况,有无血气胸.创伤性膈肌 破裂患者由于胸部创伤或肺部挫伤,术后易出现少 量反应性胸腔积液,有胸腔闭式引流者应仔细观察 并记录,推迟拔管时间,如无胸腔引流可做胸腔穿 刺治疗 参考文献: [1]杨春明.主编.现代急症外科学【M】.北京:人民军医出版社, 20o1.202—203 [2]郑镇木.蒋仁起,付国斌,等.创伤性隔疝的诊断与治疗[JI.中国实 用外科杂志,1999.19(7):405 [3]IsraelRS,McDanielPA,primackSL,eta1.Diagnosisofdiaphrag— matictraumawithhelicalCTinaswinemodel[JI.AJR,1996,167 (3):637 [4]石方亮月鬲肌破裂与创伤性膈肌破裂的诊治体会『JJ.中国实用外 科杂志,2001,2l(12):738 (2005一ll一24收稿) 四种治疗广泛性焦虑症的成本一效果分析 刘艳萍 (天津市第三中心医院药剂科,天津300170) 【关键词】广泛性焦虑症;成本一效果分析;药物经济学 【中图分类号】R749.7【文献标识码】B【文章编 ~-]1006-8147(2006)01-0129-02 广泛性焦虑症(generalizedanxiety,GA)是以持 续的显着紧张不安,伴有自主神经功能的兴奋和过 分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍,其治疗包括药 物治疗和心理治疗,本文选取了4种针对广泛性焦 虑症的治疗方案.进行成本一效果分析,旨在为制定 有效,经济的临床用药方案提供参考. l资料和方法 1.1资料来源选取本院2002,2004年被确诊为 广泛性焦虑症的门诊患者182例.人组(1)符合 中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD一3)中广泛性 焦虑症的诊断标准.(2)汉密顿焦虑量表(HAMA)评 分在l4分以上.(3)性别,年龄,病期不限.(4)均为 门诊病人.(5)停用各种抗焦虑药物.排除标准:(1) 伴有严重躯体疾病.(2)妊娠哺乳期妇女.(3)已知的 酗酒或药物依赖者.将患者随机分为4组,A组45 例『男性23例,女性22例,年龄(35?l2)岁,病程(3? 6)月];B组45例[男性22例,女性23例,年龄(36? l2)岁,病程(4?6)月];C组45例[男性2l例,女性 24例,年龄(40_+13)岁,病程(5?8)月];D组47例 『男性24例,女性23例,年龄(38+16)岁,病程(6?3) 月],4组间性别,年龄,病程,常规检查,治疗前 HAMA评分经统计学分析,无显着性差异(P>0.05), 治疗期间不合并使用其他药物,具有可比性_lI. 1.2治疗方法A组:丁螺环酮(徐州第三制药厂, 作者简介:刘艳萍(1970一),女,主管药师,学士,研究方向:临床药学. 批号20010504),5,30mg/d,po,bid;B组:曲唑酮 (华生制药股份有限公司,批号20021003)50,150 mg/d,po,bid;C组:帕罗西汀(中美史克制药有限公 司,商品名为赛乐特,批号20021021),2O,40mg/d, po,qd;D组:文拉法辛(惠氏一百宫制药有限公司,商 品名为怡诺思.批号X20020213)75,225mg/d.po. qd,以上方案疗程为8周. 1.3观察项目及评定标准 1.3.1观察项目HAMA,疗效评定量表(CGI),副反 应量表(TESS)于治疗前,治疗后l周,2周,4周,8 周评定,人组前,治疗后进行血,尿常规,肝,.肾功能, 心电图等检查. 1.3.2疗效评定标准按8周后HAMA总减分率 来评定.分为痊愈,显效,有效,无效4级.痊愈:症状 消失,减分率?80%;显效:症状大部消失,减分率为 50%,80%;有效:症状减轻,减分率为30%,49%;无 效:症状无变化,减分率<3O%,痊愈加显效加有效为 总有效,并据此计算总有效率. 1.4成本的确定及评价指标 1.4.1成本的确定[3I]药物经济学的成本(C)是医疗 服务过程中所投入的人力,物力资源的综合货币表 现,考察的角度不同,其内容和计算方法也不同.从 患者角度出发,成本应包括其全部直接医疗费用,如 挂号费,诊疗费,药品费,检查费,住院费,护理费以 及因药物不良反应所增加的费用等,此外还应包括