护士注册审核表

（请正反面打印） 护士执业注册申请审核表 填报日期：      年    月    日 1．申请人情况 一 寸 免 冠 照 片 姓    名 性    别 民    族 出生日期   年      月      日 国    籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间       年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学    位 学    历 毕业时间     年    月    日 学    制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)            地区(市)            县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册                    是□          否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年      月        日 工作经历 5．申请人签名                                             （请正反面打印） 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见：        同意□        不同意□                                                     单位法定代表（授权者）签字                                             单位盖章                                       填写日期        年    月    日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□          护士执业证书编号：                              不准予注册□        不准予注册理由： 注册机关盖章                                             填写日期        年      月    日