脑脊液与浆膜腔积液.doc

脑脊液与浆膜腔积液.doc 脑脊液检查结果及医学意义 一、适应证和标本采集 1(适应证 ? 有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。 ? 疑有颅内出血时。 ? 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。 ? 疑有脑膜白血病患者。 ? 中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。 要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。 2(标本采集 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为0.78,1.76 kpa (80,180 mmH2O)，儿童为0.4,1.0 kpa (40,100 mmH2O)。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均医学教育 网收集 整理可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1,2毫升。脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低;细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。 二、检查内容 1(一般性状检查 (颜色 透明度 凝块或薄膜) (1)颜色:正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。 ? 红色:常由于各种出血引起的，脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或胺富强出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次沽少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红色，离心后旧清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈早性或新鲜出血。 ? 黄色:可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈早性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血4,8 小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3 周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林-巴利综合征，当脑脊液医学教育 网收集 整理蛋白质量超过1.5 g/L 时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如黄疸如核黄疸、新生儿溶血病时脊液也呈黄染。 ? 白色或灰白色:多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。 ? 褐色或黑色:常见于脑膜黑色素瘤。 (2)透明度:正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈 6 透明外观。脑脊液中白细胞如超进300×10/ L时可变为混浊;蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊;结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混;而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。 3)凝块或薄膜:收集脑脊液于试管内，静置12,24小时，正常脑脊液不形成薄膜、 ( 凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白质多于10g/L 即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12,24 小时后，可见面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15 g/L 此时脑脊液呈黄色胶冻状。 2(化学检查 (酸碱度 蛋白质 葡萄糖 氯化物) (1)酸碱度 正常脑脊液pH 为7.13,7.34，比动脉血的pH低。目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑脊液PCO比动脉血高0.5,1.5 kpa (4,11 mmHg) ，而HCO-不易通过血脑屏障，2 脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液pH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液pH 降低，比脓性脑膜炎的脑脊液的pH降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。 (2)蛋白质 脑脊液蛋白质的正常参考值范围因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为200,400mg/L，脑池蛋白质为100,250 mg/L ，脑室内的蛋白质为50,150 mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜的炎症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10 g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。 含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1 万个红细胞相当增加蛋白质80 mg/L 来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量(由含红细胞数推算成的蛋白质量)，即为原来脑脊液的蛋白质含量。 (3)葡萄糖 正常参考值:2.5,4.4 mmol/L 临床意义:脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，脑脊液葡萄糖约为血糖的60%，也可以在 30%,90%范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需1,2 小时。糖尿病或注射 葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤以化脓性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。 (4)氯化物 正常参考值:120,130 mmol/L 临床意义: 正常脑脊液氯化物比血浆高，这是因为脑脊液要维持Donnan 平衡所致。脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当脑脊液中蛋白质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化物多减少，如化脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于85 mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止。脑脊液氯化物增加也可见于尿毒症患者。 3(显微镜检查 (1)细胞计数:包括细胞总数及白细胞计数。 正常参考值:成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围:腰池中为(0,10) 6666×10/L;脑室内为(0,5)×10/L，儿童为(0,15)×10/L，新生儿为(0,30)×10/L。 666如白细胞达(10,50)×10/L为轻度增加，(50,100)×10/L为中度增加，200×10/L以上显著增加。 (2)白细胞分类 正常参考值:正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞。多为淋巴细胞及单核细胞。偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。 4(显微镜检查的临床意义 (1)中枢神经系统感染性疾病:此时脑脊液细胞病理学变化分三个不同时期: ? 急性炎性渗出期，呈粒细胞反应; ? 亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应; ? 修复期呈淋巴细胞反应。 化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长;此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，以中性粒细胞为产，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。病毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性 脑炎的脑医学教育 网收集 整理脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其 6脑脊液细胞数可增加，但超过500×10/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。 (2)中枢神经系统肿瘤:脑脊液细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。 (3)脑血管病:脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2,3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。 (4)脑寄生虫病:不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。浆细胞增多为另一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。 (5)红斑狼疮:有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。 浆膜腔积液检验 1、浆膜腔液量 <正常参考值> 胸膜液:,30ml; 腹膜液:,100ml; 心包膜液:20-50ml。 <临床意义> 在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。若有多量液体贮留，形成积液，即为病理变化。这些积液因部位不同而分别称为胸膜积液(胸水)、腹膜积液(腹水)、心包积液等。临床上分为漏出液和渗出液两类，漏出液为非炎症所致，渗出液为炎症、肿瘤所致。 2、浆膜腔液颜色<正常参考值> 淡黄色或草绿色。 <临床意义> 1.红色血性:常见于急性结核性胸、腹膜炎，出血性疾病，恶性肿瘤，穿刺损伤等。 2.黄色脓性或脓血性:常见于化脓性细菌感染如葡萄球菌性肺炎合并脓胸时。 3.乳白色:常见于丝虫病、淋巴结结核及肿瘤、肾病变、肝硬化、腹膜癌等。 4.绿色:见于铜绿假单胞菌感染。 5.黑色:提示胸膜曲霉菌感染。 6.粘稠样积液:提示恶性间皮瘤。 7.含"碎屑"样积液:常见类风湿性病变。 8.混浊性积液:见于结核性胸、腹膜炎，阑尾炎穿孔，肠梗阻等引起的腹膜炎等。 3、浆膜腔液透明度<临床意义> 漏出液清晰或微混，渗出液多混浊。 4、浆膜腔液比重<临床意义> 小于1.018为漏出液;大于1.018为渗出液。 5、桨膜腔液pH测定<临床意义> 浆膜腔积液pH测定有助于鉴别良性积液或恶性积液。恶性积液pH多,7.4，而化脓性积液则多,7.2。 6、浆膜腔液细胞计数及分类 <临床意义> 1.漏出液细胞较少，常,0.1×109/L，以淋巴细胞为主，并有少量间皮细胞。 2.渗出液细胞较多，常,0.5×109/L，各种细胞增高见于: (1)中性分叶核粒细胞增多:常见于化脓性渗出液，结核性浆膜炎早期亦可见中性粒细胞增多。 (2)淋巴细胞增多:主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤等渗出液。慢性淋巴细胞性白血病如乳糜性积液时，也可见淋巴细胞增多。 (3)嗜酸性粒细胞增多:常见于变态反应和寄生虫病所致的渗出液。多次穿刺刺激、人工气胸、脓胸、手术后积液、肺梗塞、充血性心力衰竭、系统性红斑狼疮、何杰金病、间皮瘤等，均可见嗜酸性粒细胞在积液中增多。 (4)组织细胞增多:在炎症情况下，除可出现大量中性粒细胞外，常伴有组织细胞。 (5)间皮细胞增多:表示浆膜刺激或受损，在肿瘤性积液时常见明显增多。 7、浆膜腔液细胞学检查<临床意义> 在胸腹水中检查肿瘤细胞，对诊断胸、腹腔肿瘤十分必要，其敏感度和特异性均达90%。肺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌以及原发性间皮细胞瘤、间皮细胞肉瘤等发生转移时，均可在浆膜腔积液中找到其有关的肿瘤细胞。 8、浆膜腔液蛋白质测定<临床意义> 1.漏出液蛋白定性(李凡它试验)阴性，定量,25g/L，常由心功能不全、肾病、肝硬化腹水引起。 2.渗出液蛋白定性阳性，定量,40g/L，常见于化脓性、结核性疾患，恶性肿瘤，肝静脉血栓形成综合征等。 9、浆膜腔液葡萄糖测定<临床意义> 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，而渗出液中葡萄糖含量低于血糖。如积液中葡萄糖含量低于3.63mmol/L，或积液中含量同血中含量的比值,0.5，常见于风湿性积液、积脓、恶性肿瘤性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂等。 10、浆膜腔液乳酸脱氢酶(LDH)活性测定<临床意义> 1.LDH检测主要用于渗出液和漏出液的鉴别。当浆膜腔积液中LDH与血清LDH之比值?0.6时，多为渗出液;反之则为漏出液。 2.当胸水或腹水中LDH与血清LDH比值,1时，对胸、腹膜恶性肿瘤或转移癌的诊断有一定意义。 11、浆膜腔液腺苷酸脱氨酶(ADA)活性测定< 临床意义> ADA活性测定对结核性积液与恶性肿瘤性积液的区别有重要参考价值。在结核性浆膜腔积液、风湿性积液或积脓时，ADA活性明显增高(常,50U/L);在恶性肿瘤性积液、狼疮性积液。以及由肝炎、肝硬化所致的积液时，其ADA活性仅轻度增高(常,50U/L,或正常。 12、浆膜腔液溶菌酶检测<临床意义>结核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值常,1.0，而恶性胸水患者此比值皆,1.0，故对二者的鉴别诊断有一定意义。 13、浆膜腔液铁蛋白(IBP)测定<临床意义>胸腔积液中IBP可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标，若胸水中IBP,1500ng/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大。 14、渗出液与漏出液的鉴别 渗出液 漏出液 原因 炎性积液:由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起 非炎性积液:由血浆渗透压、心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起 颜色 渗出液 红色:急性结核性胸、腹膜炎，恶性肿瘤，出血性疾病，创伤等 黄色:化脓性细菌感染乳白色:丝虫病、淋巴结结核及肿瘤等绿色:铜绿假单胞菌感染黑色:胸膜曲霉菌感染 漏出液 常为淡黄或草绿色 透明 混浊 清或微混 凝固 自然凝固 不易凝固 比重 ,1.018 ,1.018 蛋白定量 ,25g/L ,25g/L 蛋白定性(Rivalta test) 一般为阳性 一般为阴性 葡萄糖定量 一般低于血糖 与血糖类似 细胞计数 ,0.5×109/L ,0.1×109/L 细胞分类 渗出液,,淋巴细胞增多:慢性炎症 中性粒细胞增多:急性炎症 嗜酸性粒细胞增多:过敏状态及寄生虫感染 大量红细胞:出血、肿瘤、 结核 少量红细胞:穿刺损伤 肿瘤细胞:恶性肿瘤 漏出液,,以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞 细菌 可见致病菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌等 无