顶枕着力双额脑挫裂伤的临床特点与治疗

顶枕着力双额脑挫裂伤的临床特点与治疗 华神经医忠2006~l0月第_5鲞塑inro,!堕Q鱼.Q 顶枕着力双额脑挫裂伤的临床特点与治疗 蒲建章赵洪洋朱红胜 【摘要】目的探讨顶枕着力所致双额脑挫裂伤的临床特点与治疗方法.方法57例患 者临床资料,3l例急症开颅去骨瓣减压手术,26例行非手术治疗.结果恢复良好35例.巾残7 例,重残5例,死l0例.在非手术治疗期间因病情恶化中转手术12例.其中5例为突发脑疝后紧急 开颅.结论顶枕着力双额脑挫裂伤的病情易出现突变,去骨瓣减压,解除颅内高压是改善预后的 关键. 【关键词】脑挫裂伤;临床表现;治疗 【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】167l-8925~006)010-1043-002 ClinicalfeaturesandtreatmentofCOntusionandlacerationofbilateralfrontallobesresultedf rom theimpactoverparietal—occipitalareaPU帆-zhang,ZHA0Hong—yang,ZHUHong—sheng. DepartmentofNeurosurgery,UnionHospital,Tont~iMedicalCottege,HuazhongUniversit yofScienceand Technology,Wuhan430022,China 【Abstract】ObjectiveTodiscusstheclinicalfeaturesandtreatmentofcontusionandlacerationof bilateralfrontallobesresultedfromtheimpactovertheparietal—occipitalarea.MethodsTheclinical datawereretrospectivelyanalyzedinthe57casesadmittedbyourhospitalbecauseofcontusionand lacerationofbilateralfrontallobesinducedbytheforceontotheparietal-occipitalarea.Inthe57cases,31 weretreatedwithemergentdecompressivecraniotomywiththeremovalofboneflap,whiletheother26with non-operativetreatment.ResultsFavorablerecoverywasseenin35cases,moderatedisabilityin7 cases,severedisabilityin5casesanddeathin10cases.Duringthenon-operativetreatment,l2caseswere shiftedtoundergothecraniotomyfortheaggravatingconditions,amongthem,5casesforabruptcerebral hernia.ConclusionTheconditionsofthepatientswithbilateralfrontalcontusionandlacerationdueto theimpactontoparietal— occipitalareaareapttoworsenabruptly,Activeoperationandremovalofboneflap fordecompression,eliminationofintracranialhighpressurewerevitaltoimprovetheprognosis. 【Keywords】Contusionandlaceration;Clinicalfeatures;Treatment 顶枕着力的双额脑挫裂伤是颅脑损伤的一种严 重类型.突出特点是继发性颅内压增高的发生发展极 为迅速,病情易突变,短时间内即可出现脑疝造成不 良预后.我科2001年1月,2005年12月收治顶枕 着力双额脑挫裂伤57例,现分析如下. 资料和方法 一 ,临床资料 本组57例,男39例,女18例;年龄18,69岁,平 均32.6岁.车祸伤38例.打击伤16例,其他3例.着 力部位均位于顶枕部.伤后原发昏迷28例,伴中间清 醒期13例.入院时深昏迷8例.中昏迷13例,浅昏迷 19例,意识模糊7例,清醒10例.GCS3-8分23例, 9,12分18例,13,15分16例.瞳孔正常36例,瞳孔 单侧散大17例,双侧散大4例. 作者单位:430022武汉.华f{1科技大学同济医学院附属协和医院 神经外科 ? 临床研究? 二,CT特点 本组均经CT检查证实,表现为双额叶不规则片 状挫裂伤灶伴低密度水肿影,早期脑水肿可较轻,复 查可发现挫裂伤灶扩大,融合,水肿区进行性扩大,脑 室受压明显.环池,鞍上池消失,但中线结构移位不明 显.其中中线结构明显移位18例,轻度移位12例.无 明显移位27例.除上述表现外,伴有一侧硬膜下血肿 9例,双侧硬膜下血肿7例,硬膜外血肿6例,蛛网膜 下腔出血13例.颅骨骨折18例. 三,治疗方法 26例行非手术治疗,包括脱水,止血,激素,抗感 染,神经营养药物,调节水电解质酸碱平衡,部分结合 冬眠低温等综合治疗.病人有呼吸困难且昏迷程度较 深者给予气管切开.所有患者均在ICU监护治疗.观 察期间因病情恶化手术12例.其中24h内出现变化 者5例.24,48h以内2例,48,72h内3例,5d以上 2例.其中5例为突发脑疝后紧急开颅.31例行急诊 中华神经医学杂志2006年l0月第5卷第l0期 ChinJNeuromed,October2006,Vol5,No.10 开颅挫裂伤灶清除及去骨瓣减压术.采用冠状切口, 硬脑膜敞开或减张缝合,去骨瓣. 结果 按GOS预后评分分为恢复良好35例,中残7 例,重残5例,死亡l0例(其中6例死于非手术治疗 过程中,4例死于术后并发症).死亡病例人院时GCS 评分:3-8分6例,9,l2分3例,l3,l5分l例.伤后 24h内死亡6例,2-6d死亡2例,7-9d死亡2例. 讨论 双额脑挫裂伤主要有冲击点伤和对冲伤两种类 型,以顶枕部着力的减速性对冲伤最多见且相对严 重,其冲击伤往往较轻而对冲伤严重,但有时额叶血 肿量较小,定位体征不明显,早期意识障碍轻.有报道 双额脑挫裂伤80例中死亡20例,病死率高达25%, 而同期其它类型颅脑外伤患者的病死率仅为l2o/0I", 所以对双额脑挫裂伤患者应高度重视.顶枕部着力 时,头颅突然停止,脑组织在颅内相对运动,对侧额极 撞击于颅前窝前壁和蝶骨嵴而致伤;又因额骨眶板表 面粗糙不平.易造成移动的额叶底面因磨擦而造成损 伤【.外力作用越靠近中线.越易产生双额叶脑挫裂 伤.顶枕着力双额叶脑挫裂伤以对侧额极,额底,颞极 的广泛损伤为主,常伴有硬膜下或颅内血肿,脑水肿 范围大.易影响下丘脑,垂体等重要结构出现缺血性 病理改变.致使下丘脑及垂体功能障碍.出现消化道 出血,水电解质紊乱等并发症. 顶枕着力双额脑挫裂伤主要有以下临床特点: (1)头痛进行性加重,常伴躁动不安,脱水药物效果 差;(2)病情变化快;(3)CT可见弥漫性脑肿胀,环池, 鞍上池消失等严重情况,中线结构明显移位者不多; (4)常伴弥漫性轴索损伤;(5)脑水肿持续时间多较长. 一 般认为脑水肿在颅脑损伤后3,5d内发展到 高峰,一周左右出现下降,病情趋于平缓.本组资料显 示l0%的患者脑水肿持续时间较长,伤后第7,l0天 时脑水肿仍重,有的高峰期达10d以后.7-9d仍有2 例死亡且死因与脑水肿有关.表明对受伤7d以后不 能放松警惕.伤后第7天是病情变化的第二个危险 期.双额脑挫伤患者的脑水肿不但开始就重而且持续 时间较长,必须予以注意.治疗时一开始就需强力脱 水,早期控制不得力待水肿加重再加大用药往往事倍 功半,脱水剂使用一般需用至10d以后才能逐步减 量,过早停用易出现病情反复.由于病人早期颅内压 较高易发生脑疝,早期不宜腰穿,以免引起不良后果. 本组一例于伤后第4天做腰穿,测压300mmHO,次 日即出现双瞳孔忽大忽小.但因对光反射良好而未予 重视,次日又做一次,终于在第3天时突然出现双侧 瞳孔散大脑疝形成,虽经急诊手术生命获得挽救.但 最终植物生存. 双额叶后部为下丘脑,脑干等重要结构,脑挫裂 伤继发颅内压增高所致的脑移位很容易造成突发中 枢性呼吸循环衰竭而死亡,故双额脑挫裂伤的保守治 疗难度较大,虽经强力脱水疗效常不显着.保守治疗 的同时必须严密观察生命体征变化,最好行颅内压监 护,如有病情变化应及时手术,以防继发性脑疝形成 造成不良预后.本组l6例患者人院时GCS评分 l3,l5分,其中l例于24h内突发脑疝抢救无效死 亡;2例于非手术治疗过程中伤后5,7d发生病情突 变,提示对非手术治疗的患者必须严密观察,动态复 查CT观察颅内变化早期开颅清除坏死脑组织去骨 瓣减压,以免错过治疗时机.本组病例的死亡率为 l7.5%,低于前述报道.除了病情严重程度不同外,我 们体会积极手术对提高存活率有着重要意义.顶枕着 力双额脑挫裂伤患者人院时的GCS评分,CT中线移 位程度并非手术指征的决定因素.无论中线是否移 位.CT示环池或脚间池闭塞;挫裂伤灶体积大于30 mL伴意识障碍;眼底检查较快出现视神经乳头水肿 等变化;经强力脱水治疗临床症状无缓解:虽神志清 醒,CT中线移位不明显但伴弥漫性脑肿胀者均应积 极手术治疗.手术一般采用冠状开颅,双侧去骨瓣.骨 窗范围应足够大且靠近颅底才能减压充分.为防止脑 膨出.在切开硬膜前最好静点甘露醇和行过度换气, 以防脑组织疝出.关颅困难;也可先用脑穿针向挫裂 伤灶穿刺抽吸.抽出部分坏死组织.张力减低后再切 开硬脑膜.打开硬膜后充分吸除坏死组织及陈旧性血 凝块.然后轻轻抬起额叶,解除对脑底部的压迫.术中 应注意使颅内压相对平衡地降低.以免减压过快造成 中线结构移位和大脑镰疝. 总之.顶枕着力双额脑挫裂伤的病情发展具有显 着的独特性.虽然部分患者早期意识清楚,CT中线结 构移位不明显.但常常会出现病情突变且伤后并发症 多,致残率高,保守治疗风险大,临床医生对此类患者 必须予以高度重视,在非手术治疗的同时做好急症开 颅的准备,不应盲目等待患者病情突变再复查头颅 CT而使病情难以挽救. 参考文献 ,等.双额叶脑挫裂伤临床治疗分析[J].实用 l尹康,彭余江,朱良才 医学杂志,l999,l5(5):367—368. 2江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].第二版.上海:第二军医大学 版社,l999.71. f收稿日期:2006—01—20) f本文编辑:卢丽玉)