腰椎侧隐窝狭窄症的临床定位与手术方式选择（附32例报告）

腰椎侧隐窝狭窄症的临床定位与手术方式选择（附32例） 腰椎侧隐窝狭窄症的临床定位与手术方式 选择(附32例报告) 112中国脊柱脊髓杂志2001年第11卷第2期Chine~JournalofsandSp'nalCord,2001.Vc411.No2 宙目圃 腰椎侧隐窝狭窄症的临床定位与手术方式选择 (附32例报告) 曾述强,张功林,葛宝丰,张军华 中囤分类号:R681.53文献标识码:B文章编号1004406X(2001)一02.01l2.02 摘要目的:探讨腰椎侧隐窝狭窄症患者的症状,体征与狭窄部位的对应关系,为手术方式的选择提供依据.方 法:对32例嘎椎侧隐窝狭窄患者的临床症状,体征,影像学检查及手术结果进行:结果:腰椎侧隐窝狭窄症绝 大多数是由单一间隙引起的,针对引起症状,体征相应的狭窄区进行手术,疗效优良率可达93%.结论:临床症状 和体征是确定狭窄区域最重要的指标,单侧或双侧开窗手术人路最为适宜. 关键词嘎椎管狭窄症;侧隐窝狭窄;神经根 为了准确判断引起症状和体征的侧隐窝狭窄区 域,我们对32例退行性腰椎侧隐窝狭窄患者的临床 症状,体征,CT扫描及手术后效果进行详细分析, 发现绝大多数侧隐窝狭窄症是由单间隙引起,最常 见的间隙是L4/5或L5/Sl间隙,临床症状和体征 是确定狭窄"责任区"最重要的指标.报道如下. 1临床资料 1.1一般资料 32例患者中男24例,女8例,年龄最小I8岁, 最大68岁,平均54岁.病程最短1年,最长10年, 平均4.5年.全部病人均有反复发作的腰痛和间歇 性下肢放射痛,症状逐年加重.跛行距离从50, 500m不等.行走时出现单侧肢体麻木,疼痛者22 例,双侧者4例,交替出现者3例.伴一侧足下垂或 躅趾下垂者3例.有会阴部麻木者2例,无大小便 功能障碍的病例.直腿抬高试验阴性29例,轻度阳 性3例.15例病人有明确感觉减退,呈根性分布. 8例病人在运动后即刻查体有明确根性分布的感 觉,运动障碍.其余病人在行走后虽无阳性体征,但 能明确指出麻木或疼痛的准确部位. 1.2影像学检查 32例患者的正侧位x线片均显示不同程度的 腰椎退行性改变.CT扫描显示L4/5或L5/Sl单 间隙狭窄者18例,L3/4,L4/5或L4/5,L5/S1两间 隙狭窄者8例,L3/4,L4/5,L5/S1三间隙狭窄者6 L兰州军区总医院脊柱外科730050兰州市 收稿日期:2000-03.06修回日期~2000—06-12 例.上述狭窄一般左右对称出现,但狭窄程度不一 致,最窄为1.6mm,最宽为4mm,平均2.8mm.黄 韧带厚度3.0-6.0mm.伴有腰间盘突出者不列入 研究范围. 1.3临床定位 根据病人的症状,体征确定哪一根神经根受压 迫,然后再确定该神经根所在的间隙,从而确定手术 减压区.定位见l. 表1临床定位与神经根定位的关系 1.4手术方法 全部病例实施手术治疗.手术原则是减压范围 有限化,但责任区减压要彻底.其中单侧单间隙开 窗减压22例,双侧单间隙开窗减压4例,半椎板切 除单侧双间隙减压4例,全椎板切除减压2例.手 术的关键是骨性侧隐窝的减压和切除增厚的黄韧 中国脊柱脊髓杂志2001年第l1卷第2期函"r瑚oysandSpinal0,2001,Vol11,No2113 带,尤其是增生内聚的上关节突及椎弓根内侧增生 部位的潜行减压.松解后见神经根增粗者23例,变 细变扁者5例,无明显变化者4例.术后常规放置 负压引流管.术后2,3周下地活动. 2结果 32例全部随访,最长5年,最短6个月病人 症状完全消失,恢复正常工作者为优;长时间行走后 感不适,恢复工作者为良;术后仍有下肢发麻,酸胀, 日常生活能耐受者为尚可;术后无明显改善者为差. 本组优23例,良6例,尚可2例,差l例.伴有足下 垂者l例术后第2天恢复,l例1个月后恢复,l例 半年后恢复正常.术中损伤硬脊膜2例,神经根部 分撕裂1例,但未留后遗症. 3讨论 veTbtL1一描述腰椎管狭窄时,归纳为行走或站 立时下腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛,休息或下蹲 后症状缓解.国内大多数学者认为:问歇性跛行,主 诉多而体征少,腰部后伸受限及疼痛为该病的三大 特征.但这些诊断比较笼统,它包括了中央椎管狭 窄症,侧隐窝狭窄症及神经根管狭窄症三个不同的 病症.正如RydevikL2J指出,这个广阔的定义很难 准确地对腰椎管狭窄症从解剖,病理上进行鉴别和 手术减压.能否在临床上区别这些不同部位的狭窄 呢?回答是肯定的.中央椎管狭窄症主要以双下肢 麻木,疼痛,伴有会阴部感觉障碍,双下肢检查缺乏 明确根性分布的感觉和运动障碍,cT扫描狭窄部 位多在L3/4,绝大多数为发育性腰椎管狭窄,椎管 面积与椎体面积比值缩小.侧隐窝狭窄症以单侧下 肢放射痛为主,类似腰椎问盘突出症,有明确的根性 痛特点,阳性体征多,但直腿抬高试验阴性CT扫 描侧隐窝狭窄以L4/5或L5/S1间隙为主,椎管呈 三叶草形,为退行性变所致.张峡_J报告的50例腰 椎管狭窄症病例中47例为侧隐窝狭窄症,中央椎管 狭窄症只有3例.根据本组32例术前定位分析和 有限手术效果来看,腰椎管狭窄症绝大多数为侧隐 窝狭窄.它有明确的神经定位体征和CT扫描的狭 窄位置. Thomas_4j对59例尸体侧隐窝及椎间孔进行测 量,L3/4为3.9mm,IA/5为4.3mm,1.5/Sl为 5.1mm.国人正常情况下侧隐窝为5mm.从cT 扫描片上测定侧隐窝小于正常值不一定都需要减 压,不能单纯依靠测定侧隐窝的宽度诊断为侧隐窝 狭窄症,而要判定神经根是否被侧隐窝压迫,无症状 型侧隐窝狭窄是由于"神经根逃逸"【.根据我们 临床观察,症状,体征定位与影像学诊断定位有下列 几种情况:(1)二者一致.占大多数,患者相对年轻, 病程短,CT扫描为单问隙狭窄,其部位与神经根压 迫症状出现一致.如L5神经根受压,其狭窄部位 在L4/5间隙,尤以L5上关节突增生为着,对其重 点减压后疗效肯定.(2)二者不一致这种病人年 龄相对较大,病程长,主要表现为:?一侧下肢有症 状而对侧狭窄重;?多间隙狭窄而只有一根神经根 压迫症状;?单间隙狭窄而出现多根神经根压迫症 状;?影像学诊断在上位闸隙而神经根压迫在下位 问隙.对以上种种复杂情况,我们的原则是以临床 定位为基准,确定狭窄"责任区",对其进行重点减 压.如三个间隙的狭窄,我们只对引起神经症状的 相应间隙进行减压.就象腰椎问盘突出症一样,有 "症"才治疗.这就是我们提出"责任区"概念的出发 点.用这种方法确定本组32例手术减压区.术后优 良率达93%这种有限化手术创伤轻.对脊柱稳定 性破坏小,术后恢复快. 4参考文献 llJVerbiestHResuhsofsurgicaltreatmentofidiopathicvdDD mentsteaaoslsofthelumbarvertebralc~IBI[J]JMeJointsI (Br),1977,59:181—188 .2]RydevikBspjhalster~is-conrluslons…ActaO,thwSeand, 1993.251:81—82 [3]张峡,梅芳瑞.周跃,等.退行性腰椎管狭窄症的再认识[J].中 华矫形外科杂志.1999,12:889—891 [4]ThomasJ,MichaelDAssgn即tofneurofomtanalde.repression indegeneratives面rIa均s[J].ClinOrthRR,1998,348:135 l39 [5]侯树勋.吴阐文,商卫韩,等.腰推管侧崽狭窄症的再认识[J] 中华骨科杂志.1997,17:734—736. (本文编辑卢庆霞)