颈椎病治疗疗效观察病历统计表-【word】可编辑

颈椎病治疗疗效观察病历统计 门诊编号: 医生: 首诊时间: 年 月 日 姓名 出生日期 婚否 住址 电话 工作单位及职业 电话 患者主诉 现病史 西医诊断 颈型 ? 神经根型 ? 混合型 ? 其它 ? 中医诊断 风寒痹阻 ? 劳伤血瘀 ? 肝肾亏虚 ? 既往史 糖尿病 ? 呼吸系统病 ?心脏病 ? 高血压 ? 结核 ? 癫痫 ? 癌症 ? 骨质疏松 ? 肝 ? 肾 ? 过敏史 药物 ?( ) 食物 ?( ) 其它 ? ( ) 血压 / mmHg 心率 次/分钟 舌 脉 精神状况 抑郁 ? 兴奋 ? 情绪不安 ? 紧张 ? 悲观 ? 其它 ? 体征 关节活动度 棘突或横突偏歪 软组织压痛后群 枕部神经压痛 神经根受压试验 上肢感觉障碍 上肢运动障碍 上肢腱反射 脊髓受压体征 椎动脉受压体征 交感神经麻痹体征 辅助检查 X线 CT 核磁共振 其它 1 针刺治疗前后疼痛统计表 视觉模拟标尺法(Visual Analogue Scale，VAS) 治疗前 治疗后 针刺治疗情况记录表 治疗日期 治疗方法 针刺 ? 刺血 ? 拔罐 ? 温灸 ? 针灸取穴 刺血取穴 拔罐取穴 温灸取穴 疗效结果 治疗日期 治疗方法 针刺 ? 刺血 ? 拔罐 ? 温灸 ? 针灸取穴 刺血取穴 拔罐取穴 温灸取穴 疗效结果 2 研究结果安全性评价 治疗期间有无不良反应发生: 有 ? 无 ? 如有不良反应发生，请注明详细情况: 3