上海明珠医院 middot;胎记治疗中心

上海明珠医院 middot;胎记治疗中心 上海明珠医院?胎记治疗中心 国家胎记专项基金补助/减免申请单 全国征集1000名胎记患者康复基金援助 患者姓名:___________户籍:___________身份证号:___________________病种:__________ 医院公益:为宏扬国际医疗救助精神，引领扶危救困的医疗新风，将康复的曙光送给国内更 多胎记患者，实现“治好一个胎记，幸福一个家庭”的宗旨，我院在_____________期间开 展_____________________________________公益基金援助活动; 申请理由: ?特别贫困 ? ?面积特别大 ? ?残疾 ? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 申请补助/减免金额:,_________:00元 申请人签字:______________ 主治医生签字:_____________ 院长签字:_______________ ______年_____月_____日 ______年_____月_____日 ______年_____月 _____日