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尿路感染病历模板

2019-07-19 4页 doc 26KB 177阅读

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尿路感染病历模板彝良县奎香乡中心卫生院 入  院  记  录 姓名   科别 内 病室 5 床号 12 住院号   性别 女 住址   入院时间 2014-11-29 年龄 39岁 单位 无 病例陈述者 患者本人 婚姻 已婚 籍贯   可靠程度 可靠                           主 诉: 尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。 现病...
尿路感染病历模板
彝良县奎香乡中心卫生院 入  院  记  录 姓名   科别 内 病室 5 床号 12 住院号   性别 女 住址   入院时间 2014-11-29 年龄 39岁 单位 无 病例陈述者 患者本人 婚姻 已婚 籍贯   可靠程度 可靠                           主 诉: 尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。 现病史:患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛,无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染,”。后在院外经口服药物治疗(具体用药不详)病情稍有好转,1天前腰痛加剧,同时伴尿频,尿急,畏寒、发热,故于今日来我院诊治,经查尿后以“尿路感染,”收住我科住院治疗。病后患者精神可,饮食正常,大便无异常。    既往史:平素体质一般,否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史,否认有药物、食物过敏史,五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。 个人史:患者出生于原籍,久居本市,否认有冶游史及精神创伤史。 家族史:家族中否认有遗传疾病史。 体    格    检    查          T:38.6℃  R:22次/分  P:80次/分  BP:130/80mmHg. 发育正常,营养正常,神清,语晰,扶入病房,查体合作。皮肤黏膜无黄染,无瘀斑、瘀点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,面部轻读浮肿,双瞳孔正大等圆,直径约0.25cm,对光反射敏。咽无明显充血,扁桃体不大,颈软,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓略发育正常,双肺呼吸音粗糙,未闻及明显的干湿性罗音,心界不大,心率80次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,叩鼓音,移浊阴性,肝脾未扪及,双肾区明显叩击痛,腹部无明显压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。                                                        辅助检查:暂无          初步诊断:1. 尿路感染;            诊断: 1.内科二级护理;                    2.低盐饮食;                    3.补液、抗炎;      4.对症、支持。    医师签字:                                                                                                                                                2014年11月29日20:30      首 次 病 程 记 录                  患者,魏世美,女,39岁,已婚,农民,因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。        患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛,无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染,”。后在院外经口服药物治疗(具体用药不详)病情稍有好转,1天前腰痛加剧,同时伴尿频,尿急,畏寒、发热,故于今日来我院诊治,经查尿后以“尿路感染,”收住我科住院治疗。                  入院时查体:T:38.6℃  R:22次/分P:80次/分BP:130/80mmHg,发育正常,查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,咽无明显充血,颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓略发育正常,心界不大,心率80次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,叩鼓音,移浊阴性,肝脾未扪及,双肾区明显叩击痛,腹部无明显压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。          诊断依据:1.患者系中年女性,有明显尿频,尿急病史。2.症状,体征均支持诊断。  初步诊断:1. 尿路感染;             诊疗计划:内科二级护理,软食,抗炎、补液、对症等治疗。并继续观察病情变化。                                                                      医师签名:                                出  院  记  录                  患者   性别 女 年龄 39岁 科别 内 床位号   住院号   入院时间 2014-11-29 出院时间   住院天数                             出院诊断: 1. 急性尿路感染。 住院经过:患者因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天,畏寒、发热1天。”入院,查体: 神清,查体合作,头颅无畸形,咽略充血,扁桃体不大,颈软,甲状腺不大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿性罗音,心界不偏大,心率80次/分,律齐,未闻及明显的病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形。入院后予以抗感染、支持、对症治疗,患者一般情况可,小便正常,住院 10日好转出院。 出院医嘱:1.注意休息;    2.注意会阴部卫生; 3.定时随访。 记录:                   
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