北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单 北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单 单位名称:(盖章)中国教育工会北京师范大学委员会 社会保险登记证号:110108627065 缴费区(县):海淀区 单位:元、角、分 门(急)诊费用 住院费用 单据数 合计 医疗保险 公民身份 就诊医院 (张) 小计 本埠 外埠 小计 本埠 外埠 序号 患者姓名 手 册 号 号 码 名 称 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 3 4 5 6 7 8 本页合计 合计 联系电话: 填报人: 年 月 日 注:1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此。 2、( 1 ) = ( 2 ) + ( 5 ) , ( 2 ) = ( 3 ) + ( 4 ) , ( 5 ) = ( 6 ) + ( 7 ) 第 页，共 页