兽医师执业注册申请表

兽医师执业注册#申请# 执业兽医师资格证书编号   姓名   性别   照片 身份证号   毕业院校   所学专业   学历   健康状况   手机号码   家庭住址   执业范围   执业机构   执业机构类别   执业机构 注册地址   执业机构法人   法人联系电话   邮编   执业机构电话   本人承诺 1. 本表所填写的信息必须真实、有效。 2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。 4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9. 执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名： 年 月 日 注册部门审批意见 （盖章） 年 月 日             填表说明： 1. 本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2. 姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3. 执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4. 执业机构应填写单位全称。 5. 执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。 6. 执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7. 提交该表时应同时提交下列： （1）执业兽医师资格证书和复印件（2份）； （2）医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； （3）身份证明原件和复印件（2份）； （4）相关机构聘用证明和复印件（2份）； （5）申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件（2份）； （6）近期免冠二寸照片2张。