糖尿病患者调查表

住院Ⅱ型糖尿病患者足病专业护理需求认知调查 医院科室病床号 尊敬的病友:您好! 我们对住院的糖尿病患者进行问卷调查,主要是为了了解糖尿病患者为预防和控制糖尿病足病所采取的各种足部保护措施,以及患者对医务人员提供的专业的足部护理的认知和需求情况。我们采用不记名调查方法,调查过程不会对你的治疗造成任何影响,本调查的结果将用于指导我们更好地为患者提供有效的医疗服务。谢谢您的支持与参与! 一、人口学特性 1. 性别:①男②女 2. 出生年月:年月 3. 文化程度:①文盲或半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上 4. 家庭情况:①独居②与配偶一起生活③与子女一起生活④与配偶和子女一起生活 5. 主要经济来源:①自己收入②配偶收入③自己和配偶的收入④无收入,子女资助 6. 医疗保障:①公费医疗②医疗保险③农村合作医疗④自费⑤其他 7. 糖尿病导致的经济负担的承受能力:①能承受②勉强能承受③难以承受④不能承受 二、健康状况 1.确诊糖尿病时间:年; 2.糖尿病病程年 3.糖尿病引起的足部溃疡①无②有 4.平时血糖控制:①不好②好 5.是否同时患有其他疾病:①否②是 6.患病名称:①、②、③、④ 7.足部胼胝(俗称“老茧”)①无②有 8.有无“嵌甲症”,趾甲修剪情况①无②有,未修过③有,修过 9.生活自理情况①完全能自理②不完全自理,部分需要照顾和帮助③不能自理 三、生活方式与护理行为 1.吸烟:①从不吸烟②现在吸烟③过去吸烟,已戒 2.糖尿病饮食(低糖低脂):①无②有 3.控制体重:①无②有 4.根据自己的健康状况,适量运动:①无②有 5.穿柔软、舒适、合脚的鞋袜:①否②是 6.每日温水洗脚:①否②是 7.每天换干净的袜子:①否②是 8.修剪趾甲不过短:①否②是 9.赤足行走:①无②有 10.外出穿拖鞋①无②有 11.按摩足部及小腿:①否②有时③每天 12.坚持下肢锻炼:①否②有时③每天 13.洗脚后用吸水毛巾擦干足部,也包括趾缝:①否②是 14.足部干燥时,会涂润肤油:①否②是 15.每日检查足趾间、足底皮肤的颜色、干湿度及皮肤完整性:①否②是 16.自己在家测血糖①否②是,每天测③是,每周三次③是,偶尔测 17.糖尿病随诊频度1~3周一次:①否②是 18.是否有医务人员帮助你修剪过脚趾甲:①否②是 19.是否有医务人员帮助你去除过足部的“老茧”、“鸡眼”:①否②是 20.当足部有伤口时是否有找医务人员处理伤口的的经历:①否②是 四、足部问题处理方法选择意愿(可多选) 1.足部有“老茧”不适,会怎么做 ①不处理②自己或家人用刀片处理③到修脚店(澡堂)处理④找医务人员处理 2.足部有“鸡眼”时,会怎么做 ①不处理②在药店买“鸡眼膏”处理③到修脚店(澡堂)挖掉④找医务人员处理 3.足部皮肤破损,会怎么做 ①不处理②自己涂点药③自行找邦迪等敷贴贴在患处④找医务人员处理 4.如果需要修剪脚趾甲,一般会 ①自己修②家人帮忙修③修脚店(澡堂)修④找医务人员处理 五、对专业足病护理的认知与态度 1.糖尿病患者找医务人员处理足部的“老茧”,你认为有必要吗? ①有必要②无所谓③没必要 2.糖尿病患者找医务人员处理足部“鸡眼”,你认为有必要吗? ①有必要②无所谓③没必要 3.糖尿病患者可以到修脚店(澡堂)修脚 ①可以②不知道③不可以 4.糖尿病患者修脚不当会诱发严重的足部溃疡 ①可能②不知道③不可能 5.糖尿病患者找医务人员修脚的会有什么困难(可多选) ①增加费用②不方便③家人不支持④不了解这种服务⑤其他 调查人员签名联系电话 调查时间年月日审核人员