先天性腹裂Ⅰ期修补的体会

先天性腹裂Ⅰ期修补的体会 先天性腹裂?期修补的体会 lI基床小儿外科杂志2005年8月第4卷第4期?297? ? 临床研究报道? 先天性腹裂I期修补的体会 张旭东,周磊,张小华,郭鹏 (湖北省公安县人民医院外科,湖北公安434300) [摘要】目的探讨先天性腹裂急诊I期修补术的治疗效果.方法回顾性分析4例先天性腹裂急 诊I期修补术的临床资料.结果4例I期修补术后无l例死亡,均痊愈,随访生长发育正常.结论 把握时机尽快手术,应用腹壁减张缝合术I期修补治疗先天性腹裂是可行的. [关键词】腹部/畸形. [中图分类号】R726.56[文献标识码】B[文章编号】1671—6353(2005)04—0297—02 先天性腹裂是相对少见的新生儿先天性腹壁发 育畸形,既往腹裂病死率较高.但在近三十年以来, 随着静脉高营养及呼吸机的应用.加上技术的 提高,手术治愈率明显上升.我院1999年3月,2005 年6月收治4例,均行急诊腹壁减张缝合I期修补 回顾性分析此4例新生儿腹裂患儿 术,4例均存活. 病例资料,现报道如下. 1临床资料 1.1病例资料 本组4例情况如下:例1,男,足月剖腹产,体重 2800g,生后1h内就诊;例2,男,足月产,体重 2600g,生后8h就诊;例3,男,足月剖腹产,体重 2850g,生后1h就诊;例4,女,足月产,体重2500g, 生后即就诊 1.2手术方式 人院后即行急诊腹壁减张缝合术.静脉复合麻 醉,先用稀络合碘及生理盐水清洗裸露在外的肠管, 皮肤消毒后将腹壁裂口向上方延长2,3era,手法扩 张腹腔,再依次将胃,十二指肠,空肠等逐一纳入腹 腔,两层缝合裂口.适度加压包扎腹部 1.3术后处理 术后由麻醉师,小儿外科医师伴随送患儿人小 儿内科新生儿病房.置于辐射热暖箱保温,给氧,持 续胃管减压,每日2次经胃管注石腊油10m1.每日扩 【作者简介】张旭东(1956一),男,学士,主任医师 肛一次,同时抗感染,营养支持等治疗.围手术期由 新生儿科医生负责输液治疗并观测生命体征.小儿 外科医生每天至少3次查房,负责换药,拆线,扩肛, 把握治疗原则.术后12d拆线. 2结果 4例患儿切口均I期愈合,术后12,15d痊愈出 院.随访4例患儿均生长发育正常,其中例1在3岁 和4岁时因"肠粘连肠梗阻"住院保守治疗痊愈:例2 在3岁时因"肠梗阻"行了"肠粘连肠梗阻松解术"; 例3随访3年无不适,生长发育正常:例4随访2月 无不适,生长发育正常 3讨论 先天性腹裂是一种罕见的发育畸形.形成的原 因尚有争论.因本病为胚胎期腹壁发育不良所致,加 之新生儿的代谢,体液变化快及各系统功能发育不 完善,如不及时治疗,病死率极高.以往手术常分两 期进行,先用人工修补缺损的腹壁,3,7d后再 做完全缝合.由于需二次手术,对患儿家属精神上, 经济上均有一定的负担.因此对腹膜腔发育尚可,腹 膜腔容积够大的患儿可行肠管减压.肠管还纳入腹腔 的腹壁减张缝合I期修补术.本组4例经I期修补 均获成功 3.1诊断 ?298?ournalOfClinicalPediatricSurzerv,Au~st2005,Vo1...4No.4 腹裂的诊断并不困难;婴儿出生后即见胃肠道 脱出于腹壁外.虽与脐膨出囊膜破裂相似,但无羊膜 包裹,肝脏始终在腹腔内,可与脐膨出区分,不致于 混淆.特征是脐和脐带的形态正常,并在正常的位 置.腹壁裂口位于脐的侧方.多数在右侧.该侧的腹 直肌发育不全.腹壁裂口与脐带之间有狭条桥状皮 肤相隔.脱出体腔外的脏器.常为小肠与结肠,无肝 脏及其它脏器.胃肠道外露无羊膜和腹膜包裹,肠管 粗大.肠壁水肿肥厚,短缩,相互粘着,有薄层的胶冻 样物覆盖.常伴有中肠旋转不良,小肠和结肠有共同 系膜等畸形.但很少伴有其他脏器畸形. 3-2治疗 I期修补可行的;腹裂属于严重的消化道畸形, 临床少见.且死亡率高.分期修补法有其优点,但在 基层医院不易开展.主要是患儿家属难接受再次手 术的负担.常"死马当活马医".只同意一次性手 术.本组4例均成功,说明对腹膜腔发育尚可,腹膜 腔容积足够大的患儿行肠管减压.肠管还纳入腹腔 的腹壁减张缝合术I期修补是可行的. 3.3手术时机 把握时机尽快手术;腹裂是一种致命的畸形,婴 儿出生时肠管从裂口处外突而无保护囊.肠管外置 时间越长.肠管腔积气,肠管水肿就越重,甚至发生 肠坏死.修复腹壁缺损的手术涉及把外置的腹部器 官回置于腹腔内:因此一旦患儿就诊,应立即施行手 术,不必作其它的进一步检查.过长的手术准备有害 无益.肠管外露时间越长只是增加手术难度.本组例 1,例3,例4均是在人院后,即用湿暖的消毒敷料覆 盖其暴露的器官:直接送手术室行肠管还纳入腹腔 的腹壁减张缝合I期修补术.手术在生后3h内完 成.手术经过顺利,随访术后肠粘连的危险也小. 3.4手术要点 术前插胃管,术中调整胃管以排空胃部.既防止 胃内容物倒流到呼吸道至窒息:同时也为还纳肠管 提供了方便.在腹壁缺损处向上方延长2—3cm稍为 扩大该缺口.扩张腹腔后肠管还纳容易,不可向下延 切口,这样会增加修补缝合时的难度.还纳前要仔细 检查外露的肠管,有肠坏死的需切除坏死肠段.手法 扩张腹腔后,再依次将胃,十二指肠,空肠等逐一回 置于腹腔内,两层缝合腹壁裂口.用绷带包扎腹部,减 轻伤口张力以防裂开.要注意新生儿皮肤娇嫩,包扎 应适当,不宜过紧过松.术毕即行扩肛.利于刺激肠功 能恢复. 3.5围手术期的管理 新生儿体温调节中枢尚不建全,易受外界气温 影响.高热易发生惊厥,气温过低易发生硬肿症,因 此患儿需置辐射热暖箱保温.要警惕术后腹压骤升, 造成呼吸困难.死于呼吸循环衰竭.常规吸氧,必要 时呼吸机辅助呼吸:注意营养及水电解质平衡,保持 局部清洁.及时更换敷料,预防感染所导致的败血 症.降低并发症.由于先天性腹裂患儿肠管暴露在羊 水中.接触刺激性物质,腹裂术后慢性肠功能不良是 最常见的并发症.且死亡率高.此阶段应保证患儿营 养需要和维持正常的水.电解质平衡.间断少量新鲜 血及白蛋白支持治疗.同时胃肠减压,促进于肠功能 完全恢复.一旦胃的功能恢复,即经胃管鼻饲喂养. 我们主张早进食.四例患儿均在术后第四天肛门排 气后开始经胃管进水.渐给奶.这个喂养过程应循序 渐进.并过渡到完全经口喂养.我们认为早进食能减 少经静脉的肠外营养,也可刺激患儿肠功能恢复. 3.6充分利用医疗资源 在基层医院,小儿外科与成人外科是混存的.因 新生儿有其自身的特殊性.我们采取与新生儿病房 合作的方法开展新生儿手术.即节约了医疗资源.降 低了并发症,增加病儿术中,术后的安全性,也取得 良好的治疗效果.要注意的是新生儿由手术室转入 病室时,要有麻醉师,小儿外科医师护送.防止途中 发生意外. 3_7腹裂的预后 先天性腹裂患儿由于很少合并其它畸形.所以 治疗的成功率高,后遗症也少.术后生长发育良好, 从例2二次肠梗阻手术时也观察到:肠管的长度已 恢复至正常.因此对腹裂患儿应积极手术治疗,不言 放弃.如婴儿腹腔太小或外露的脏器太肿胀以至不 能一次性缝合修补缺口,则应取一个消毒小袋覆盖, 保护肠脏.1,2周后再缝合缺口.或进行腹壁肌肉修 补术.也可利用自身脐带材料修补. 【参考文献】 【l】吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学IM].第5版.北京:人 民卫生出版社.1994;1464—1467. 【2】李正,王慧珍,吉士俊,主编.实~+JL#t-科学IM].北京: 人民卫生出版社.2001;546. 【3】张宏伟,赵建伟,刘丰丽.自体脐带片修补先天性腹裂[J】. 中华d,JL外科杂志.2002:23:325—326.