骨科微创手术

骨科微创手术 骨科微创手术 Minimally Invasive Orthopedic Surgery口述成大医院骨科部林启祯主任 撰稿沈尚良 校正林启祯 完成2007/10/25 「微创」手术绝对不只是内视镜手术的专有代名词至少对骨科医师来说是如此。而成大骨科5位教授在不同骨科次专科领域的「微创」手术上都有独步国内外的创见与贡献。 成大医院骨科部主任林启祯教授表示想到「微创」手术时只想到内视镜是不够的尤其对骨科而言「微创」手术有更深一层的含意与内涵。内视镜一般都需有「腔室」才有足够的空间让内视镜能够施展得开而骨科针对骨头的治疗除了关节有「腔室」可容纳关节镜外骨头是被肌肉直接包裹住没有多余的空间让内视镜伸入使得内视镜这种「微创」的利器对骨头病变有时也无用武之地。因此即使不借助特殊的工具纯粹依赖经验与技术达成的小伤口手术治疗「微创」的观念与技术兼具也绝对构得上是「微创」手术。 林启祯主任将骨科的微创手术归纳分成三类一是如外科系医师常用的内视镜或改良工具二是搭配导航系统的科技辅助三就是以改变技巧来减少对组织的伤害。 林启祯主任指出医疗的传统基本观念本来就是以「不伤害do no harm」为而手术是侵袭性的治疗方法权衡治疗与疾病本身的利弊得失在「不伤害原则」的精神下除伤口要小之外对於正常组织的伤害也要降到最低最低。改变手术技巧也能达到这个医疗观念的精神自然也是「微创」。 他以小儿先天性髋关节脱臼的手术治疗为例指手术部位髋关节是位於腔室较窄小的骨盆腔一隅内视镜的使用上比较不方便而台湾医疗史上最早期引入传统手术方法时因为技法不成熟与结构不熟悉曾经必须开刀长达8小时且伤口超过12公分算是不小的手术。 但近年来有经验的小儿骨科医师已经可以用只有传统手术3分之1、长仅4公分位於前上肠骨突附近的伤口在不到1小时的时间内就完成这项手术。这种进步的原因是以解剖结构的知识为根基既然对於患部解剖位置非常清楚再加上了解皮肤具有一定的弹性可以让那小伤口配合手术位置的需要移上、移下地拉到手术定位就可以达到微创的效果。 林启祯主任表示成大医院小儿骨科曾用此开刀的病童作研究并发表在国际期刊小儿骨科杂志发现提早对12至18个月大的病童手术作髋关节脱臼复位与骨盆切骨矫正术时并不会如传统认知以为18个月大以内的病童动手术会增加组织伤害的危险因此让医师得以在12至18个月大病童的手术治疗上多了一个选择。 林启祯主任另指出小儿骨折也是非内视镜微创手术治疗的标的。传统对於小儿骨折的治疗是采取「手术复位内固定ORIF」也就是直接打开一个伤口在目视下进行骨折的复位同时做骨钉的固定。这将会留下长长的伤口与软组织破坏。小儿骨科目前的主流手术方法则是采用「徒手复位内固定CRIF」骨折处不开伤口而是透过X光机的辅助确认骨折复位之后再由外「经皮」打入骨钉做内固定处理术后就只会留下打入骨钉部位的小小伤口。 还有一种俗称「软钉子flexible nail」的工具与术法也颇受重视。成大医院小儿骨科曾用「徒手复位内固定」的病童与「手术复位内固定」组作分析发现术后关节活动度的恢复较快也比较完全伤口比较美观后遗症因而比较少病童与家长的满意指数当然比较高。 成人骨折也可以采用类似的作法。例如当必须以钢板做骨头固定时林启祯主任指出骨科界目前发展出比较过去必须全伤口切开的手术改为只在钢板固定处的两端各开一个伤口钢板由上位进、下位导引再以经皮打入骨螺丝固定的间断皮肤切开与不破坏骨膜手术法。不过不是每种骨折固定都适用而且优缺点各半。 林启祯主任还指出成大骨科赖国安教授的人工髋关节置换手术充分利用丰富的经验与术前的分析来改良伤口就是传统手术的「微创」经典因为只需要610公分的伤口比传统必须15公分的切口小了一半。开口减缩了 一半对手术医师来说困难度自然增加不是任何医师都可随便尝试但是考虑病人的最小伤害与最佳的预后「微创」就是是医师最重要的思考原则。 而杨俊佑教授在人工膝关节手术上则是利用科技引导手术的「微创」经典。充分利用卫星导航的确认部位力求手术相对位置的精准度也让伤口由减缩一半为610公分。这个新方法的高准确性很明确与实用颇受国内外重视2007年9月才在亚太骨科医学会拿到Zimmer论文奖。 至於林瑞模教授在脊椎的矫正与手术治疗上则充分利用内视镜的特性类似腹腔镜与胸腔镜来执行像是突出椎间盘切除、脊椎侧弯矫正与压迫性骨折灌骨水泥等手术都可以透过内视镜的操作在「微创」的条件下让病人能获得最好的预后并带来最小的伤害与术后并发症。林瑞模教授在这个领域上已经主办多次国际研讨会并担任会长颇受国内外好评。 骨科在微创工具上还有另一项广为人知的传统利器——关节镜。林启祯主任指出关节镜的使用最普遍从一开始用来检视关节的情况像是半月软骨、关节软骨与前后十字韧带等关节腔的损伤情形作为诊断及治疗的依据现在更在关节手术上发挥不小的功效透过小小的伤口就能完成例如在膝关节的关节镜做破裂半月软骨的切除与修补及前后、十字韧带的重建甚至在关节内作骨折的骨钉固定与移植干细胞来修补软骨尚待人体实验的新技术等。用在肩关节上关节镜则可以用来修补破裂的旋转袖肌肉及碎片的清除还可用以削平肩胛骨鹰突做减压手术。 另外周一鸣教授以超音波作导航对压迫正中神经的腕道症候群与成人的扳机指挛缩利用其独创的手术工具进行伤口很小的减压与松筋「微创」手术这两种手术方法在临床效果与研究成果上都有杰出论文受到国内外重视与称许。 林启祯主任还提及另一个「微创」的重要概念就是「微创」不只是计较伤口较小而且还计较对组织的伤害较小。他说像针对脑性麻痹儿童所做的「腿肌腱延长术」是希望能够放松患者的不正常腿部肌肉挛缩虽传统手术的伤口本来就不大但是做「V或I」字型的连续切法对肌腱的伤害较大他自己则发明采取「网状Mesh腿肌腱延长术」来做治疗其间断切法对肌腱的伤害较小、效果更好恢复到可复健、练习行走与比术前更有力且稳定的时间可以快上一倍以上脑麻儿术后不必因为被限制在石膏内的时间长而心情沮丧及生理萎缩家长与复健医师比较不会对骨科手术采取负面态度对脑麻儿的治疗整合便有提升作用。这个新方法与成果因为很明确与实用2007年9月在亚太骨科医学会拿到壁报论文首奖。 医学的观念在修正提升医疗技术与工具也与日俱进而其中「微创」正是必然的核心技巧与理念。对於未来骨科在「微创」上的发展林启祯主任表示与组织的结合将会是目前最令人期待但尚待研究突破的主流趋势例如在退化或受伤的关节软骨部位利用植入干细胞来激发软骨组织自然修补或改善组织的伤害或许可以改善老人常见之软骨老化与退化关节炎的现象并提升这些银发族的行动能力与生活品质。如此就能把最小伤害的医疗目标与理想精神发挥得淋漓尽致并对高龄化社会的特殊医疗生态改变作出实质的贡献。