健康档案表

健康档案表 A 填表日期 会员名 出生年月日 现住址 体重： 体型： 职业 配偶职业 籍贯 B 家庭成员 关系 1.婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 2.饭食情况 3.运动情况 4.睡眠情况 5.呼吸新鲜空气 6.饭食情况 7.吸烟情况 C 1例如任何的生理疾病、意外事故、精神伤害等？是否接受过手术治疗（包括美容整形）？ 2现在是否正患有疾病或传染性疾病？ 3任何药物过敏或敏感状况？ 4曾经或目前服用药物的情况？ 5家庭医生或常去接受医疗的（或保健的） 医院场所、治疗方式、医生、治疗师 D皮肤状况 1皮肤类型 干性 油性 混合型 2皮肤状况 缺水 湿疹 敏感 皱纹 3对什么成分过敏？如：干果、花粉、海鲜等 E 1.身体综合情况？ 2.任何循环系统的问题？ 血压指数、贫血 、静脉曲张、痔疮、水肿、糖尿病、手脚冰凉等 3.任何消化系统的问题？如胃病、腹胀、便秘、肠胃敏感脆弱等 4.任何神经系统的问题？如头痛、偏头痛、头晕、肩颈僵硬等 5.任何呼吸系统的问题？鼻窦炎、气喘、感冒、咳嗽等 6.任何脊椎的问题？颈椎病、腰椎病等 7.月经状况？痛经、经前期症状、不规则、更年期症状、怀孕等 8.是否有上述没有提到，但有其它需要记录的情况？如癫痫、风湿、关节炎、骨折等 F．情绪状况 1.压力、焦虑、忧郁等？ 2.内向/外向？ 3.精神疲倦/精神饱满？ 4.情绪紧张/放松？