胰头癌胰十二指肠切除术病理生理变化-（word可编辑）

胰头癌胰十二指肠切除术病理生理变化-（word可编辑） 胰头癌根治性胰十二指肠切除术围手术期病生理变化 胰头癌，临床资料表明占胰腺癌总体发病率的2/3，近30年来，根据国内外流行病学的统计资料显示有增高的趋势。其早期临床表现无特异性，往往被忽视，待到发现已是晚期。而根治性胰十二指肠切除术对胰腺癌的早期治疗以及病人术后的生存质量都是很有帮助的。对于其围手术期病生理变化的研究更加有意义，围手术期(perioperative period)是指以手术治疗为中心，包含手术前，手术中及手术后的一段时间。一般为术前7天至术后10天。 一( 手术前(preoperative phase)病生理变化: 1( 病因:至今仍不很清楚，但已发现，某些诱因，如吸 烟，高脂肪和蛋白的饮食，患有糖尿病，慢性胰腺炎 和胆石病的患者对胰头癌的发病关系密切。 2( 病生理: (1) 转移方式:90%为导管细胞癌，其中以腺癌多见 约占85%。诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生 长，浸润与转移的前提，有血管内皮细胞生长因 子(vascular endothelial growth factor VEGF)和 碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblastic growth factor b-FGF)，其中有肿瘤细胞产生的 b-FGF最具有特征性血管生成作用。新生的毛细 血管既为肿瘤的生长提供了营养，又为肿瘤的转 移准备了有利的条件。早期转移为淋巴转移和癌性浸润。淋巴转移多见于胰头前后，幽门上下，肝十二指肠韧带内，肝总动脉，肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。癌性浸润可累及胆总管的胰内段，胃，十二指肠，肠系膜根部，胰周腹膜，神经丛，门静脉，肠系膜上动静脉，但其中最常见的是浸润胆道导致的梗阻性黄疸。晚期胰头癌主要转移方式是血行转移和腹膜种植。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式。癌细胞可直接破坏神经束膜或神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿次间隙扩散，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为手术腹膜后软组织中癌残留的主要原因。 局部浸润的机制:首先，由细胞黏附分子介导的肿瘤细胞彼此之间的黏附力减少，使得瘤细胞彼此分散。其次，癌细胞与基底膜的紧密附着。正常上皮细胞与基底膜的附着是通过上皮细胞表面的整合素—层粘连蛋白(LN)的受体，而癌细胞有更多的LN受体，并分布于癌细胞的整个表面，使癌细胞更容易与基底膜黏附。然后，细胞外基质的降解。癌细胞直接分泌的蛋白溶解酶(胶原酶，组织蛋白酶D，尿激酶型胞浆素原活 化物)溶解，使基地膜产生局部的缺损，让癌细 胞通过。最后，癌细胞的移出。癌细胞借助于自 身的阿米巴运动通过被溶解的基地膜游出。 血行转移的机制:单个癌细胞绝大多数为机体的 自然杀伤细胞消灭。但是被血小板凝集成团的癌 细胞形成的瘤栓不易被消灭，并可与形成栓赛处 的血管内皮细胞黏附，然后以上述机制穿过血管 内皮和基地膜，形成新的转移灶。 (2) 肿瘤相关抗原:CA19-9 水平>100U/ml 诊断胰腺 癌的准确性大于90%。CA19-9同样可用来判断预 后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝 胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤，虽然它不是肿 瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对于胰腺 癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9 水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者 的生存期有关。 (3) UICC临床分期: UICC胰腺癌分期 T N M 分期 I N0 M0 T1，T2 II T3 N0 M0 III N1 M0 任何T IV M1 任何T 任何N T1肿瘤局限于胰腺内，T1a肿瘤最大径?2cm，T1b肿瘤 最大径>2cm。 T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织 T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管 N0区域淋巴结为受累，N1区以淋巴结受累。 M0无远处转移，M1有远处转移。 (4).上腹部和腰背部不适:早期胰管梗阻导致管腔内压增高，引起钝痛。胰腺位置较深，属腹膜外位器官，前与胃毗邻，后与腹腔神经丛邻，常引起持续性疼痛向腰背部放射。 (5).梗阻性黄疸:正常时，肝脏和胆囊共同分泌的胆红素通过Oddi括约肌进入十二指肠成为胆素原，大部分在肠道被氧化成为胆素，另一部分在空肠被吸收分别通过肝肠循环入肝和进入体循环以尿胆素原和尿胆素的形式排出。由于胆总管和胰管共同开口于十二指肠大乳头，胰头癌压迫导致胆总管下端梗阻，胆汁排泄不畅，结合型胆红素无法进入肠道，血液中总胆红素和结合胆红素均升高，胆素原和胆素减少，尿三胆中出现尿胆红素，粪便成陶土色。巩膜呈现远角膜缘处黄染重，近角膜缘处黄染轻。 (6).胰腺的分泌功能: 内分泌功能 胰岛素 胰高血糖素 胰多肽 生长抑素 胃泌素 外分泌功能 胰蛋白酶 糜蛋白酶 胰脂肪酶 胰淀粉酶 弹性 蛋白酶 羧基肽酶 由于胰头正常组织被癌细胞侵蚀以及共同通道被压迫，使得胰岛素分泌障碍和消化酶排出受阻，导致高血糖和腹泻(脂肪泻)。 二( 术中(intraoperative phase)病生理变化: 根治性胰十二指肠切除术的切除范围包括胆囊及胆 总管下端，胰头部，胃幽门区，十二指肠及空场上段和脏 器附近的淋巴结。然后在胰腺，胆管，胃和空场之间进行 吻合，重建消化管通道。手术涉及的范围非常广，对患者 的创伤也很大，机体也代偿出现了一些变化。 (1).能量代谢:糖原分解增加，机体对糖的利用率下降，出现血糖升高和应激性糖尿。脂肪消耗增加，血中酮体增高，甚至出现酮尿。手术还增加了机体对维生素B及维生素C的需要量。 (2). 内分泌改变:除胰岛素分泌有所减少外，其他内分泌皆有所增加。下丘脑释放较多的抗利尿激素(ADH)使细胞外液量增加，助长水肿形成。腺垂体释放较多的促肾上腺皮质激素(ACTH),从而产生较多的糖皮质激素，以及机体产生的醛固酮(ALD)，保钠排钾，共同影响水和电解质平衡。 (3).应激:即机体在多种不利因素的环境中，适应和应付能 力之间不平衡导致的身心紧张状态及其反应。机体处于根治性胰十二指肠切除术这种创伤大的手术中，有以下应激反应: 蓝斑—交感—肾上腺髓质系统(LC—NE系统):肾上腺素和去甲肾上腺素的升高使得心脏产生正性的变时变力变传导。血液重新分布:大部分外周血管收缩，以保证心脏和脑的血供。代谢水平和呼吸功能增强。 下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统(HPA轴):糖皮质激素升高，因为其具有对儿茶酚胺的允许作用，消除水肿，血糖水平升高，提高白细胞数量以及抗炎，抗休克，抗毒，抗免疫的广泛作用，故可以提高机体代谢水平，增强心血管功能，减缓组织细胞损伤。 急性反应蛋白(AP):这类蛋白主要是在肝脏合成，具有对应激机体的急性保护作用，包括凝血蛋白(纤维蛋白原，凝血酶原等)，运输蛋白(结合珠蛋白，铜蓝蛋白等)，蛋白酶抑制剂和补体。 热休克蛋白(heat shock protein HSP)是迄今所发现的最重要的应激蛋白，几乎所有的应激原均可活化hsp基因表达。有5个亚族，每个亚族在细胞内的主要定位不同，其功能也不一致。总体上参与细胞信号转导，能量代谢，免疫识别，细胞周期调控，细胞自稳态的维持，细胞凋亡等一系列重要的生命活动，有效地提高机体应激耐受能力。 三( 手术后(postoperative phase)机体的病生理变化: 1( 凝血机制:由于术中的出血以及血管通透性改变导致的血 性渗液均使得机体的凝血酶原激活物，凝血酶原等凝血因 子和抗纤溶系统活性升高。 2( 内分泌反应:糖皮质激素升高使得术后应激性血糖升高。 伤口愈合需要更多的蛋白质，所以氨基酸和Vc,Zn的需求 量增加。 3( 炎症反应:手术创伤必然有炎性反应，即具有血管系统的 活体组织对损伤因子所产生的防御反应。白细胞以阿米巴 运动方式游出，在炎性介质的作用下向着趋化因子作定向 移动。由于体温调定点(set point)的升高，机体发热。 主要炎性介质有: 功能 炎性介质种类 血管扩张 组胺 缓激肽 前列腺素 血管通透组胺 缓激肽 C3a C5a P物质 活性氧代谢产物 性增高 趋化作用 C5a 细菌产物 IL-8 TNF 发热 细胞因子(IL-1 IL-6 TNF), PG 疼痛 PG缓激肽 组织损伤 氧自由基 NO 溶酶体酶 调理素 Fc C3b 4.交感神经兴奋:是胃肠道功能受抑制，术后可有恶心呕吐， 呃逆，腹胀，肠麻痹，胃扩张，甚至可以出现应激性溃疡和急性粘膜糜烂性出血性胃炎。 5(术后补液:由于术后禁食水，所以机体需要的蛋白质，葡萄糖，脂肪，脂溶性和水溶性维生素，微量元素，每日必需的钠钾以及抗生素都要通过全肠外营养供给。 .6. 鞍区阻滞:全麻术后排尿反射和排便反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿排便导致尿潴留和便秘。