精华资料布加氏综合征

精华资料布加氏综合征 六、治疗 (一)内科治疗 急性血栓形成的病例和大部分术前病人，均应先行较系统的内科治疗。溶栓治疗一般应用尿激酶等有效的溶栓药物，对于急性发作病人能取得较好的治疗效果。慢性病例，内科治疗的原则是:对症病因治疗、纠正慢性的心肝肾等脏器的功能损害、尽可能地改善病人的一般情况，为外科治疗做准备。经积极内科治疗病情好转后，应考虑介入治疗或外科手术治疗。根据病人的具体病情，采用各种内科方法，一般均须行保肝、强心、利尿、纠正水电平衡失调、定期正确放腹水减轻心肺负担(腹水自家回输可经济有效地部分纠正低蛋白血症)预防上消化道出血、治疗肝昏迷、支持治疗等，改善全身状况。 (二)介入性治疗 介入治疗较手术治疗有很多的优点，但是并非所有的布加氏综合征病人均可行介入治疗，具备下列条件者方可行介入治疗。 1(下腔静脉近心端不完全性膜状阻塞 隔膜有孔，静脉血流可以通过隔膜的孔隙流入右心房。扩张时导丝或导管能比较顺利地通过隔膜，完成扩张。这种病理类型为介入治疗的最佳适应证。 2(下腔静脉近心端完全性膜状阻塞 上下腔静脉对端联合造影能较正确诊断隔膜的厚度和位置。1,5毫米的隔膜均可穿刺破膜扩张，隔膜越薄穿刺越方便、安全。 3(下腔静脉节段性狭窄 下腔静脉近心端的短段狭窄，狭窄段在3厘米以下者，扩张或支架的效果好。 4(其它 除以上条件外，所有病例必须具备狭窄阻塞段远端无血栓及肝静脉通畅，方能选择介入治疗。若肝静脉阻塞，介入治疗仅作为手术治疗的前期工作。 需要强调的是介入性治疗布加氏综合征的最佳适应证是下腔静脉近心端完全性隔膜状阻塞、膜状狭窄和小于3厘米的节段性狭窄类型，阻塞部位远端无血栓形成且肝静脉通畅。长段狭窄者扩张效果差。此外，这种治疗方法也存在术中术后肺栓塞、扩张静脉穿孔、破裂出血等并发症。 (三)外科治疗 外科治疗目前仍然是治疗布加氏综合征的主要手段。该病在我国的患病率较高，外科治疗的手术术式很多。原则上大致分为病因根治、直接减压分流、间接减压分流等。手术方法包括: 1(脾,肺固定术 此为最早的该病治疗方法，手术后近期效果不明显，远期效果大部分不理想，故已很少采用。 2(经右心房手指破膜术 限于下腔静脉接近右心房入口处薄膜型闭塞者。随着介入性治疗的发展，现已较少使用。 3(门静脉系统—右心房(或腔静脉)分流术 ?门静脉—腔静脉分流或肠系膜上静脉—腔静脉分流术:仅适于病变局限在肝静脉的病变、且下腔静脉通畅者。?肠系膜上静脉—右心房或脾静脉—右心房转流术。此法可直接解除门静脉高压，应用范围广，远期疗效佳。?脾静脉—肾静脉分流术。用于脾功能亢进者，在切除脾的同时行脾静脉—左肾静脉端侧吻合。?肠系膜上静脉—颈内静脉转流术。适于不能行右侧开胸,全身状况差的病人及右心房转流术后二次再手术的病人。因转流血管经胸骨后至颈静脉，路径长,远期效果较差。 4(直视隔膜切除术 此法彻底清除了病因，最符合人体正常血流动力学，亦称根治矫正术。术中出血较多，须具备急救设备和措施。 5(下腔静脉—右心房人工血管转流术 仅适用下腔静脉近心端闭塞，肝静脉通畅且与远端下腔静脉相通者。 6(介入加手术治疗 近年来一些学者对下腔静脉近心端狭窄或闭塞合并肝静脉闭塞的病例，用介入的方法破膜扩张或放置金属支架(多为记忆合金)，首先使下腔静脉通畅。然后在腹部完成各种门体分流手术。该方法可免除开胸手术，前提是介入治疗后必须保证下腔静脉的通畅。 7(肝脏移植术 肝功能衰竭、肝昏迷或继发严重肝硬化的布加氏综合征病人,肝移植为唯一有效的治疗方法。 (四)中医治疗 针对肝脾血瘀，湿热蕴结、脾肾阳虚、肝肾阴虚等辨证类型，可给予活血化瘀，行气利水;清热利湿，攻下逐水;温补肾阳，利水消肿;滋养肝肾，佐以行气利水的治疗。 布加氏综合征病情复杂，绝大多数患者病情呈进行性加重，非手术治疗死亡率高。以往被认为是罕见重症疾病，但是随着诊疗技术的发展，本病越来越多地被医学家们所认识，发现的病例也日益增多，疾病处理的方法也更趋完美，疗效满意。目前国内多家医院已具备治疗本病的能力，其中北京安贞医院血管外科是国内开展该病诊断、各项治疗最早的医院之一，10多年来共收治此类病人近400例，疗效满意。只要及早诊断、及早治疗，不仅可提高治愈率、减少病死率，也可大大减少住院费用。更理想的治疗方法有待于血管外科的专家们在实践中不断研究改进。 一、病因 大多数学者认为本病主要是由于先天性因素导致下腔静脉近心端或肝静脉汇入下腔静脉入口处形成完全性或不完全性的隔膜，从而出现血流不畅并引起下腔静脉或肝静脉内血栓形成，造成下腔静脉或肝静脉的阻塞或狭窄。其它的病因还包括与血液高凝致血栓形成的有关疾病，如血小板增多症、真性红细胞增多症、白塞氏病、长期口服一些药物及产后等原因;腹膜后肿物压迫等外源性压迫;静脉腔内内皮细胞瘤、平滑肌肉瘤、癌栓的生长等也是引发此病的潜在诱因。 二、病理生理 肝静脉内的血流汇入下腔静脉后再流入心脏。布加氏综合征的病人肝静脉回流遇到阻力，血液在肝脏内淤积，肝脏肿大，肝中央静脉扩张，肝窦状隙充满红细胞，并有坏死和炎性细胞侵润。在病变早期，若肝静脉受阻得以解除，这些病变尚是可逆的。若肝内长久持续高压和瘀血，肝静脉内压力增高，肝窦内的血浆进入肝淋巴管，使肝淋巴液生成增多，当超过淋巴管回吸收能力时，从肝包膜渗入腹腔形成腹水。这种腹水蛋白含量高，同时肝血窦淤血扩张，内皮层破裂，红细胞也可进入腹水，故腹水中可检出较多的红细胞。纤维隔膜因血液冲击所致的损伤，反过来可以加重其本身的炎性反应和纤维增生，进一步加重血管狭窄。肝脏充血肿胀，造成入肝血管—门静脉内压力增高，继而出现门脉高压症的一系列表现，如脾大和脾功能亢进，并发食道静脉曲张破裂出血和肝昏迷等。肝功能损害出现一般较晚。早期可有蛋白合成障碍和凝血酶原时间延长。晚期病人可有顽固腹水、消化不良、贫血、低蛋白等。慢性消耗、恶液质、消化道出血、肝昏迷等可导致病人死亡。由于长期下腔静脉和肝静脉的回流障碍，回心血量明显减少，心脏缩小及大量腹水的压迫，病人常有心慌、心悸等心功能不 全和呼吸困难待症状。 心脏移植的发展和现状 自1981年全世界开始统计心、肺及心肺联合移植，至1998年3月1日全世界已完成56476例胸腔大器官移植，其中有301个医学中心开展心脏移植45993例。150个医学中心开展单肺移植4777例、双肺移植3278例，另122个医学中心完成2428例心肺联合移植。由于外科技术的改进及免疫抑制治疗的进展，目前心肺移植已成为广大医生接受的常规治疗。但自1967年第1例临床成功病例以来的30年中，心、肺移植却经历了一个高潮,低潮,高潮的艰难历程，也是一个经验不断积累的过程。 20世纪初期，Carrel和Cuthtric开始了心脏移植的实验室工作，至30年代已进行了一系列动物异位心脏移植的工作。1933年Frank和他的同事在美国明尼苏达首次进行了狗的同种心脏异位移植，最长存活时间8天(平均4天)，引起了科学界极大兴趣。其后Sinitsyn(1948)、Marcus(1951)对心脏颈部移植的血管吻合方式进行了改进，使供心的左心室成为工作左心室。直至50年代，心脏移植的外科技术不断改善。伦敦Guy医院Brock SoCass利用左、右心房的缝合，替代体静脉及肺静脉的血管缝合。1960年美国Lower和Shumway成功地应用了深低温保护供心，解决了长途运输问题，并采用受体左心房和右心房中部切口与供心的左心房、右心房分别吻合，供体与受体的主动脉、肺动脉分别作端—端吻合。他们的手术方法，奠定了原位心脏移植的外科基本技术，至今没有大的变动。 1960,1970年期间Lower及Shumway对狗的同种和自体心脏原位移植成功率达75%,80%，1965年报告一组45只狗的原位心脏移植，25只狗接受免疫抑制治疗，存活时间5,250天，20只非治疗组，存活4,21天。 1954年密西西比大学的Hardy及其同事完成了一例黑猩猩心脏移入一位68岁因左心室衰竭而濒于死亡的男性病人。这是第1例为人施行的心脏移植手术，但因心脏大小不匹配而失败。 1967年12月2日是人类心脏移植史的里程碑，南非Christian Barnard医生首次完成了人对人的心脏移植。受体Louis Wash Kansky是一位54岁糖尿病心脏病患者，两次心搏骤停。供体是一个24岁女性，因头部外伤致脑死亡。术后采用激素、硫唑嘌呤及局部放射线照射等免疫抑制治疗，不幸病人于术后18天死于肺部感染，尸检未发现移植物排异现象。 Barnard成功后数日，美国纽约的Adrian Kantrowitz为一例患先天性心脏病的2周半新生儿成功地完成了心脏移植手术，供体来自无脑儿，术后存活6小时。 Barnard于1968年1月2日完成了第2例心脏移植，受体Phillip Blaiberg经几次急性排异治疗存活了593天。同期美国的Cooley、Shumway及Lower等相继完成了多例人的心脏移植。 首次心脏移植成功后20个月之内，全世界共完成143例心脏移植，存活6个月以上者仅29例。斯坦福大学组1982年报道1年及5年存活率分别为65%及45%。 由于存活率低及巨额治疗费，使开始56个心脏移植组，仅剩余10个组继续完成这项艰苦的工作。从1969,1979年，全世界每年施行心脏移植术不足50例。尽管如此，心脏移植工作在少数几个医学中心仍进行踏实的临床及实验室工作，美国斯坦福大学医学中心的作用是不可磨灭的。 1981年环孢霉素A(CsA)首先在美国斯坦福大学医学中心应用于心脏移植，1983年起被学者们广泛采用，使器官移植的存活率产生了令人振奋的变化，心脏移植术后1年存活率由原来的65%上升到85%以上，5年存活率亦达到65%以上。80年代许多原已停顿的移植中心又开始了这项工作。1992年10月在北京安贞医院召开的心脏移植研讨会上，美国匹兹堡大学报告1987,1992年期间施行的231例心脏移植术，手术病死率减少至5%。1年生存率达86%，5年生存率75%，55.8%心脏移植长期存活达10年，最长已超过20年，现仍在斯坦福大学随诊。由于外科技术、免疫抑制治疗方法、检测手段的发展，以及丰富的经验积累， 使90年代心脏移植的存活率较之80年代有了显著的提高。全世界1991,1997年21972例 成人心脏移植的半寿期为9.4年。1986,1990年12802例的半寿期为8.8年，而1980,1985 年2207例的半寿期仅5.3年。 心脏移植年龄分布自新生儿至75.3岁，平均年龄45岁。到1996年18岁以下接受心脏 移植的患者3446例，心肺联合移植374例，肺移植359例。1981年美国斯坦福大学医学中 心报道了7例小儿心脏移植，其中一例已存活5年以上。1993年美国匹兹堡儿童医院报道 66例小儿心脏移植，年龄分布生后7小时至18岁，自1988年以来1年及3年存活率分别 为90%及82%。 1984,1992年1岁以内婴儿心脏移植483例。18岁以下心脏移植的病例约1/3为1岁 以内，其中先天性心脏病占75.5%。Loma Linda医学中心在这方面做出了卓越的贡献，该中 心1985,1991年完成婴儿心脏移植118例，年龄分布为生后3小时至345天，除1例1岁 以上，其余117例均小于1岁，围术期死亡率10.2%，1年生存率80%以上。有人提出胎儿 时期做出的先天性心脏病畸形诊断，如不能外科矫治治疗，可考虑妊娠35周开始寻找供体， 一旦找到合适的供体即可提前分娩，新生儿采用PGE(前列腺素E)防止导管闭合，立即行 心脏移植，目前已付之临床实践。 至1993年全世界229个医学中心开展了心脏移植，大约2/3在美国，另1/3分布于欧 洲、澳洲、加拿大及亚洲。至1992年完成200例以上心脏移植的医学中心已有36个，由于 文化背景及传统观念的影响，亚洲开展的心脏移植较少，至1992年台湾完成31例，泰国 23例，新加坡7例，沙特阿拉伯5例。 我国的心脏移植记载于2000年前《列子》上，中国名医扁鹊为两个病人开胸交换心脏 使病消除，虽属神话，但这是人类历史上有关心脏移植也是器官移植最早的记录，并被援引 入国外的移植著作。1978年4月21日上海第二医科大学附属瑞金医院的张世泽医师成功地 完成了我国第一例原位心脏移植，病人存活109天。台湾省台北市“国立”台湾大学医院朱 树勋于1988年完成中国第一例，也是亚洲第一例异位心脏移植，至1991年已存活3年。北 京安贞医院陈宝田于1992年3月20日在中国停顿了13年的心脏移植之后，第一个再次成 功地完成了1例心脏移植手术，也是北京的第一例。继之哈尔滨医科大学及牡丹江心血管医 院等地陆续报道心脏移植手术成功。香港大学莫志强于1992年12月底完成香港首例心脏移 植。目前我国19个医学中心已开展心脏移植237例，虽较前已有明显进展，但与占人类人 口约1/4的大国相比，实不相称。我国的心脏移植病例一年死亡率40%，与先进国家差距较 大，有待进一步克服困难努力发展。 心、肺联合移植的发展与现状 自1982,1997年全世界心肺移植2428 例，年龄分布新生儿至64岁，高峰在18,49岁之间。 其中54%女性，约20%为18岁以下患者。儿童及青少年心肺移植中先天性心脏病46%，原发性肺动脉高压19%，肺间质纤维化18%，其他肺部疾患7%，再移植9%;成人中先天性心脏病占27.8%，原发性肺动脉高压28.5%，肺间质纤维化16.7%，其他肺部疾患24.0%，再移植3.0%;成人与少年儿童心肺移植存活率无明显区别，成人及儿童1年生存率分别为59.5%、60.9%;3年存活率49%和43.4%，5年存活率43.9%及39.8%。最主要死亡原因是感染。 最早的心肺移植记载于1905年，Carrel等将一只1周龄猫的心、双肺、大动脉及腔静脉缝合在一只成猫颈部，供体大动脉缝合于受体颈外动脉远端，立刻冠状循环建立，供心跳动且肺颜色转红，因肺保护问题不佳，数分钟后肺水肿、变硬而失败。40年代俄国的外科医生V. P. Demikhov进行了一系列动物的心—肺移植，并取得很多经验。20世纪50年代初美国费城的Hahneman的Neptune医生及他的同事成功地采用深低温停循环完成了动物的心肺移植手术，其中1例存活6小时。同期美国芝加哥大学的Marcus报道了异位心肺移植，即放置在腹部。1957年将体外循环应用于动物心肺移植，最长存活 22小时。20世纪60年代初Lower等在研究狗的心脏移植成功后，又转向研究心肺移植手术技巧，并证明即使没有支气管动脉供血，肺仍可以存活，但仍未能解决去神经状态的肺长期存活问题。自60,70年代许多学者做了各种动物试验，发现狗、猫双肺去神经状态可致呼吸异常、减慢，难以长期存活，但在灵长类动物无此现象。1972年Castaneda等为40只狒狒完成了自体心肺移植，6只生存1个月以上，有些活至几年，除外科技术的成功外，他们发现呼吸功能、肺灌注及循环血流动力学均正常。因此，他们认为心肺移植已经可以用于治疗病人。60年代初Reits及Shumway重复了类似动物试验，并证明体外循环手术较深低温停循环有更好的效果。最早30例心—肺移植开始于1968,1971年。第一例是Cooley等人于1968年9月完成的，受体是2个半月患心内膜垫缺损伴肺动脉高压的婴儿，术后14小时死于肺实变。第二例是Lillehei等人于1969年12月将一位59岁女性心肺移植给一位43岁患终末期肺气肿男性患者。术后第2天拔除气管插管，患者可下地行走，术后8天死于支气管肺炎。1971年Barnard完成了第三例心—肺移植，但合并食管气管瘘吸入性肺炎，存活23天。这些结果与当时单纯肺移植相似。但后两例病人全部术后恢复自主呼吸，证明人肺去神经状态不影响肺呼吸功能。环孢霉素A引入后，1981年斯坦福大学又开始了人的心肺移植工作，第一例是一位45岁原发性肺动脉高压的女性患者，术后环孢霉素A及硫唑嘌呤预防排异，2周后停用硫唑嘌呤改用强地松。术后10天因急性排异重新插管，经过治疗痊愈出院，健康生存5年以上。第二例为膜部室缺伴艾森曼格综合征，术后亦长期存活。自此引起医务界的极大兴趣，扩大了临床应用，并对肺保护方法(以便延长缺血时间)、支气管吻合口的血运问题以及心肺排异的关系等等，进行了一系列研究。 1992年12月我国刘晓程完成我国也是亚洲第一例心—肺移植，1994年阜外医院完成第二例。笔者参加了北京安贞医院陈宝田1994年9月30日完成的我国第三例心肺移植，患者为特发性扩张性心肌病伴重度肺动脉高压，术后存活20天死于继发感染。