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探条扩张治疗食管贲门狭窄526例临床分析

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探条扩张治疗食管贲门狭窄526例临床分析探条扩张治疗食管贲门狭窄526例临床分析 新乡医学院学报JournalofXinxiangMedicalCollegeVo1.23No.2Mar.2006 报道1组误诊病例,平均确诊时间6周l5l5.(2)由于目前抗 生素的普遍应用及解热药和糖皮质激素的应用,导致一些疾 病无典型的热型和临床表现,尤其抗生素的不合理应用较多 见.本组患儿在院外普遍应用了4种以上的抗生素,解热药 和糖皮质激素均多次应用.(3)一些必要的实验室检查如血 培养,脑脊液,骨髓穿刺细胞学检查属创伤性检查,患儿或家 长常不易接受,造成应该及...
探条扩张治疗食管贲门狭窄526例临床分析
探条扩张治疗食管贲门狭窄526例临床分析 新乡医学院学报JournalofXinxiangMedicalCollegeVo1.23No.2Mar.2006 报道1组误诊病例,平均确诊时间6周l5l5.(2)由于目前抗 生素的普遍应用及解热药和糖皮质激素的应用,导致一些疾 病无典型的热型和临床表现,尤其抗生素的不合理应用较多 见.本组患儿在院外普遍应用了4种以上的抗生素,解热药 和糖皮质激素均多次应用.(3)一些必要的实验室检查如血 培养,脑脊液,骨髓穿刺细胞学检查属创伤性检查,患儿或家 长常不易接受,造成应该及时的检查滞后,而一些特殊检查 如B超,CT等又考虑经济方面的原因,未能及时检查,造成 误诊.因此,根据小儿长期发热病种较多,病因复杂等特点, 要求在诊断时应根据病史,临床表现及实验室检查综合分 析,尽量减少误诊率. 在临床工作中,作者总结出以下几点体会:(1)临床医师 应提高对小儿长期发热疾病中的常见病和少见病的认识. (2)诊断中要详细询问病史,认真进行体格检查,及时完善必 要的实验室检查.从常见病,多发病出发,首先应考虑感染 性疾病,如败血症,在新生儿或经过免疫抑制剂治疗的患儿, 往往缺乏典型表现如肝脾肿大,中性粒细胞升高等;其次风 湿性疾病如风湿热,一般在学龄期儿童易患;结核感染,泌尿 道感染等也较常见;在流行季节伤寒,副伤寒要予以重视. 排除常见病,多发病后要考虑少见病如Still病,近年来报道 慢性活动性Epstein-Barr病毒(EBV)感染已成为儿童长期发 热的主要原因之一,其临床表现与Still病有很多重叠之处, 类风湿因 实验室检查也可出现血沉增快,C反应蛋白增高, 子,抗核抗体阳性等,仅凭临床表现和普通实验室检查无法 将二者区别.在条件允许的情况下,对疑似患儿应同时进行 EBV相关的抗体检查和DNA检查,避免误诊6.(3)注意 一 些长期应用抗生素导致菌群失调,药物热等疾病.(4)严 密观察长期发热患儿的病情变化,特别是新出现的症状及体 征.(5)未明确诊断之前,在患者能够耐受的前提下,密切观 察热型及伴随症状,慎用抗生素及退热药物,以免影响某些 实验室检查结果及热型. 参考文献:, [1]胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版 . 社,20o2.250.252. [2]何晓琥.提高对儿童风湿性疾病的认识[J].中华儿科杂志, 2003,41(6):405—406. [3l朗新玲.非典型jiI崎病的早期诊断[J].实用儿科临床杂志, 2005,20(7):643.644. [4]陈纯,李文益.常见肿瘤误诊原因分析[J].中国实用儿科杂 志,2005,20(6):325.327. [5]周路,吴敏媛.急性白血病误诊原因分析[J].实用儿科临床 杂志,2000,15(2):109.110. [6]杨军,李永柏.儿童类风湿性关节炎误诊原因及分析[J].中 国实用儿科杂志,2005,20(6):328329. (本文编辑:徐自超英文编辑:徐自超】 探条扩张治疗食管贲门狭窄526例临床分析 董彩红,一李敏,段明坤 (河南科技大学第一附属医院消化科胃镜室,河南洛阳471003) 摘要:’目的探讨胃镜下探条扩张治疗食管贲门良,恶性狭窄的疗效.方法经胃镜活检孔将导丝通过狭窄部至胃腔深处,沿 导丝送入扩张器,依次增加扩张器的直径,将狭窄处扩张,术后观察6-8h,如无不适,可常规给予抑酸治疗,酌情用粘膜保护剂,消炎止 血等治疗.结果526例患者中,治疗前吞咽困难1级16例.2级104例,3级349例,4级57例.治疗后,445例吞咽困难降至0级,44 例吞咽困难降至1级,随访3个月,症状无复发,视为有效,占93%;37例吞咽困难始终不能降至1级而放弃扩张治疗,视为无效,占 7%.结论胃镜下探条扩张治疗食管贲门良恶性狭窄具有安全,简便,创伤小,有效等优点. 关键词:食管贲门狭窄;胃镜;探条扩张 中圈分类号:R735.1文献标识码:A文章编号:10047239(2006)02—0196一O2 Clinicalanal~slsorbo~ienageforthetrealnlentof526eases0fesophagealpreventricularstenosis DONGCai—hong,LIMin,DUANMing—kun (DepartmentofGastroscope,theFirstAffiliatedHospitalHenanUniversityofScienceandTechnology, Luoyang,China 471003),. Abstract:ObjectiveToinvestigatethecurativeeffectofbougienageforthe~~atmentofesophagealbenig nandmalig nantpreventriculusstenosisguidedbygastrr~pe.MethodsTheguidewirewasguidedintothegastrzlcav itydeeplythrough thesiteofstenosis,thedilatorwl踮placedbYtheguidewire,thediameterofthedilatorwl踮graduallyenlarged,thestenosis wl踮dilated.Thepatientswereobservedfor6to8hoursaftertheoperation,ThepatientsWel-eperformedwithco nventionalan— ti—acidtherapywithoutcompt~nts,andcombinationwithmtlcosaprotectiveagent,dephlogisticatlon andha口n.sascon= sideration.RtSultsAmongof526cases,beforetherapy,16casesweregrade1dysphagia,104grade2,349 grade3and349 收稿El期:2005—12一O6 作者简介:董彩红(1968一),女,河南偃师人,学士,主治医师,主要研究方向:消化内镜的诊断和治疗. 新乡医学院学报JournalofxjnxiangMedicalCollegeVo1.23No.2Mar.2006?l97? grade3.445cweredecreasedtOgrade0dysphagia.44casesgrade1andtherewerenorecurrenceafterthre e—monthfol— low—up,whichwereconsideredtobeeffective’andeffectiveratewas93%.Thirty—sevencases(7%)w ereineffectivebe causethepatientsquittedthetherapy.ConclusionB0Llgien{lgeforthetreatmentofesophagealbenigna ndmalignantpreven— triculusstenosisguidedbygastros~opeissafe,simple,smalltraumaandeffective. Keywords:esophagealpreventricularstenosis;gastmscope;bougienage 食管贲门狭窄是l临床常见病,由各种良性或恶性疾病 所引起,可引起摄食障碍,营养不良等并发症,严重影响患者 生活质量[1l.河南科技大学第一附属医院1992年2月, 2005年7月经胃镜采用探条扩张治疗食管贲门狭窄患者 526例,取得良好效果,现报告如下. 1资料与方法. 1.1对象本组526例,其中男402例,女124例,男女比例 3.24:1,年龄20,76岁,其中<40岁26例,40,49岁105 例,50,59岁281例,60,69例98例,>70岁16例.狭窄 原因:术后单纯吻合口狭窄403例,食管癌放疗后狭窄76 例,吻合ISI癌复发23例,未经治疗的癌性狭窄8例,腐蚀性 食管炎瘢痕狭窄10例,食管环3例,返流性食管炎所致狭窄 2例,注射硬化剂后瘢痕狭窄1例.吞咽困难按Stooler分 级2:1级16例,2级104例,3级349例,4级57例. 1.2治疗方法 1.2.1术前准备扩张前至少禁食12h,如有残留食物在 食管腔内则需延长禁食时间,必要时插管灌注清洗;询问相 关病史,了解上消化道钡餐造影,胃镜检查及病理检查结果, 以明确狭窄的部位,长度,病因及特点;术前肌注安定10 mg,654210mg;术前需咽部表面麻醉. 1.2.2治疗方法经胃镜观察狭窄上端距门齿的距离及狭 窄的程度,估计所需扩张器的直径,经胃镜活检孔插入导丝, 直视下将导丝越过狭窄部位至胃腔深处,缓慢退镜,确保导 丝在胃,食管腔内的位置相对固定,将中空的扩张器套入导 丝,沿导丝送入扩张器,感到有阻力后,继续缓慢推进扩张 器,使其圆锥部通过狭窄远端,退出扩张器并继续保持导丝 位置相对固定,依次增加扩张器的直径,将狭窄处扩至12_8 , 15mn3,扩张完毕后,扩张器和导丝一同退出,再插胃镜复 查,并进入已扩张的狭窄部远端.观察狭窄处撕裂及出血情 况,必要时取活检.术后观察2-6h,如尤不适.可以进水,6 - 8h后无胸痛,发热,咳嗽等不适,可离院随诊,常规予抑酸 治疗,酌情用黏膜保护剂,消炎,止血治疗. 1.3疗效标准疗效根据症状情况判定:显效:吞咽困难降 至0级,随访3个月,症状无复发;有效:吞咽困难降至1级, 随访3个月,症状无加重;无效:吞咽困难始终不能降至l级 而放弃扩张治疗者?3J. 2结果 526例平均扩张2.75次,最多l5次,最少1次.526例 中,显效445例,有效44例,有效率93%;无效37例(7%), 其中吻合口癌复发23例,未经治疗的癌性狭窄8例,食管癌 放疗后5例,腐蚀性食管炎瘢痕狭窄l例.除发生l例食管 穿孔外,其余患者均无手术并发症. 3讨论 食管责门狭窄是临床较为常见的疾病,尤其是发生于食 管贲门癌术后.术后近期”功能性”狭窄与吻合口炎症,充 血,水肿有关,常经保守治疗而治愈.因手术缺陷,虽可行2 次切除,食管重建而根治,但因其手术创伤大,患者不能接 受.亦可有气囊扩张,安装食管支架,激光[,微波等治疗, 但均有局限性.而探条扩张术是用外力扩张食管狭窄处,使 其肌纤维部分断裂,局部瘢痕松解,其出血少,适应范围广, 可多次重复治疗_不失为解除食管贲门狭窄的一种好方法. 探条扩张对各种原因的食管贲门狭窄均有一定的疗效. 食管环疗效最佳,一般扩张1次即可治愈}吻合口瘢痕狭窄 个体差异较大,本组中所需治疗次数在1,15次,但一般不 超过10次;本组10例腐蚀性食管炎者,扩张前吞咽困难均 在3级以上,扩张次数为5,11次,1例扩张10次,以后吞咽 困难为2级,余均为1级以下,癌性狭窄者的扩张治疗均为 姑息性治疗,本组31例癌性狭窄或吻合口癌复发患者均为 无效;放疗后狭窄者的组织病理学变化具有特殊性,有文献 指出:食管从接受放疗到狭窄形成的时间间隔为3个月至数 年[,食管穿孔和气管食管瘘形成可在放疗后数年发生,放 疗后食管狭窄往往范围较长,管壁弹性差.作者认为,术前 应仔细研读病史,复习食管造影等资料,操作中切勿用力过 猛,所选探条的型号也不宜过大. 确保导丝及探条顺利通过狭窄段是探条扩张成功,减少 并发症的关键.扩张前狭窄上方如有异物滞留,应先取出异 物,待视野清洁后,再插导丝;如遇导丝插入深度不够,常由 于狭窄段下方成角或贲门切除后导丝先端部抵于胃壁所致, 应多次调整导丝插入方向.反复插试,如不能成功,可选用小 直径气囊扩张器初步扩张,再于内镜下重新插入导丝,经以 上处理后,导丝放置仍较困难,可用胆管型导丝.当探条经 过咽喉部时,动作要快,准,轻柔;当探条进入狭窄段时,动作 应慢,稳,轻柔,视阻力大小逐级更换探条扩张器,切勿用力 过大,动作过猛,以免食管破裂穿孔.更换探条扩张器时,要 确保引导导丝位置不变. 并发症防治:(1)出血:一般扩张后原狭窄处均有少量渗 血,多可自行止血;渗血较多者给予8mg%去甲肾上腺素生 理盐水分次El服,出血较多者应立即行镜下止血.(2)穿孔: 若患者出现突发性难以忍受的胸痛或扩张完毕胸痛持续不 能缓解,应怀疑穿孔,立即x线透视.小的穿孔,可采用禁 食,消炎,补液等保守治疗,3,5d后病情一般能得到缓解. 穿孔大时应及时手术治疗.本组病例中有l例食管穿孔发 生,为食管癌术后单纯吻合El狭窄,穿孔处在狭窄口上方,考 虑为助手使导丝外移在吻合17上方盘曲,致扩张器先端在吻 合17上方盘曲使食管壁穿孔,术后转肿瘤科急诊手术,3周 ? 198?新乡医学院学报JournalofXinxiangMedicalCollegeVo1.23No.2Mar.2006 后患者痊愈出院.因此,扩张时手法轻重需掌握恰当,选择 合适的扩张器,扩张时助手的密切配合等,都是非常重要的. (3)感染:可发生菌血症或败血症,Harvey等【J报道菌血症 发生率平均可达45%,但多为暂时性(不超过15min),可酌 情应用抗生素,败血症不常见,一旦出现往往提示食管穿孔. (4)胃食管返流:尤其是返流性食管炎引起的炎性狭窄病例, 应避免平卧位,服用制酸剂. 参考文献: [1]许国铭.李兆申.上消化道内镜学[M].上海:上海科学技术出 版社,2003.543—551. [2]刘裕志.艾俊梅.探条扩张治疗食管贲门狭窄87例临床分析 [J].中华消化内镜杂志.2001,18(4):243—244. 危重急性心肌梗死合并急性胰腺炎1例 秦玉成,杨兆生,韩春霞,等.探条扩张术治疗食管贲门狭窄 285例临床总结[J].中华消化内镜杂志,2005.22(3):200.202. 韩振民,刘傲亚.食管瘢痕狭窄激光松解术[J].中国内镜杂 志.1999.4(1):36.38. PaulH.BaehrD,GeorgeB,eta1.Esophagealdisordea-’scaused byinfection,systemicillness,medications,radiationandtrauma [A].In:FeldmanM,etal.eds.SleisengerandFor&ran’sgas— trointestinalandliverdisease[M].6thed.Philadelphia:WB SaundersCo,1998.350. HarveyS.YoungD.EmmetB.a1.ComplicationsofG标识码:B文章编 号:1004—7239(2006)02—0198—01 急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)合并急性胰腺 炎(acutepancreatitis,AP)J~床少见.发病急,进展快,临床过程凶险, 治疗难度大,预后不良.泰安市中心医院心内科于2005年6月成 功抢救1例急性广泛前壁心肌梗死并发心源性休克合并AP患者, 报道如下. 1临床资料 患者,男,27岁,活动后胸闷1周,加重伴胸骨后疼痛4h.患者 打篮球后突觉心前区压榨样痛,难以忍受.面色苍白及濒死感.伴大 汗淋漓,恶心,吐胃内容物1次.既往无胆囊炎,胆石症病史.无烟酒 嗜好,近期无饮酒及暴饮暴食史.人院查体:体温36.5?,脉搏110 次/min,呼吸25次/re.in,血压10.6/6.7kPa.神清,精神差,面色苍 白,皮肤湿冷.左肺底可闻及细小水泡音.心界向左侧扩大,HRll0 次/rain,奔马律,心尖部S1低钝,闻及病理性第三心音.各瓣膜未闻 及杂音.全腹软,无压痛.未扪及包块,肝脾未触及.急查血常规: WBC18.7×109?L.N80. 9%,Fib132g?LI1;出凝血系统正常;血 清肌红蛋白100ng?ml,,血清肌钙蛋白3.O7ng?ml,,CK1547U? L.CK—MB46U?L—I,血淀粉酶6ou?L一1,血生化_E常.心电 图示:窦性心动过速,V2,V6异常Q波伴弓背向j二型,ST抬高0.3 mv.拟诊急性前壁心肌梗死.立即给予抗凝,抗血小板,调脂,抗炎 及抗休克等治疗.由于持续胸痛不缓解,ST抬高仍显着,即行尿激 酶静脉溶栓.溶栓治疗中ST抬高恢复至近等电位,胸痛迅速缓解, 随后又出现ST抬高,即刻实施急症冠脉介入治疗,冠脉造影示前降 支开口100%闭塞,经球囊扩张后植入2枚支架,造影显示充盈良 好,无残余狭窄,并应用多巴胺,多巴酚丁胺,镁极化液等综合药物治 疗,并检测中心静脉压,显示血容量已补足,血压不升并且肺部哕音 较前增多,立即给予主动脉内气囊反搏术.逐渐减少升压药物剂量, 1d后停用升压药,生命体征稳定.3d后患者出现持续左上腹痛, 恶心,呕吐,腹胀,剑突下及左腰腹部出现深压痛,即刻持续胃肠减压 并禁饮食.跟踪检查血尿淀粉酶均显着增高(最高达正常t:限3 倍),白细胞高于正常2倍.AP诊断成立.给予和宁,抑肽,法奠 收稿日期:2005—9,26 作者简介:曹丽(1975一).女.山东泰安人,护师. 替丁,洛赛克及抗生素等治疗.患者血压稳定在正常范围之内,撤除 主动脉内气囊反搏器.于10d时渐恢复进食.21d时各项检验值正 常或基本正常.开始康复运动,30d康复出院. 2讨论 AP患者由于坏死的胰腺释放心肌抑制因子使心肌收缩不良.血 浆大量渗出引起有效血容量明显减少.心肌灌注不足,还有感染等因 素的影响,常可引起休克及循环衰竭.但因急性循环障碍而诱发AP 者所见报道不多,AMI并发AP则更罕见.及早做出诊断和鉴别诊 断对实施正确的救治,挽救患者生命关系重大.为此,对有强冠心病 易患因索.或有心绞痛病史者,凡怀疑为AMI时,或伴恶心,呕吐.或 伴有腹胀时,应不例外地做血尿淀粉酶等监测,必要时应进行胰腺B 超检查.本例患者以胸骨后压榨性疼痛为首发症状.ECG及心肌梗 死的血标志物序进性升高及其变化曲线均符合AMI诊断…1,经及时 地进行冠脉再通治疗及主动脉内气囊反搏等治疗,泵衰竭迅速得以 控制,为后继的AP治疗奠定了基础.在病情好转的过程中出现腹 痛,腹胀,血淀粉酶升高.病情再次加重.给予善得定,抑肽酶,洛赛克 及抗生素等药物治疗,病情逐渐好转.AMI引起的休克,泵衰竭可 能是敏感患者AP启动的重要因素.本例患者此次在AMI,休克纠 正过程中并发AP,不能除外心室附壁血栓破裂,脱落引起胰腺血管 栓塞致使胰腺缺血坏死的可能.在AMI患者中.血小板功能亢进, 对各种致聚因素敏感,可释放出血小板活化因子,血栓烷A2等,这 些物质作为炎性介质和血管活性物质又可引起胰腺血液循环的障 碍J.总之,由于AMI并发AP病情凶险,死亡率高,应引起广大临 床工作者的高度重视. 参考文献: [1]高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志, 2001,29(12):710—725, [2]李久民.急性心肌梗死并发急性出血性坏死性胰腺炎1例[J]. 中国急救医学,2003,23(12):877. (本文编辑:徐自超l
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