消毒隔山功夫 分公司离制度[指南]

消毒隔山功夫 分公司离制度[指南] 求～消毒液每周更换一次～无菌持物镊每周更换一次～注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期～有灭菌指示带灭菌有效期为7天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换～消毒瓶应加盖并每周消毒次～无菌溶液注明开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥～柜内消毒液每周更换一次～要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次～物品放臵有序～无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区～无菌物品与污染物品分开放臵～污物与垃圾分开。 病室每天通风换气～地面每日用湿拖拖地二次～每周大扫除一次～每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次～每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测～监测不合格的要及时采取相应措施～超过1000小时更换。 便器每次用后消毒～消毒池加盖～消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离～使用的器械、被服、房间进行严格终末处理～敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后～必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消 毒,凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 门诊应设传染病隔离诊室～一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离～按传染病报告程序上报。 【监督检查】 设消毒隔离质控小组～由院护士长担任组长～相关护士担任组员～在医院感染管理领导小组指导下开展工作～协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训～要有活动内容记录。 护士长兼任医院感染监控护士～在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌工作～并按要求作好记录。 各科消毒隔离制度上墙～制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分～由护士长组织每月全面检查一次,有护士长每周检查的重点内容及时间记录,对抽查、监测中存在的感染因素～薄弱环节有分析和改进措施～有“医院感染监测质量控制反馈表”。 临床各科每月进行卫生学监测一次～每次监测不少于四种标本～其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学监测～未达标者整改后必须达标。 严格贯彻执行消毒隔离防范措施～对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长～并协助做好调查、分析、提出 有效控制方案～若隐瞒不报～追究有关人员的责任。 二、分级护理制度 【制度】 医生根据病人病情开具护理等级医嘱～护士根据医嘱实施分级护理。 特别护理:病情危重～需随时进行抢救的病员。 一、急救药品、器材齐备～适用～保证应急使用。 二、设专人昼夜守护～严密观察病情变化～应急处理及配合得力。 三、制订执行护理～特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。 四、做好各项基础护理及家属的安慰～无护理并发症。 一级护理:危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。 一按病情需要准备急救物品～保证使用。 二满足病人需求～做好生理、心理及社会的整体护理。 三根据病情需要制订、执行护理计划～护理记录完整、准确、规范。 四每，分钟巡视病人一次～密切观察病情变化、药物反应及效果～监测体温～脉搏、呼吸、血压～发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。 五、做好基础护理～无护理并发症。 二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员。 一、卧床休息～根据病人情况～可作适当活动。 二、每，小时巡视一次～注意观察病情及特殊治疗用药后效果。 三、做好基础护理～协助翻身～加强口腔、皮肤护理～防止并发症。 四、给予生活上必要的照顾～如洗脸、擦身、送饭、送便器等。 三级护理:病情较轻或恢复期病员。 一、责任护士认真履行职责。 二、严格执行疾病护理常规～按时完成治疗和护理。 三、每日测量体温、脉搏、呼吸，次～经常巡视病情～发现病情变化及时处理。 四督促病人遵守院规～保证休息～注意病人饮食情况。 【监督检查】 护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”～由护理长每月检查次～每周检查，次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上～作为护士长、护士工作质量考核依据。 护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误～延误抢救时机～造成不良后果～参照医疗差错事故管理办法处理。 责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等～参照医疗差错事故标准处理。 危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单～护理记录 单按“吉林省护理文件书写规范”要求执行。 三、病区 【制度】 病区由护士长负责管理～医务科科长积极协助。 定期向病人宣传讲解卫生知识～做好病员思想、生活管理等工作。 保持病房整洁、舒适、肃静、安全～避免噪音～做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐～固定位臵～未经护士长同意不得任意搬动。 保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次～每周大清扫一次。 医务人员必须穿戴整洁～必要时带口罩～病房内严禁吸烟。 病员被服、用具按基数配给病员管理～出院时清点收回。 护士长全面负责保管病房财产、设备～建立帐目～定期清点～如有遗失应及时查明原因～按规定处理～管理人员调动时～要办好交接手续。 查房时病房内不得接待非住院病人～不会客～医师查房时不接私人电话～病人不得私自离开病房。 【监督检查】 成立护理质控组～定期或不定期检查病区管理制度执行情况～并记录保存～病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况～特殊情况随时记录～年终作为护士长工作业绩的重要依据。 护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查～并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价～并把全院的情况进行综合报道。 制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表～实行百分制评分体系～在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励～检查不合格的～参照医院有关规定处理。 四、查对制度 【制度】 医嘱查对制度: 一、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后～须查对无误方可执行～并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。 二、临时即刻执行的医嘱～需经二人查对无误～方可执行。并记录执行时间～执行者签名。 三、抢救病人时～医师下达口头医嘱～执行者须重述一遍～然后执行。并督促医生及时补开。 服药、注射、输液查对制度: 一、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查:操作前、操作中、操作后查, 七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 二、备药前要检查药品质量～注意有无变质～安瓿、注射液瓶有无裂痕～有效期和批号如不符合要求或标签不清者～不得使用。 三、摆药后必须经第二人核对方可执行。 四、易过敏药物～给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时～要经过反复核对～用后要保留安瓿～以便必要时查对。给多种药物时～要注意有无配伍禁忌。 五、发药、注射时～病人如提出疑问～应及时查清～方可执行。 【监督检查】 护理长必须建立以下登记本并严格执行。 一、医嘱查对登记本, 二、抽血、送血标本, 三、护理差错、事故登记本。 护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。特殊情况随时记录～年终时作为评价护士长工作业绩的重要依据。 制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表～实行百分制评分体系～医院每季度检查～对优秀病区给予奖励～不合格者参照医院有关规定执行。 五、护理例会制度 【制度】 每月次～由护士长主持～全院护士参加～传达上级指示～总结和安排工作～对护理质量进行分析及改进～统一护理标准～组织护士学习～交流工作经验～表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向～开展学术交流和业务活动～护士素质教育～表彰先进。 【监督检查】 有会议时间安排表。 建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。 按时参加各种会议并做好记录～不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会～及时传达会议内容～认真贯彻落实工作任务～若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量～造成不良后果～追究其责任并与年终考核挂钩。 六、工休座谈会制度 【制度】 工休座谈会每月召开一次～由护士长或其指定的高年资护士召集～也可由经管医师召集。 工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外～着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议～病人和家属的意见要落实到具体人和事～并据此改善和提高工作质量。 开会前应病人代表收集意见、建议。 临床科室应建立工休座谈会记录本～每次记录须有病人代表签字。 对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释～并取得病人谅解。 有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内作出反应～并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。 医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。 【监督检查】 本制度由护士长执行～护士长及相关职能部门负责人检查监督。 护理长及其他职能人员及时检查工休座谈会制度落实情况～必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。 护理长根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。 要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字～并保存备查。 七、护理查房制度 【制度】 护理查房包括行政、业务、教学查房, 一、护理行政查房:重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况～服务态度及护理贯彻落实情况, 二、护理业务查房包括教学查房: 查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况～讨论重症护理或选择有指导意义的病例～从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响～进行分析、评价～总结经验～找出差距～制定出新的护理计划。 护理长每月查房二次行政、业务查房各一次～做好查房记录及资料保存～以便总结经验。 【监督检查】 护理长必须有每月固定的查房日安排表, 建立护士长工作手册～重点记录每周查房的情况～新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论～每周记录一次～特殊情 况随时记～年终作为考核护士长工作业绩的重要依据。 制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表～实行百分制评分体系～相应进行奖惩。 八、护士值班、交接班制度 【制度】医院实行小时值班制。。 当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。 严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处臵并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。 书面交班按《福建省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况～各种处臵完成情况～昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导管固定和引流情况等。 对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因交接 不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。 【监督检查】 本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保留检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。 护理人员迟到、早退、脱岗超过分钟并一年内累计超过次按旷工天处理。未经护士长同意护士之间擅自调换班次者调换双方均按旷工天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过分钟可视为脱岗。 不按规定巡视病人无特殊原因不完成当班工作延误病人治疗者一经发现记录在册作为年终考评参考。 九、护理文件书写制度 【制度】 各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔～不得随意涂改～如有错误须划去并签名～以示负责。 所有文件均需放臵一定地点～用后立即归还原处～整份文件不得分散放臵。 任何文件未经批准不得携出、撕毁。 所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管～不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。 出院病人病历～应按规定排列整齐～由主管医师填好住院小结后～按规定时间由病案室收回保管。 病区护士交班报告本按要求认真书写～用后保留一年备查。 【监督检查】 加强护士的法律意识教育～新护士岗前教育～护理文件书写规范化教育～明确护士对护理文件书写的责任。 护士长每周抽查护理病历份～发现问题及时提出并纠正～护士长督促、保证护理病历按要求及时归档～护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。 按全省统一的“护理病历表格”评分表～护理长每季度抽查护理病历一次～并写出综合性书面报告～在全院会议上通报～对未达标病历与科室奖金挂钩。 十、饮食管理制度 【制度】 病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后～护士应及时通知病员家属～做好饮食标志～并向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。 对禁食病人～应在饮食牌和床尾设有醒目标志～并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 对生活不能自理的病人要给以协助。 护理人员要关心病人饮食情况～加强巡视～对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。 【监督检查】 护士长设立每周检查制度～重点记录在护士长检查表上～年终作为考核护士长工作业绩的依据。 十一、护士长夜查房制度 【制度】 护士长每周夜查房一次。 认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况～如发现较大问题要在查房记录本上作详细记录。 如发现好人好事～要及时表扬以资鼓励～如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位～或发生差错事故者～护士长要给以帮助教育并弥补。 如遇到有科室护士解决不了的事宜～要帮助解决。 如有大型抢救～要亲临现场协助院领导组织、指导～并参加抢救。 夜查房情况要及时向医务科科长作口头汇报。 【监督检查】 护理长负责对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作～有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。 护士长夜查房必须按要求进行～认真检查并记录查房中发现的 问题～发现有护理缺陷需由当班护士签名。 护理长每月作检查汇总书面报告～并向全院通报检查存在问题～对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者～按情节给予处理。 十二、探视、陪伴制度 【制度】 病人入院时～护士应详细介绍探陪制度～病情不允许探视者～医护人员应做好解释工作。 探视病员应按规定时间～持门卫发给的探视牌进入病房～每次不超过两人～离开时将探视牌退还门卫～危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。 患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区～探视者不得携带宠物进入病区。 病人病情需要陪伴时～由医师决定～护士长发给陪伴证～不需陪伴时～将证收回。 查房及治疗时间～陪伴人员应主动离开病房～对拒不离开者～医护人员应共同劝离。 探视及陪伴人员应遵守病房制度～保持病房整洁、安静～不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上～也不可串病房或翻阅病历～不得私自将病人带出院外～不得谈论有碍病人健康和治疗的内容～ 不得自请院外医生诊治及自行用药。 探视、陪伴人员须爱护公物～节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具～丢失和损坏物品应负责赔偿。 为了保证医院内电子仪器～设备免受干扰～在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。 医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度～不得私自带人进病房探视～不得将门诊病人带入病房就诊。 【监督检查】 探陪制度由当班护士白天由主班护士负责落实～护士长随时监督。 医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。 十三、护理健康教育制度 【制度】 病人教育:包括病人入院的健康教育和出院指导。 一在临床护理中～对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人～责任护士按护理程序的方法～评估病人健康状况～系统地收集资料～根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育～讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导～锻练与休息方面的知识～使之很好地配合医疗和护理～减少疾病复发和并发症。 二出院指导:护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法～以及一些辅助器械的使用注意事项～必要时交待随访时间。 集体教育:利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育～讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识～要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。 文字教育:利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。 【监督检查】 责任护士在病人入院后小时内完成健康教育～护理长每月一次检查各病区护士完成健康教育情况～抽查病区份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字～并了解病人对健康知识理解的反馈信息～作为对责任护士工作行为评估考核依据。 每月一次工休座谈会～有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中～作为每月质量检查项目。 文字教育板报每月更换一次～其主要内容、形式、记录于“卫生科普宣教记录本”中。 护理执业人员准入制度 一、从事临床护理的工作人员～必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。 二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。 三、护理人员必须按规定每两年注册一次～每年继续医学教育学分不得低于25分(其中I类学分不少于5分)。 四、凡无注册证者～不允许从事临床护理工作。 五、供应室消毒员必须持证上岗。 护理人员工作守则 一、遵守各项规章制度～具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风～按要求着装～佩戴胸牌上岗。 二、向新入院患者作好入院介绍～根据病情作好健康知识宣教,进行入院评估～了解患者需求～使其尽快适应环境接受治疗。 三、语言文明、态度诚恳～对个别患者提出的不合理要求～耐心解释～做到既体贴关怀～又要掌握原则～使用文明用语～做到来 有迎声～问有答声～走有送声～做到"四不"(不推、不硬、不冷、不顶)。 四、遵守保护性医疗制度～有关病情恶化、预后不良等情况～由负责医师或上级医师向患者进行解释～尊重患者权利、人格～在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰当的告知～涉及患者隐私时～应用屏风遮拦。 五、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作～交代术中配合及术前、术后的注意事项、康复锻炼等。 六、严格执行消毒、隔离制度～生活垃圾和医用垃圾分类放臵～及时处理。 七、不得擅离工作岗位～不在办公室聊天、会客、打闹～无特殊情况不打私人电话～不准干私活和看非医学报刊杂志。 八、诚实慎独～工作踏实～掌握"十知道"(危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠)和护理的核心制度,交接班制度、查对制度、分级护理制度,～急危重病人抢救制度。 护士行为规范 一、护士仪表 仪容整洁简约～端庄文雅～淡妆上岗。不戴影响护理操作的饰物～不浓妆艳抹～给人以亲切、端庄、纯洁、文明的印象。燕帽整洁～头发前不过眉～后不过肩。 护士服整洁、平整、无破损～胸牌、护士表佩带整齐～不留长指甲～不涂指甲油～说话轻、走路轻、关门轻、做事轻。 二、护士举止 举止端庄～稳重大方～符合人体力学原则～站姿、坐姿 、走姿保持最佳生理姿势。 三、护士谈吐 对患者语言亲切、语气温和、语音亲晰～交流中认真倾听～解答时语调适中～使用尊称和敬语,做到来有迎声、问有答声～走有送声～为病人创造一个温馨的休养环境。 四、相关礼仪 ,一,电话礼仪:接电话时文明用语～响铃不要超过三声～还话时要态度和蔼～言简意赅～用语文明。 ,二,接待门诊患者礼仪:接待患者时～姿势端正～背部挺直～面向并注视患者～表情和蔼自然～切忌举目四看～心不在焉。 ,三,接待住院患者的礼仪:患者入院主动介绍医院环境～主管医师和主管护士～对患者进行健康教育～若患者有疑问时～应耐心细致地解释。患者出院时要做好出院指导。 ,四,接待手术患者的礼仪:术前做好充分的疏导工作～教会患者如何对待手术以及术中配合、术后注意事项等。 ,五,接待急诊患者的礼仪:要求急诊护士行动敏捷～技术熟练～具备良好的心理素质和行为习惯～必须有较强的应变能力～做到急而不慌～忙而不乱～争分夺秒～处理果断。 ,六,接待老年患者的礼仪:对待老年人切忌直呼其名、床号～以免引起老年人的不愉快～有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退～造成不同程度的语言交流障碍～护士尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿势等多种方式与患者交流。 ,七,接待儿童患者的礼仪:儿童具有生活不能自理、发病急、变化快～不善于语言表达等特点～护士要细心看～仔细倾听～善于从细微变化中发现问题。 护士职业道德规范 一、救死扶伤～实行革命的人道主义～以病人为中心～全心全意为人民服务～多讲奉献～多尽责任。 二、热爱护理专业～忠于职守～履行岗位职责。 三、廉洁奉公、遵纪守法～不以医谋私～执行医院的各项规章制度。 四、服从工作安排～互相帮助～团结协作。 五、加强自身素质建设～举止端庄～文明礼貌～树立良好的护士形象。 六、努力学习～不断提高业务技术水平～减轻病人痛苦。 七、对待病人和蔼可亲～语言文明～解释耐心。 八、关心病人痛苦～平等对待病人～维护病人合法权益～实行保护性医疗制度。 九、工作严谨～实事求是～力求科学、准确、快捷、安全、果断。 病房工作人员守则 一、对新入院的病人介绍医院的制度～了解病人的要求～鼓励病人树立战胜疾病的信心。 二、对待病人态度和蔼～避免恶性刺激～对个别病人的不合理要求～应耐心劝解～既要关心体贴～又要把握医院的制度和原则。 三、对有关病人的病情、预后～注意做好保护性医疗制度～必要时由主治医师和上级医师给予解释。 四、不与病人谈论医院和医师、护士治疗护理中的缺点和错误～以免造成不良影响。 五、在检查、治疗和处理中要耐心解释～各种操作要在病人知晓的情况下进行～在进行导尿、灌肠等操作时应用屏风遮挡或到治疗间进行。 六、有条件的科室对危重病人和 痛苦呻吟病人要分别安臵～病人死亡时要保持镇静。 七、对接受手术治疗的病人～应做好术前、术后健康教育～帮助病人消除手术的恐惧和顾虑～配合医护人员做好术前、术后的护理。 八、做好病人的思想工作～尽量满足病人对治疗、饮食护理等方面的需求。 护理部工作制度 一、护理部有健全的管理体制～实行二级管理～对护士长进行垂直 领导。 二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、考核、奖惩等有关事宜。 三、护理部实行目标管理～有年计划、季安排～月、周工作重点～并认真组织落实～年终有总结。 四、制定护理工作服务理念～建立健全适应现代化医院管理的各项护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规程及各级护理人员岗位职责和工作质量标准。 五、根据医院的应急预案制定护理应急预案。 六、有护理缺陷管理制度～并不断修订完善。 七、护理部每月应汇总护理工作月报表～发现问题及时解决。 八、组织实施护理程序～为患者提供安全的护理技术操作与人性化服务。 九、护理部定期深入科室督查～协助临床一线解决实际问题。 十、护理质量管理实行三级质量控制。 十一、定期组织召开各种会议～检查、布臵工作。 十二、护理教学:护理部专人负责教学工作～制定年教学计划及安排～制定考核标准。定期组织各级各类护理人员进行继续教育培训及岗前培训～业务考核～年终有总结。 十三、护理科研:有护理科研组织～有科研计划并组织实施～对科研成果和优秀论文有奖励方案。 护理部会议制度 一、每月定期组织召开一次科室护士长会～布臵季、月工作重点。 反馈护理质量指标检查情况及布臵临时性的工作。 二、每年组织召开一次护理教学(含实习护士带教)工作会议～布臵和总结护理教学工作。 三、每年组织一次护理质控小组会议～对护理质量中存在的问题进行改进、修订～完善相应的护理措施。 护理业务查房制度 一、科室应每月组织一次护理业务查房～查房应保证质量。 二、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例～疑难病症和特殊病例～手术前后护理的重点和难点～新开展的护理技术操作～新开展的检查～有教学价值的病例等。 三、科室护理业务查房由护士长主持～必要时护理部派人参加～主管护士报告病例并主讲。 四、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准备。 五、护士长认真组织并做好查房记录～定期总结经验。 六、护理查房的形式～应多样化～如:一般护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。 七、查房时注意保护性医疗制度～避免在病人面前说病情。 护理质量检查制度 一、护理部按医院十一项护理质量检查项目～每月对各科室进行检查考核。 二、护士长应按护理部的要求对科内进行护理质量检查考核。 三、护士长每天在上班后和下班前进行相关护理质量检查～除日常工作外～应结合本周工作重点进行检查。 四、院护理质量控制组每月按护理部的要求～全面负责对各科护理质量进行检查考核。 五、科室二级护士按护理部要求～对科内护理质量进行检查考核。 六、各班交接班时按岗位职责要求逐项检查。 护理缺陷管理制度 一、各科室应建立差错事故登记本～对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人等内容应详细记录。 二、科室一旦发生护理差错事故(含二级差错～严重差错事故)护士长应以书面形式上报护理部～由护理部向上一级领导汇报。 三、对发生的差错事故应及时组织讨论～汲取教训～提出处理意见～制定出防范措施。 四、发生严重差错事故后应立即组织抢救～以减轻不良后果。 五、科室对未能明确所发生严重差错、事故的性质～应将发生的经过和科室的意见以书面形式通过护理部上报院事故鉴定委员会裁决。 六、护理部每月应认真总结分析全院发生的护理差错～定期在护士长会议上反馈～对全年无差错事故的科室应给予表扬。 七、发生差错事故的科室或个人～如不按规定报告～有意隐瞒～事后发现时～按情节轻重给予处分。 八、发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应按要求保管～不得擅自涂改～销毁～以备鉴定。 护理告知制度 履行告知义务是尊重患者权利的需要～是维护患者知情同意权的重要方式～也是护理人员自我保护的需要～能充分体现对患者的人文关怀～有利于促进和谐的医患关系～取得患者的理解与配合～保证护理过程的安全、顺利。 一、入院告知要介绍环境、设施、人员。 二、告知住院须知～医院规章制度～如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼叫系统的使用等。 三、住院安全告知～告知患者妥善保管好贵重物品～防止意外伤害～不私自离开医院。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者护理的注意事项～告知后应签字保存。 四、执行各项护理操作前向患者告知～操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤,操作中可能出现的不适、创伤性～应承担的风险～操作后注意事项等。 五、各种检查、化验前要告知患者检查的目的～注意事项～请患者配合。 六、以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休息要求、功能锻炼方式、复诊时间、电话等。 护理突发事件报告制度 一、病区出现意外情况～门(急)诊住院患者突然发生重大病情变化～紧急状态下～护士长或值班护士～立即报告科室领导～同时按医院规定～口头或电话向医务处、护理部、院总值班室、保卫科、院办公室等职能部门报告。必要时书面报告。 二、突发意外情况报告内容:报告意外情况的时间、地点、主要经过及目前采取的应急措施、联系方式。 三、患者突发重大病情变化报告内容:报告科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断～目前状态～抢救、治疗、护理措施等。 四、护理突发事件应以预防为主～防御与应急补救措施相结合～平时做好突发事件前的防备准备～尽量减少突发事件的发生。一旦发生不可避免的突发事件后～启动应急预案～高效、有序地运转～最大限度地保护患者的安全～将突发事件的负面影响降到最低程度。 护士长夜查房制度 一、护士长夜查房由护理部安排～全院护士长轮流值班。 二、参加夜查房的护士长必须服从安排～查房时着装整洁～举止规范～语言文明礼貌～认真履行职责。 三、查房中应掌握和了解全院各科室的急诊、危重、大手术病人的情况～查夜班护士执行医嘱～无菌技术～晚间护理情况及重点 病人的五掌握:病情、诊断、治疗、护理、特殊检查等。 四、负责检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。 五、负责检查病房、治疗室、换药室的管理、探视、陪住等情况。 六、协助指导各病房护士进行抢救工作及解决夜间各病房临时发生的疑难问题～查房中发生的重大问题～应及时向院总值班室汇报。 七、夜查房每周二次。 八、认真登记夜查房检查表～次日晨交护理部。 ※值班、交接班制度 一、病房护士实行24小时轮流值班制～值班人员应严格遵守护士长的安排～不得擅自调班(特殊情况需要调班者～事先应征得护士长的同意)～遵医嘱对病房的病人进行护理工作。 二、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和 记录～重点巡视危重病员和新病员情况～并安排好下一班的护理工作。 三、按照要求书写交班报告～报告要求真实、清晰、简明扼要～有连贯性。 四、晨间集体交接班～夜班护士重点报告急、危重、一级护理病人的病情变化和新入院病人的病情诊断～手术前后特殊检查等患者的病情。 五、严格执行交接班检查制度～做到: (一)一巡视～交接班人员共同巡视危重、大手术及病情有特殊变化的患者～进行床旁交接班。 "五清楚":对毒麻～精神药品的数量当面交接清楚并登记签名～做到钥匙随身携带,对新入、产后、手术、重危患者的病情交接清楚,待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚,对大手术～危重患者正在静脉输血、输液或特殊检查的患者～必须到床旁交接清楚,急救器材、药品及有关物品交接清楚。 "五查":查新入院患者的初步处理情况,查手术患者术前准备是否完善,查危重、瘫痪患者皮肤情况,查患者排泄物处理是否妥善,查患者各种导管是否通畅。 "四看":看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。 ※危重病人抢救制度 一、科室接诊危重病人后～护理人员应听从科主任、住院护士 长的安排、积极准备～主动配合～投入抢救状态。 二、科室对危重病人的抢救～必须分工明确～紧密配合～积极救治～严密观察病情变化～准确及时填写危重患者护理记录单。 三、各临床科室急救药品、器材～做到"五定一及时"(定品种数量、定点放臵、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌～及时维修补充)。 四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程。熟悉突发事件应急预案～保证抢救工作顺利进行。 五、抢救完毕应及时清理物品进行消毒、登记～及时据实作抢救护理小结。 消毒隔离制度 一、消毒、灭菌制度 ,一,治疗室、抢救室、ICU病房、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、无菌器械间、隔离观察室、传染病房、 供应室等均有严格的消毒、灭菌、隔离制度～每月做空气微生物监测一次～监测结果有登记。 ,二,无菌操作时～严格执行操作规程～穿工作服、洗手戴好帽子、口罩。 ,三,无菌容器、器械、敷料缸、持物钳、盛放碘酒、酒精容器等使用后应及时盖严～每周 高压灭菌二次～有消毒灭菌指示卡和消毒灭菌起止日期～责任人签名～安尔碘开瓶一周内有效～有起止日期～责任人签名。消毒棉签有开启时间～24小时内使用。消毒灭菌纱布、棉球～每周消毒一次～一经打开只能在24小时内使用。消毒液定时更换～浓度符合要求～有消毒液名称、更换日期～责任人姓名。 ,四,无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过24小时～完全去除铝盖的静脉用液体2小时内使用～开启后必须注明开启日期、时间、责任人姓名。 ,五,治疗室每日定时通风换气～用消毒液擦拭操作台、地面～治疗室内灭菌柜保持清洁～随手关门。 ,六,消毒物品必须注明消毒日期及有效期～并有消毒指示卡和物品名称～无菌物品抽样做微生物监测～每月1次～并有报告、登记～病区内拖把有分类使用标记。 ,七,病室每日定时通风～扫床用消毒液湿扫～一床一巾一消毒～擦床头柜抹布一柜一巾一消毒。 ,八,口服药盒每周消毒一次～体温表用消毒液浸泡～痰盂、便器用后清洗～用消毒液浸泡不少于30分钟。 ,九,患者被服每周更换一次～污染随时更换～换下的被服放于污衣袋内～不能放在地上～不能在病房及走道清点污衣被。 ,十,输液、取血标本应一人一针一巾一止血带～用后消毒。废弃物品倒入医用黄色垃圾袋内集中处理～严禁一 次性医疗用品重复消毒使用～对用后的一次性医疗用品～必须进行消毒、毁形～按有关规定进行灭害化处理。 ,十一,疑诊传染病时～应隔离观察～非传染病科检出传染病的～应及时床旁隔离～会诊～转科。 ,十二,凡患气性坏疸～绿脓杆菌～HIV等特殊感染的伤口～应严格隔离～所用的器械、被服～均要进行"双蒸"处理～所用敷料放入专用垃圾袋烧毁。 ,十三,口腔科、放射科要求使用一次性漱口杯～口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。 ,十四,麻醉机、螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气湿化瓶、 牙垫、舌、钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。 ,十五,各种内镜使用后按照内镜清洗消毒管理制度执行～认真清洗、彻底消毒～对乙肝患者应固定内镜～用后进行严格消毒。 ,十六,雾化器管道、面罩用后消毒(一套用物只限一人使用)。 ,十七,湿化瓶～用后及时浸泡于消毒液中～瓶内蒸溜水每日更换一次～并注明更换日期。 二、隔离制度 ,一,传染病患者入院～按常规隔离～疑为传染病者应隔离观察。非传染病区发生传染病～及时会诊、转科或转院～患者转出或出院的病室及床位～做好终末消毒处理。 ,二,隔离患者有条件时应住单间或相对独立区域。 ,三,清洁区挂避污纸～以便随时使用。 ,四,隔离单位门外应备隔离衣～悬挂方法正确～放臵消毒液、泡手盆和消毒液踏脚垫。 ,五,患者应专用体温表、药杯、便器。使用一次性餐具～用后放入医用垃圾袋～集中处理。 ,六,隔离患者用过的医疗器械～应用消毒液浸泡消毒～血压表、听诊器等用消毒液擦试或薰蒸消毒。血压计袖带若被血液、体液污染应先使用消毒液浸泡后～再清洗干净～晾干备用。 ,七,传染患者的各类污染物品和排泄物严格按"先消毒后排放"的原则处理。 ,八,工作人员应定期进行大便培养～常规检查～咽试子培养。 毒、麻、精神药品管理制度 一、毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》、《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。 二、临床科室储备的毒、麻、精神药品～仅限该科室常用和急救用的品种～并建卡建册～实行"四专":即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接～交接班时帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去～共同签名。 三、毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。 四、外出执行临时任务～确需携带毒、麻、精神药品时～需经医务处同意～可预领一定基数～严格掌握使用管理～并填写登记清楚。完成任务后～凭处方、安瓿报销。 五、此类药品标签有明显标记～在标签显著位臵上分别注明"毒"或"麻"的字样～定期检查以防失效、过期。 探视陪护制度 一、危重病人如病情不宜探视者～谢绝探视,监护室～新生儿病房、隔离病房、婴儿室,。 二、特殊病区～探视者应按规定时间探视(ICU、CCU病房) 三、传染病区谢绝探视。 四、查房时间探视陪伴人员应退出病房 。 五、探视人员只准进入所探视的病房内～不得乱窜其他病房。 六、陪伴探视人员不准在病房内吸烟、大声喧哗、娱乐、不坐 卧在病床上休息。 七、探视人员不得擅自翻阅医疗文书及资料～不得将病人私自带出院外。 八、探视陪伴人员应爱护病房设施～保持病房清洁整齐～不乱扔果皮等～节约用水用电。 护理文件书写制度 护理文件是护士工作行为记录的文字材料～也是各项护理活动及病情观察的客观记录。主要内容包括:体温单、医嘱单、护理记录单(一般患者记录单、危重患者记录单和手术护理记录单,。 一、书写原则 (一)书写护理文件应客观、真实、准确、及时、完整～眉栏不得有漏项、空项。 (二)书写应用蓝黑墨水笔,体温单绘制除外,。 (三)书写应文字工整～字迹清楚～表述准确～语句通顺～符号、标点正确。书写中出现错字～应用双线划在"错字"上～再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法～每项记录字、行之间不得留有空格。 (四)护理文件应由注册护士书写后签全名。 (五)实习、试用人员书写的护理文件～应由本院执业护士审阅、修改并签名。 (六)因抢救急危患者～未能及时书写时～ 应在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。 二、体温单 (一)眉栏填写完整。 (二)顶栏填写完整 天只填写日。" 1.住院日期:每页第1日应填写月、日～其全6 住院日期"如跨越新年度或新月份～应填写年、月、日或月、日。 2.住院日数:自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。 3.手术(产)后日数:以手术(产)后次日为第1日～以后用红钢笔连续填写至手术,产,后第14日。如术后14日内行第二次手术～如第一次手术后第7天,第二次手术后3天～填写为3/7,若术后14天内行第三次手术～填写为1/3/7～应连续记录至最后一次手术的第14日为止。 (三)体温单40?-42?之间填写:入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡、自动出院等内容～时间具体到分钟～以24小时计～手术可不写具体时间～填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连～连线不超过两个纵格。 (四)底栏填写: 1.体重、血压、入院当天应有记录～入院后测量体重量～血压的频率按医嘱要求执行～无医嘱每周应记录一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者～在体重栏内写"平车"或"卧床"。 2.大便记录～每24小时记录1次～无大便记","～大便失禁或人工肛门以"※"表示～灌肠以"E"表示。 3.特殊情况需记录大便量时以斜线区分～斜线上为大便次数～斜线下为大便量。 4.小便记录:每24小时记录1次～若导尿～留臵尿管用(ml/C)表示～尿失禁以"※"表示。 5.输入液量根据医嘱和病情需要填写。 6.入量和出量～根据医嘱和病情需要填写。 (五)体温、脉搏、呼吸曲线绘制。 1.按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸2次。 2.异常体温在37.5?-38.9?之间者～每天测量4次～至正常三天后改为每天测量2次。 3.体温在38.9?以上者～每4小时测量一次～至正常3天后改为每天测量2次。 4.体温用蓝笔蓝点绘制 (腋温)。 5.高热物理降温半小时后～将所测体温绘制在降温前同一纵格内～以红"?"表示～升高向上、降低向下～红虚线垂直相连～若降温后体温不变～应在降温前体温点外以红"?"表示。 6.若体温不升～用蓝钢笔在35?线下顶格竖写"升"～体温前后仍相连。 7.若24小时内测量体温超过6次～记录在护理记录单上。 8.若病人请假或不在病房～在35?以下相应时间栏内～用蓝钢笔竖写"患者不在"～前后体温仍相连。 9.脉搏用红点表示～心率以红"?"表示。 10.脉搏与体温重叠时～体温蓝点外用红圈绘制。 11.用心脏起搏器患者～心率应以" "表示～红线相连～脉搏短拙心率用红"?"表示～红线相连。 12.呼吸用黑点表示～黑线相连。 13.使用呼吸机患者～呼吸量以" "表示～黑线相连。 三、医嘱单 长期医嘱:有效时间在24小时以上～需定期执行的医嘱。医生注明停止时间后～失效。临时医嘱:有效时间在24小时以内。即刻执行的在15分钟之内～临时备用医嘱(SOS)只执行一次。 执行医嘱要求: (一)处理同一时间段内多项医嘱～必须上下签名～中间拉一垂直箭头。 (二)临时医嘱必须在15分钟内执行。 长期医嘱对急、危、重患者处臵时间在30分钟内～平诊患者处臵时间不超过1小时。 (三)护士不执行口头医嘱～在抢救患者需执行口头医嘱时～护士应复诵无误后方可执行～抢救结束后要求医师据实补记～执行护士签名。 (四)药物过敏试验结果必须二人共同查看签名～二种药物过敏试验不能在同一时间进行～不能在同一时间内记录二种过敏试验结果。 (五)执行输血医嘱必须2人核对签名。 (六)医嘱查对本查对内容包括(一览表、病历、各项治疗、护理处臵等)。 四、护理记录单(一般、危重、一级、手术护理记录单)按照《云南省医院护理质量控制手册》执行。 ※分级护理制度 患者入院后～医生根据病情决定护理级别后～患者一览表上必须有分级护理标志(特级、一级护理病人用红色～二级护理病人用蓝色～三级护理病人不作标 记)～住院病员每天生命体征按护理学基本要求进行测量、记录。 分级护理的具体要求: 特级护理:适用于病情危重或大手术后～病情变化快～随时可能 发生意外和随时需要进行抢救的病员。 要求: 1、安臵患者于急救室和ICU、CCU监护室～24小时专人守护～严密观察病情及生命体征变化～病情变化及时处理～各种管 道固定通畅～按医嘱及时完成各项护理操作及治疗～观察用药治疗效果及反应。 2、评估病情～24小时内制定护理计划并实施～及时准确填写特护记录单～并按规定时间作出小结和总结。 3、基础护理措施到位～有安全措施。 4、掌握患者"十知道"(姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要临床用药、心理、饮食、排泄、睡眠)。 5、备齐急救物品和药品～做到"五定一及时"。做好床旁交接班。 一级护理:重症、昏迷、发热、出血、大手术后需严格卧床休息或生活不能自理、有意识障碍的病人。 要求: 1、严格卧床休息～协助生活尽量减少探视及谈话。 2、严密观察病情变化～至少每小时巡视一次病人。 3、评估病情～制定动态的护理计划、实施～做好护理记录。 4、护士必须熟练掌握常用的抢救技能～各种监护仪的使用～执行告知制度～进行有创操作及约束前有书面告知。 5、认真做好基础护理～生活护理和晨、晚间护理～预防护理并发症的发生。 6、做好病人的心理护理～使病人身心处于接受治疗的最佳状态。 7、做好床旁交接班。 8、按要求测量生命体征。 二级护理:适用于急性、慢性疾病～生活不能完全自理的病人。 要求: 1、保证病人卧床休息～在室内或病区内做适当的活动。 2、做好基础护理、防止并发症、生活上给予必要的帮助和照顾。 3、每2-3小时巡视患者一次～按要求测量生命体征。 4、做好对病人的健康教育～协助离床锻炼～促进身心健康。 5、特殊病人或特殊用药患者做好床旁交接班。 6、按要求测量生命体征。 三级护理:适用于生活能自理～各种疾病和手术恢复期及慢性病的病员。 要求: 1、在医护人员指导下生活自理。 2、注意观察病情～每日巡视病房不少于3-4次。 3、做好健康教育指导和出院指导。 4、按时做好各项治疗用药～观察病情变化及时记录。 ※查对制度 一、医嘱执行制度 (一)凡用于患者的各类药品、各类检查和操作项目～医师均应下达医嘱～护士转抄和整理医嘱必须准确、及时～不得涂改。 (二)医嘱开写做到"五不执行"(除抢救外～口头医嘱不执行,医嘱不合不执行～医嘱不清不执行～用药时间剂量不准不执行～自备药无医嘱不执行)。抢救患者执行口头医嘱时～护士应复诵无误后方可执行～并保留所用安瓿、经二人核对后～方可弃丢～抢救结束6小时内督促医师据实补记医嘱～护士签名。 (三)护士长组织每周总查对一次医嘱～护士每班查对医嘱～医嘱转抄后需经另一护士查对～执行输血医嘱时～必须由两名护士认真核对并签名。 (四)按时执行医嘱～临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行～要求先执行～后签名～签时间～长期医嘱对急危重患者的处臵时间不超过30分钟～一般患者处臵时间不超过1小时。 (五)凡需下班护士执行的临时医嘱～应交待清楚～并做好记录。 (六)患者手术、转科、出院或死亡后～主班护士应停止以前所有医嘱。 二、临床科室查对制度 (一)执行医嘱～严格"三查八对～一注意"、"三查"服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次,"八对"对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期,"一注意"注意用药后反应。 (二)清点药品时和使用药品前～应检查药品质量～标签～失效期和批号～如不符合要求不得使用。 (三)给药前询问有无过敏史～使用毒麻精神药品要经过反复核 对。 (四)摆药注意四不用:?不用无标签和标签不清的药物～?不用变色、混浊或有沉淀的药物～?不用可疑的药物～?不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。 (五)静脉补液应查对:液体名称及有效期,玻璃瓶有无裂痕～瓶盖有无松动,检查液体有无变色、混浊、沉淀,一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物～包装袋有无损坏、漏气,使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。 (六)输血时应注意: ?输血前须经两人共同执行"三查八对"并签名("三查:血制品有效期～血制品质量～输血装臵是否完整,"八对":对床号、姓名～住院号～血袋号～血型、交叉试验结果～血制品种类～剂量),查对供血者姓名、血型～血瓶号～血量～采血日期～血液有无凝块、溶血～血袋有无破损等。 ?取血后在30分钟内输入～输血开始～应观察患者5-10分钟～患者无异常方可离开～严密观察有无输血反应～发现异常及时报告医师处理。 ?输血完毕～血袋内余血须保留24小时。 四、供应室查对制度 (一)准备器械包时～要查对品名、物品数量、质量性能是否良好、注意清洁度。 (二)器械、敷料灭菌完毕～要查对是否注明失效期～并固定放在无菌柜内。 (三)发放器械及各类无菌包时～要查对名称、数量～灭菌失效期 。 (四)收器械及各类治疗包时～要查对名称与物品是否相符～数量、 器械质量及初步清洁处理情况。 (五)灭菌时监测温度、压力、时间～灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。 药柜器材管理制度 一、病房药柜内的所有药品～只能遵医嘱供给住院病人和急危重病人使用～任何人不得私自索取。 二、药柜应指定专人管理～负责对药品的领取、供应、保管和清洁卫生工作。 三、定期清点检查药品～防止积压变质～如发现沉淀、变质、变色、过期、标签模糊不清的药品必须停止使用～交药房及时更换。 四、每月定期做好药品的清点工作。 五、急救车内急救药品～必须固定～保持一定基数～每日检查按编号排列,定位存放～每次用完及时补充～定期消毒～过期前就应及时到药房更换。 六、抢救器材必须放抢救室内～由专人负责保管、检查、清洁、消毒～保持应急状态良好。 七、内服药和外用药分开放臵～外用药标签清楚。 治疗室工作制度 一、保持治疗室内的清洁～每做完一项处臵要及时进行清理～每月做一次空气培养～每天紫外线照射一小时～每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次～并做记录。 二、所领药品、物品～严格交接班。 三、严格执行"三查八对一注意"～防止差错事故的发生。 四、严格无菌操作～浸泡无菌持物钳的消毒液定期更换。 五、进入治疗室必须穿工作服、裤、鞋～戴工作帽和口罩。 六、严格执行消毒隔离制度～一次性物品用后消毒浸泡～由专人处臵。 七、治疗室应设消毒液、擦手毛巾～每日更换一次～有日期～责任者签名。 八、无菌物品和非无菌物品分开放臵～专人定期检查。 病房管理制度 一、在科主任领导下～实行护士长负责～二级护士协助护士长履行科室病房管理职责。 二、病房的病床、床头柜、靠椅放臵应固定、规范、整齐～未经护士长同意～不得任意搬动。 三、病房内不得接待非住院病人～加强对探视、陪护人员的管理。 四、保持病房空气流通～大、小便器及时倾倒～病房应放臵生活垃圾袋并及时处理～每日用消毒液拖地二次～擦床、柜一次～厕所保持清洁无味～拖把使用有标记～分开放臵～洗漱间清洁。 五、护理人员上班应坚守工作制度～认真履行工作职责～做到不跑班、按时巡视病房、不在办公室聊天。 六、呼叫系统完备～铃声呼叫一分钟到场。 七、上班着装整洁～穿工作服、鞋、戴工作帽～无菌操作戴口罩。 八、病房内保持安静～不准高声喧哗～避免噪音,噪音,45分贝)做到"四轻":关门轻、走路轻、操作轻、说话轻。 九、保持床单清洁、干燥～每周更换一次～污染随时更换。 十、保持病房整洁、舒适、安静、安全～病房内不能吸烟。 十一、病人出院后～及时更换被服～做好终末消毒。 十二、病人外出必须向值班医护人员请假～未经允许不得离开病房～危重病人外出检查、治疗～必须有医护人员陪送。 十三、定期召开病人工作座谈会～讲解医院的有关规章制度～对病人进行卫生知识和疾病的健康教育～定期进行入院、出院病人的问卷调查～听取意见～改进病房工作。 十四、保持"四室一 库"(治疗室、急救室、办公室、休息室、仓库)物品陈设整洁、定位、专人负责保管～未经护士长同意不得随意搬动、外借。 十五、护士长全面负责管理病房 设备、物资～建立科室设备帐目的登记～定期清点、维修、报损。如有遗失及时查明原因～按规定办理。 十六、科室管理人员调动时～应做好交接手续。 病区保洁制度 一、清洁员每日清扫病室、走道二次～拖病室地面一次～走道二次～并随时保持地面清洁～无积水。 二、每日用消毒液擦床头柜一次～坚持一柜一巾～保持床头柜清洁。 三、病区墙区周边、床脚、床旁椅、门窗、纸篓～每月擦洗一次。 四、办公室、治疗室、监护室、换药室、示教室、值班室除每日各班清扫外～须每周彻底清扫一次。 五、保持厕所地面清洁～便池无尿垢～无明显臭味。 六、保持卫生间地面清洁～水池无污垢～便器倾倒后及时浸泡～定期更换便器浸泡液。 七、病人出院、转院、死亡后病床单元必须进行终末处理～床头柜彻底清洗～晾干备用。 八、治疗室、换药室、监护室～病房每月进行细菌监测一次。 住院病人管理制度 一、住院病人应遵守医院的规章制度和住院规则～听从医护人员指导～服从治疗和护理～与医护人员密切合作。 二、住院病人应遵守作息时间～在查房、治疗期间不得擅自离开病房～不得随意外出或在外住宿～如有特殊情况须经主管医生或护士长批准～并写好请假条后方可离开。 三、病人应搞好个人卫生～保持病室内外环境清洁、安静～不随地吐痰～不在室内吸烟或喧哗。 四、住院病人未经许可～不得随意进入治疗室～换药室～不得随意翻阅病历。 五、病人要爱护病室公共财物～注意节约用水、用电～损坏公物照价赔偿。 六、住院病人不得自行邀请院外医生进行诊治～不得向外求医、购药。 七、住院病人带必须生活用品住院～贵重钱物自行保管～谨防 遗失～遗失后果自负。 八、病人可随时对医院的工作提出意见～帮助院方、科室改进工作。 九、病人如有违反院规或纪律者～院方、科室应给予教育～必要时通知工作单位或有关部门处理。 入院制度: ,一,病人住院由本院门诊、急诊医师根据病情决定～凭医师开写之住院证及门诊病历～到住院收费处办理手续。住院证应逐项详细填写清楚～特别是住址、单位、联系人、电话号码等。 ,二,病房护士准备床位及一切用物～对急诊手术或危重抢救病人～须立即做好抢救的准备工作。 ,三,病人入院后病房医务人员应热情接待～病房护士向病人介绍住院规则、病房制度、经管医师、责任护士、查房和服务时间以 及饮食起居、病房设施如传呼使用等有关事宜～以便病人了解配合治疗。 ,四,责任护士应主动了解病人情况、心理状态、生活习惯等～并及时测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重。 ,五,通知医师检查病人并及时处理医嘱。 出院(转科、死亡)制度 一、主管医师同意出院后～患者方能出院～主管医师根据病情不允许患者出院～而患者执意要出院～主管医师应加以劝阻～如劝阻无效后～让患者或家属在病历上签署"自动出院"并签名～后果自负～护士同时做好护理记录。 二、主班护士接到患者出院医嘱后～通知患者作好出院结帐准备～主班护士核对各种药费治疗项目是否正确～并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。 三、出院前～主管护士向患者作好出院健康指导～包括目前病情、饮食、康复锻炼、复查时间～出院前征求患者意见～满写"同意度调查表"。 四、转科患者填写好各种护理文书～检查病历完整后～携病历护送患者到转入的病区～向值班护士交待病情、治疗、护理、皮肤及注意事项～在护理记录单上签字。 五、做好死亡尸体料理、对家属的安抚～协助整理遗物。 六、对出院死亡患者填写好各项护理文书。 七、病室床位进行终末消毒处理。 手术室管理制度 手术室一般规则: 一、为了严格无菌技术～除参加手术的医务人员及与手术有关的本院工作人员、实习学生及进修人员外～其他人员未经许可～不得进入手术室。 二、进入手术室的人员～必须更换手术室的衣、帽、口罩、拖鞋。 三、手术室工作人员暂离手术室外出时～如到病房看病人～接送病人～送病理标本或取血等～一律更换外出衣～外出鞋。 四、患疖疮或急性呼吸道感染者～不准进入手术间～特殊情况下～须戴双层口罩方可进入手术间及配合手术。 五、手术室内须保持安静～严禁吸烟。 六、一般手术间先进行无菌手术～后进行感染手术～两台手术之间地面应采用湿式擦拭进行清洁～术后进行消毒。 七、手术室上午除有特殊紧急情况～一律不传私人电话及外出。 八、手术通知单应在手术前一天上午10点前填写并送至手术室～过时填写一定要取得麻醉科主任及护士长同意。感染、特殊手术应在通知单上注明。 九、手术室内一切物品用后归还原处～一切器械、仪器严格按操作程序使用～避免损害与浪费。 十、注意安全～做好预防工作。 十一、除值班人员外～一般人员不得在手术室留宿。 手术间规则: 一、手术必须准时开始(一般以开始准备作为开始时间)。 二、手术间内应保持安静～谈话仅限于与手术有关的内容～严禁闲聊谈笑。 三、室温尽可能保持在24-26?～湿度在50%-60%～手术进行时关闭手术间房门。 四、严格遵守无菌技术～无意违反或经他人指出违反无菌技术时～应立即纠正～不得争辩。 五、手术进行时～巡回护士不得无故外出～如必须外出时～须告知洗手护士和麻醉师～并及时返回。 六、手术完毕～必须将手套脱下～再做其他工作～脱下的手术衣要送洗浆房清洗、消毒。 手术室查对制度 一、手术病人交接～查对制度: 接病人核对的内容:手术室护士拿原始手术通知单接病人～核对病人姓名、床号、住院号、化验单、手术知情同意书～麻醉知情同意书～询问病人禁食、禁水情况～嘱病人取下假牙及饰物～将病人交巡回护士。 巡回护士再核对以上信息～手术部位、手术医生。 麻醉医师再核实。 二、与手术科室交接: 凡进入手术室进行手术的病人～手术科室应认真填写手术病人病情交接记录单～手术室护士应按规定严格逐项核对～再由本台手术护士核对无误后～双方签名。 三、与麻醉恢复室交接: 由麻醉医师及手术室护士一同将病人送入麻醉恢复室～与麻醉室护士进行交接班～严格执行床旁交接班制度～交接内容包括: 1、病人一般情况～各种管路情况及术中特殊情况等。 2、病人皮肤情况。 3、药品～血液制品等。 4、病人携带之特殊物品～如:衣服～假牙～金属及贵重物品等。 经双方确认无误后～认真填写手术病人的病情～交接记录单～并双方签名。 四、与ICU交接: 由麻醉医师与手术巡回护士一同将病人送入ICU病 房～严格执行床旁交接班制度～交接内容包括: ,一,病人一般情况～各种管路情况及术中情况等。 ,二,病人皮肤情况。 ,三,药品、血液制品等。 ,四,病人携带之特殊物品～如衣物～假牙～金属及贵重物品等。 经双方确认无误后～认真填写手术病人一般情况交接记录单～并双方签名。 供应室管理制度 一、供应室工作人员应熟练掌握各种无菌器械、物品的清洁、消毒、灭菌方法～严格执行各项规章制度及各种操作规程。 二、供应室人员负责全院各科室无菌器械、物品、敷料～做到及时、准确、适用、无菌。 三、供应室应备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料～保证周转～处于完好备用状态。 四、及时供给全院各临床、辅助科室的医疗器械、敷料～做到绝对无菌。 五、各科室根据工作的需要～规定各种器械的基数～由供应室每日定时下收下送。 六、用过的器械～科室应进行初步的清洁和消毒后～定时与供应室进行调换～传染病患者用过的物品～经传染科消毒处理后与供应室交换。 七、供应室的无菌物品～应规范标明无菌日期和责任者～无菌物品的有效期为一周～对已被拆开封条的物品～一律不得再用。 八、供应室准备的各种器械、敷料～按要求灭菌合格率应为100%。 九、消毒员应根据物品性质～采用灭菌方法。应严格掌握灭菌的操作程序和灭菌时间。 十、对高压灭菌的物品每次应有灭菌效果的监测～并详细登记(时间、压力、温度、监测效果～操作者姓名)。 十一、供应室操作间～应严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迂回传递～防止交叉感染。 十二、供应室应定期下科室了解各种消毒物品的回收、使用情况～保证临床使用方便和安全。 十三、一次性物品每天收回毁形～交有关部门进一步处理。 急诊工作制度 一、急诊科原则上应派责任心强～理论知识全面的年轻护士到急诊科工作～人员不宜轮换过勤～尽量做到相对固定。 二、对急诊病人应有高度的责任心和同情心～及时、严肃、敏捷地配合医生对病人进行救治～严密观察病情变化。 三、急诊科各种抢救药品、器材、设备要处于良好的应急状态～便于使用～抢救器材设备应由专人管理～定期检查、维修～及时补充。 四、急诊科工作人员必须坚守岗位～严格执行各项规章制度和技术操作规程～建立各种危重病人的抢救操作程序。 五、急诊科护士随时主动巡视留观病人～按时进行治疗与护理～及时记录和反映情况～详细认真地进行床旁交接班工作。 门诊工作制度 一、门诊护士在门诊部主任、护士长的领导下进行工作。 二、要求工作人员坚守岗位～衣帽着装整齐～主动巡视～维持良好的候诊秩序～保持诊室清洁卫生～加强候诊的健康教育～主动宣传卫生防病～计划生育等方面的知识。 三、各科门诊分诊台护士～做到关心、体贴病人～态度和蔼有礼貌～耐心地解答问题～尽量简化门诊就诊流程～有计划地安排病人就诊。 四、严格执行消毒隔离制度～防止医院的感染。 五、一切从病人的利益出发～建立便民措施～对高龄、老弱病残的危重病人给予适当的照顾。 六、依据病情需要～及时给病人测体温、血压～并记录在病历本上。 母婴室管理制度 一、母婴室应保持清洁、整齐、适宜的温度、湿度～定时通风换气～有保洁措施。 二、新生儿入母婴室后～应每二小时观察一次～如难产或出生时窒息的新生儿应每30分钟观察一次～如发现面色危白、脐带出血、口唇发绀～应立即报告医师给予处理。 三、新生儿使用热水袋保暖时～水温不超过49?～热水袋外应加套～禁忌贴近新生儿身体。 四、为新生儿做任何治疗护理时～应严格遵守操作规程。 五、新生儿应严格床头交接班。 六、母婴室应做好安全管理～防止新生儿丢失、被盗。 新生儿查对制度 一、新生儿入室时～必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标证是否相符～如有误差应在找出原因后立即改正。 二、沐浴时应检查手腕标记和包被牌的姓名是否相符～如有脱落者应立即补上。 三、出院时必须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名～同姓名者要核对出生时间、体重和性别无误时～方可办理出院。 产房工作制度 一、产房严格执行24小时值班制～值班人员不得擅自离开工作岗位。 二、产房应备齐产程中所需要物～药品和急救设备～固定位臵～专人保管～定期检查、维修～及时补充和更换。 三、工作人员进入产房时～必须穿专用衣、裤、鞋～戴好工作帽、口罩～接生和手术时～应严格执行无菌技术操作规程。 四、值班人员应热情接待产妇～严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况～应及时报告值班医生。 五、严格执行交接班制度～交接班者要按要求测血压、听胎心、观察宫口开放情况～并做好各种记录。 六、产房应保持清洁～定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇～分娩时应采取隔离措施～产后及时消毒处理。 七、接生后～接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 八、产妇在产后一般留观1-2小时～无特殊情况才可送回病房。 九、出生后的新生儿须作全身检查～测体重～验留脚印、系手圈、滴眼药等～然后送母婴室。 十、每次分娩结束后～及时整理用物、产床、被服～行常规清洁消毒～各种物品归还原位。 十一、保持产房清洁～每日清扫并行紫外线照射～每周大清扫一次～每月空气培养一次～各种消毒物品每周定期灭菌一 次～各种消毒液按规定更换。 十二、产房应有浸泡手消毒液～保持浓度～定期更换。 重症监护室(ICU)探视制度 一、为保证危重病人的安全～防止院内感染的发生～ICU病人禁止陪护～除规定时间外～谢绝探视。 二、探视时间每日下午16:00至16:30～其他时间一律谢绝探视。 三、住院患者每次不允许两位家属或亲友探视～入室要洗手～换鞋或穿上鞋套～穿上隔离衣～其余探视者在室外等候替换。 四、探视期间不能触摸病人的伤口～各种管道及仪器。 五、未经允许不能给病人送任何食物。 六、保持病房清洁及安静～室内禁止吸烟。 七、在室内不能使用手机～以免干扰仪器正常运行。 八、危重病人在抢救期间～未经医生允许不得探视病人～以免 影响抢救。 重症监护室(ICU)病房管理制度 一、病房要保持安静、整洁、舒适、安全～定期做空气消毒(每日一次)～定时通风～保持室内空气清新～定期行空气细菌监测(每月一次)。 二、危重病人入科时～要立即对病人进行相应的安排处理～使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。 三、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度～避免医误性损害。 四、对神志不清～躁动不安～年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。 五、病情危重或出现精神症状～有自杀念头的患者及时通知家属和医生～并向院方汇报。 六、特级护理要按级别护理要求完成～各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。 七、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整～字迹清晰～无涂改。 八、病房内毒麻、精神药品～易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。 九、病员不得随身携带危险及贵重物品～若携带者请当班护士清点好交家属保管。 十、病房内物品及床单摆放整齐～急救物品、器材～定人管理～做到"五定一及时"(定品种数量、定点放臵、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌～及时维修补充)。 十一、工作人员需衣帽整洁～入室更衣、换鞋。 十二、病人家属未经允许不得探视～特殊情况须入室者～应换 鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。 十三、护士长负责全面管理工作～病室内一切用物及药品应指派专人进行管理～建立帐目～定期清点。 十四、对转出(死亡)病人的床单以及用物～进行消毒处理。 十五、避免温度性损伤～加强管理～使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全～以防烫伤、冻伤。 十六、实行人性化服务～随时与家属交流、沟通～听取病人及家属意见、建议～及时改进工作。 十七、参观学习者要经医务科、护理部批准～入室应更衣换鞋～遵守有关规章制度。 一次性物品的使用及用后处理制度 一、一次性物品的使用要求 ,一,一次性物品使用必须三证齐全,医疗器械产品注册证、工业产品生产许可证、医疗器械生产企业许可证)～严把准入关。 ,二,一次性物品应放臵在清洁干燥处～与非无菌物品分开放臵。 ,三,使用前检查包装袋的完整性～有无破损、失效、产品有无不洁净等～在有效期内使用。 二、一次性无毒物品按有关规定处臵 ,一,一次性注射器、输液器用后～针头放入锐器盒内～注射器输流器用500mg/L的含氯消毒液浸泡(抽血注射器、血袋用1500mg/L含氯消毒液浸泡)后放入医用垃圾袋内(黄色)由专管人员回收处理。 ,二,一次性引流袋、尿袋、胸腔引流袋、引流管、乳胶手套～窥具等塑料废弃物用500mg/L含氯消毒液浸泡10分钟以上放入医用垃圾袋(黄色)～由专管人员回收处理。 ,三,病房内的医用废弃垃圾～包括棉纤、棉球、敷料、绷带、纱布等放入医用垃圾袋～由专管人员回收处理。 ,四,特殊感染性物品和气性坏疽～绿脓杆菌感染～破伤风、艾滋病等患者用过的废弃物～用2000-5000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟以上～放入医用垃圾袋内(黄色)～由专管人员回收～按指定地点处理。 ,五,生活垃圾～统一装入红色塑料袋内专人回收处理。