十二指肠乳头旁憩室切除的手术体会 .doc

十二指肠乳头旁憩室切除的手术体会 .doc 十二指肠乳头旁憩室切除的手术体会 作者:毛先海 吴金术 李灼日 周力学【关键词】 十二指肠憩室 【摘要】 目的 探讨十二指肠乳头旁憩室切除术的手术方式和手术 技巧，以提高十二指肠乳头旁憩室切除率和降低手术并发症的发生 率。 方法 回顾性分析我科1995年6月,2004年10月成功施行的 17例十二指肠乳头旁憩室切除术的临床资料。 结果 17例十二指肠 乳头旁憩室均顺利施行十二指肠乳头旁憩室切除术且手术效果良 好，十二指肠乳头损伤、胰漏或肠漏等严重并发症的发生率为0。 结论 恰当的手术方式和手术技巧是提高十二指肠乳头旁憩室切除 率、降低并发症发生率的关键。 关键词 十二指肠憩室 憩室切 除术 并发症 The clinical experience on the Juxta-papillary duodenal diverticulectomy 【Abstract】 Objective To discuss the operation methods and operating skills of the duodenal diverticulectomy in order to do the diverticulectomy successfully for the patients (JPD) and to loed successfully y from June1995to October2004.Results The results of all the duodenal diverticulectomy ，pancreas fistula or duodenal fistula.Conclusion Appropriate operation method and good operating skills are the key points to successfully perform the diverticulectomy and to lo diverticulectomy plication 十二指肠乳 头旁憩室(Juxta-papilary duodenal diverticu-lum，JPD)紧邻十二指 肠乳头和胰腺，手术切除较为困难，文献报道也比较少。1995年6 月,2004年10月，我科共施行十二指肠乳头旁憩室切除术17例， 均未出现胰漏、十二指肠漏及十二指肠乳头损伤等严重并发症，手 术效果良好。本文将就此17例十二指肠乳头旁憩室切除术的手术体 会进行分析和探讨。 1 临床资料 1.1 一般资料 1995年6 月,2004年10月，我科共诊断十二指肠乳头旁憩室239例，仅17 例实行憩室切除。其中男6例，女11例，平均年龄56岁(42,66 岁);憩室的平均直径为3.7cm(3.1,6.3cm)，憩室位于十二指肠 乳头前内侧者12例，位于十二指肠乳头后外侧者5例。十二指肠乳 头旁憩室的并发症主要为胰胆综合征(8/17)、复发性胆总管结石 (4/17)及慢性胰腺炎(7/17)。 1.2 手术方式 14例全麻，3 例连续硬膜外麻醉，均取右上腹J型切口，手术方式为憩室切除+胆 总管T管引流+胃造瘘术。平均手术时间150min，平均失血量 150ml。术后未出现胰漏、十二指肠乳头损伤、十二指肠漏等严重并 发症。 1.3 手术技术 以Kocher切口切开十二指肠侧腹膜，游 离十二指肠降部与胰头，充分显露憩室。紧贴憩室壁游离结扎、切 断滋养血管，于胰腺组织与憩室壁之间的间隙仔细游离憩室。切开 胆总管，插入3号胆扩或3,4mm外径的硅胶管或导尿管，经十二 指肠乳头入十二指肠腔，然后做憩室底部切开或十二指肠侧壁横切口，扪触经乳头的导管，辨别憩室内口大小及与乳头的位置关系。距憩室颈2mm处横断移除憩室，直视下以4号丝线做全层间断内翻缝合后，再以4-0无损伤缝线做褥式间断浆肌层包埋。取12号或14号T型管，延长其横臂后将其横臂经导管或胆括导引通过十二指肠乳头，然后以4-0无损伤缝线缝闭胆总管，间断两层缝闭十二指肠切口。做胃造瘘，造瘘管经幽门环入十二指肠腔降部，温氏孔处放置乳胶管引流。 2 结果 17例十二指肠乳头旁憩室均顺利施行十二指肠乳头旁憩室切除术。平均手术时间150min，平均失血量150ml，术后十二指肠乳头损伤、胰漏或肠漏等严重并发症的发生率为0。3 讨论 十二指肠憩室的发病率约为3.8%,20% 〔1，2〕 ，90%的憩室位于十二指肠降部，大多数在以乏特壶腹为中心的2.5cm以内，此范围内憩室多称为十二指肠乳头旁憩室。十二指肠乳头旁憩室本身可以并发穿孔、出血、十二指肠梗阻，亦可致胰胆综合征，并与复发性胆总管结石和慢性胰腺炎关系密切 〔3〕 ，约2.7% 〔4,6〕的患者需手术治疗。 十二指肠乳头旁憩室的手术治疗较多，消化道改道的优良率50%，憩室切除术效果最好 〔4，7〕 。但由于憩室距十二指肠乳头近，憩室切除术容易并发医源性胰漏和十二指肠乳头损伤，故严重阻碍了憩室切除术的开展，国内外文献报道也甚少 〔5，8〕 。本组17例憩室均施行憩室切除术，术后无上述并发症发生，明只要手术技术得当，十二指肠乳头旁憩室切除是能安全顺利施行的。我们对十二指肠乳头旁憩室切除术技术的初步体会为以下几点。 (1)满意显露是十二指肠乳头旁憩室切除的先决条件。因此，麻醉需满意，以使腹壁肌肉松弛，并可配合全腹自动牵开器。另外，切口要足够大(本组全部采用右上腹J形切口)，需充分游离并向左前翻转十二指肠和胰头以充分显露十二指肠乳头旁憩室。(2)掌握方法，准确探查十二指肠乳头旁憩室。本组憩室直径均>3cm，寻找发现比较容易。探查时要注意憩室的部位与胰腺的关系、憩室有无并发症。小的憩室可采用以下方法发现:?从胃窦部戳孔插入纤镜，借助纤镜的灯光指示而发现憩室。?临时阻断十二指肠水平部，胃戳孔插入导管入十二指肠，经导管注水，十二指肠降部内侧膨出的囊状肿块即为憩室。?纵行切开十二指肠降部，直视下于乳头周围可发现憩室。(3)为防止损伤胰腺及十二指肠乳头，可采取如下方法:?切开胆总管，于其内置入硅胶管经十二指肠乳头入十二指肠腔，硅胶管穿出十二指肠处即为乳头。这是防止乳头损伤最有效的，也是辨别乳头与憩室位置关系的简便手段。?纵行切开十二指肠前壁或大憩室的底部，手指直接伸入十二指肠腔以准确辨别憩 室口与乳头的关系和距离。?游离憩室时应紧贴憩室壁并在胰腺组织与憩室壁的间隙部进行，操作须轻柔仔细以免损伤胰腺组织。(4)切除憩室时一般在距憩室口以上2mm处直视下电凝切断、移除憩室，全层间断内翻缝合关闭憩室口后辅加浆肌层间断缝合以加固，并使用创面封闭胶喷涂切口，外盖以明胶海绵，可有助于预防十二指肠漏。(5)选择附加胆总管、胃双造瘘术可以消除十二指肠腔高压、防止十二指肠切口的破裂，从而有效杜绝十二指肠漏的发生。为有效消除十二指肠腔高压，胃造瘘管一定要经幽门入十二指肠腔，而胆总管内的T管的一侧横臂也应延长且须经过十二指肠乳头进入十二指肠腔内。(6)术后一般禁食7,10天，注意水电解质平衡和营养支持治疗。若能应用TPN，应用思增5,7天，并配合使用善宁或施他宁，则对防止创伤性胰腺炎、胰漏及十二指肠漏的发生有非常积极的意义。