精神分裂症药物治疗程序

1精神分裂症药物治疗程序 l.i急性期治疗 l.i.i首次发作患者 1.1.1.1.以幻觉妄想为主要临床相的患者 图示： 幻觉妄想状态 合作患者 不合作患者 非典型抗精神病药物加注射 苯二氮卓类药物 无效 有效继续 如果有效，口服相应药物继续治疗 有效继续 无效 继续治疗 典型或非典型抗精神病药物合并增效剂 典型或非典型抗精神病药物合并使用 换另一种非典型抗精神病药物；如果仍无效，换第三种非典型 典型药物；可谨慎使用氯氮平或电休克治疗 氯氮平 口服非典型（经济状况）或典型抗精神病药物 无效，ECT治疗 注射典型抗精神病药物 [解释] (1>对于不合作患者:选择典型抗精神病药物氯丙嗪或与等量异丙嗪(非那根）混合注射或氟哌啶醇肌内注射洽疗(药物剂量参考附表1),疗程1?2周，对于伴有躁动、兴奋的患者，可采用氯丙嗪、异丙嗪(非那根）等量溶于生理盐水中，缓慢静脉注射或静脉滴注。或者口服非典型药物利培酮、奥氮平或奎硫平，合并注射苯二氮萆类药物如氯硝西泮、劳拉西泮或地西泮等。小剂量开始快速滴定至治疗剂量,维持治疗7?10d。 合适的病例也可选用电休克治疗。如果治疗有效，可选择相应药物继续口服治疗，药物治疗过程同合作患者。 (2)对于合作患者 ①第一步治疗：口服一种非典型药物如:利培酮、奥氮平、奎硫平或典型药物氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静或舒必利治疗。小剂量起始，1?2周逐渐滴定至治疗剂量，速度过快易出现不良反应。并向患者及家属交代可能会出现的不良反应、如何预防药物的不良斥应发生以及家庭如何处理患者出现的急性药物不良反应或向医院寻求帮助等，以取得患者及家属的配合，保证药物疗效和降低药物不良反应的发生。达治疗剂量后，持续治疗6?8周，定期评定疗效，根据疗效和不良反应对剂量进行适当调整，进行个体化治疗。有效继续 。 如治疗无效，换用另一种非典型药物或另一种典型药物，也可谨慎使用氯氮平或者是电休克治疗。有效继续。    ②第二步治疗:第一步治疗无效，进行第二步治疗。采用合并治疗如非典型药物合并典型药物，或合并典型抗精神病药长效制剂。 ③第三步治疗:如第二步治疗无效，考虑进行电休克治疗。 *根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。 1.1.1. 兴奋、激越 2以兴奋、激越为主要临床相的患者 图示： 有效，继续 口服非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物 注射典型抗精神病药物 同幻觉妄想状态合作患者 有效，继续 氯氮平；或合并情感稳定药如丙戊酸钠 无效 无效 ECT 无效 [解释] (1)第一步治疗：首选典型抗精神病药物如氯丙嗪或氟哌啶醇肌内注射；或口 服非典型抗精神病药物合并注射苯二氮卓类药物。治疗有效，继续口服药物治疗， 同幻觉妄想症状合作患者。可谨慎使用氯氮平。 (2)第二步治疗:如第一步治疗无效，换用氯氮平或合并情绪稳定药如丙戊酸 钠。 (3)第三步治疗:如第二步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。 *根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。 1.1.1.3表现为紧张症候群的患者 图示： 紧张症候群 静脉注射舒必利 无效 有效继续治疗 口服非典型抗精神病药物 口服舒必利 | ECT 无效 [解释] (1)在进行治疗以前，需要明确诊断，排除器质性脑病、恶性综合征或药源性紧张征。开始第一步治疗:首选舒必利注射治疗。3?5d内至治疗剂量（200?600mg/d)，持续 1—2周。治疗有效，继续口服舒必利；或非典型抗精神病药物。 治疗过程同幻觉妄想症状合作患者。部分患者可首选电休克治疗。 (2)第二步治疗：第一步治疗无效，考虑进行电休克治疗。 (3)对于紧张症患者应重视躯体营养状况及水、电解质平衡，应合并躯体支持 治疗。 *根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。 1.1.1.4以阴性症状为主要表现的患者 图示： 阴性症状 口服非典型抗精神病药物，或者谨慎使用氯氮平 无效 有效继续治疗 有效继续治疗 口服另一种非典型抗精神病药物，或者换用氯氮平 无效 氯氮平+其他非典型抗精神病药 【解释】 (1)第一步治疗：首选非典型抗精神病药物或者谨慎使用氯氮平。如果无效， 考虑换用另一种非典型抗精神病药物或选用氯氮平。 (2)第二步治疗：如果第一步治疗无效，采用联合治疗并使用氯氮平和其他非 典型抗精神病药物。 1. 1. 1. 5以阳性症状为主要表现，同时伴有情感症状的患者 (1)伴有抑郁症状的患者 图示： 阳性症状伴抑郁 非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平 有效，继续治疗 换用另一种典型或非典型抗精神病药. 无效 有效，继续治疗 无效 合并使用抗抑郁药 有效，继续治疗 ECT 无效 [解释] ①第一步治疗:首选一种非典型药物如利培酮、奥氮平或奎硫平或典型药物舒必利;或谨慎使用氯氮平;如果治疗无效，换用另一种典型药物或非典型药物。  ②第二步治疗:如果第一步治疗无效，在第一步的基础上，合并抗抑郁药（SS- RIs、SNRI、NaSSa或三环类TCAs)，抗抑郁药物的药理作用、适应证、禁忌证和用法见中国抑郁障碍防治指南。 ③第三步治疗:如果第二步治疗无效，考虑进行电休克治疗。 *根据临床表现，如果是ECT治疗的适应证，可用在各个治疗步骤。 (2)伴有躁狂症状 图示： 阳性症状伴躁狂 非典型或典型抗精神病药，或谨愤使用筑氮平 有效，继续治疗 无效 换用另一种典型或非典型抗稍神病药 合并心境稳定药 有效，继续治疗 无效，考虑ECT [解释] ①第一步治疗:首选非典型或典型抗精神病药物。部分患者可首选电休克治 疗。 ②第二步治疗：如果第一步治疗无效，在第一步治疗基础上，加心境稳定药如碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平，或者换用另一种典型或非典型抗精神病药。 ③第三步治疗：如果第二步治疗无效，考虑典型和非典型药物合并使用或者是进行电休克治疗。 *根据临床表现，如果是ECT治疗的适应证，可用在各个治疗步骤。 1.1. 2慢性患者急性恶化 治疗过程同首次发作患者，但是在药物选择上要参考患者以往的用药史，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗;同时进行家庭教育，以取得家属和患者的积极配合,提高服药依从性。如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗。 1.2恢复期治疗(巩固期治疗） 急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效治疗和有效剂量治疗;合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复。疗程至少3?6个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月到1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程1?2年。 1.3维持治疗 患者精神症状消失3个月（慢性复发性患者，精神症状消失6个月）以上，患者自知力恢复，对自己精神状态认识客观，对将来有适当的，可以考虑降低药物剂量。减药过程需缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1?2年（多次复发患者可能需要更长时间）。加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理;帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性;在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件。督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。 对长期治疗依从性不好者，或难以保证按医嘱服药者可选用典型抗精神病药 长效制剂。 1.4难治性精神分裂症治疗 图示： 难治性精神分裂症 非典型(或典型)抗精神病药+ 增效剂 非典型抗精神病药 ECT [解释] 首选非典型抗精神病药物氯氮平或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如苯二卓类药物、心境稳定药或抗抑郁药;上述治疗无效，采用电休克治疗。 抗精神病药物不良反应 1.5抗精神病药不良反应处理程序  图示： 静坐不能 能 粒细胞缺乏症 严重TD TD NMS EPS 减药、停药检测血象 缓慢停药 对症支持治疔 普萘洛尔 抗胆碱能药 停药、严防感染，隔离 对症治疗支持治疗 溴隐亭 选择适宜抗精神病药物治疗 选择适宜抗精神病药物治疗 升高白细胞的药物 氯氮平 ECT 输白细胞混悬液 选择适宜抗精神病药物治疗 输血 病人恢复后，换一种致粒细胞缺乏危险性小的药物治疗 注:[1]EPS 椎体外系不良反应 [2]NMS.恶性症候群;[3]TD.迟发性运动障碍[解释] (1)EPS如肌张力障碍，是抗精神病药物常见的不良反应，可给予适量抗胆碱 能药物，如果疗效差，应考虑选择EPS危险性小的抗精神病药物。 (2)出现静坐不能者，可降低药物剂量或给予β-受体阻滞药干预，如果效果差，应考虑换用危险性小的抗精神病药物。 (3)NMS是抗精神病药物的严重不良反应。一旦确诊，立即停药，给予支持治 疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA激动药溴隐亭（5mg，l次/4h)治疗。有报道ECT治疗有效。患者缓解后，选择NMS危险性小的抗精神病药物治疗。 (4)严重TD多见于长期用药者，老年病人和妇女多见。发生机制可能是多巴 胺功能亢进，也有研究提示γ_氨基丁酸(GABA)功能降低使肌肉镇静作用减低导 致发生了 TD。一旦诊断发生了 TD，缓慢减药或停药，停用抗胆碱能药物，给予对症支持治疗，患者恢复后，可以选择TD危险性小的药物,如氯氮平治疗。 (5)粒细胞缺乏症是抗精神病药物治疗的严重不良反应，氯氮平多见。患者的白细胞或粒细胞数突然降低，有致命危险。如果患者白细胞总数低于3X10⒐/L或粒细胞低于1.5X10⒐/L，每周2次监测白细胞分类和计数;如果患者白细胞数低于2X10⒐/L,或粒细胞数低于1X10⒐/L，必须停用氯氮平。而且每日监测白细胞分类和计数,并且进行骨髓穿刺检查。同时要隔离严防感染，重症者给予升白药。如无并发症，1周后白细胞回升,2?3周恢复正常。必要时可输人白细胞混悬液或输血。 接受氯氮平治疗发生粒细胞缺乏症的患者，血液系统恢复正常后再次使用氯 氮平，这些患者可重新发生粒细胞缺乏症，而且比前一次出现的更快，引发的剂量更低。建议发生粒细胞缺乏症的患者不应该再使用氯氮平治疗。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。 1. 抗精神病药物治疗出现的并发症 6抗精神病药治疗出现并发症的治疗程序