彩色多普勒超声在颈动脉内膜剥脱手术治疗前后的应用价值

彩色多普勒超声在颈动脉内膜剥脱手术治疗前后的应用价值 彩色多普勒超声在颈动脉内膜剥脱手术治 疗前后的应用价值 心肺血管病杂志2010年11月第29卷第6期 JournalofCardi0vascu1ar&PulnlollaryDiseases,Novembervo1.29,N0.6461 DOI:10.3969/j.issn.1007—5062.2010.06.007 ? 血管外科专栏? (论着) 彩色多普勒超声在颈动脉内膜剥脱手术 治疗前后的应用价值 周晗吴庆华陈忠唐小斌杨培张煜亚 [摘要]目的:研究彩色多普勒超声在颈动脉内膜剥脱手术治疗前后的应用价值.方 法:回顾性 115例因颈动脉狭窄而行颈动脉内膜剥脱术患者的资料和彩色多普勒超声 结果.结果:颈动脉内 膜剥脱术后,狭窄处颈动脉的内径,血流速度较术前明显改善(P<0.001);术后随 访疗效满意. 结论:颈动脉内膜剥脱术是颈动脉狭窄有效的治疗方法.彩色多普勒超声能够为手 术提供可靠的客观 依据,并可作为评价手术效果,随访的有效方式. [关键词]颈动脉狭窄;颈动脉内膜剥脱术;超声检查;血管疾病 [中图分类号]R543[文献标识码]A[文章编号]1007-5062(2010)06461-04 Theevaluationofcolordopplerflowimaging(CDFI)beforeandaftercarotidendarterectomy ZHOU Han,Qinghua,CHENZhong,TANGXiaobin,YANGPei,ZHANGYuyaDepartmentofVas cularSurgery CapitalMedicalUniversityAffiliatedBeringAnzhenHospital,BeifingInstituteofHeart,lun gandBloodVessel Diseases,Bering100029,China [Abstract]Objective:Tostudytheevaluationofcolordopplerflowimagingbeforeandaftercarotid endarterectomy(CEA).Methods:Theclinicalandcolordopplerflowimaging(CDFI)recordsof115patients undergoingCEAforcarotidarterystenosiswerereviewedretrospectively.Results:AfterCEA,thediameterand velocityofthestenoticareaofextracranialICAreturnedtonornlal(P<0.001).Duringtheperiodoffollow—up, theoutcomesaresatisfactory.Conclusion:CEAappearstoaneffectivemethodintreatmentofcarotidartery stenosis.CDFIcanprovidereliableobjectivebasisfortheoperation,anditisaneffectivewaytoevaluatethe operationresultandfollow—up. [Keywords]Carotidarterystenosis;Carotidendarterectomy;Uhrasonography;Vasculardisease 颈动脉粥样硬化性狭窄是引起中老年人发生缺 血性脑血管病的常见病因,可以导致患者残疾甚至 死亡.因此,治疗颈动脉狭窄对于预防脑卒中具有 重要意义.目前临床上外科手术治疗颈动脉硬 化性狭窄的术式是颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomyCEA),可有效预防脑卒中并降低病 死率J.目前,在临床工作中,用以诊断颈动脉狭 窄的检查方法有很多.相比影像学检查方法,彩色 多普勒超声因其具备无创,操作简便,敏感性高,可 反复检查,实时动态及价格低廉等优点,具有很高的 作者单位:100029北京首都医科大学附属北京安贞医院一北京市 心肺血管疾病研究所血管外科 通信作者:吴庆华E—mail:wuqinghua2969@263.net 应用价值. 本文回顾性了1997年4月至2009年10 月间接受颈动脉内膜剥脱术的115例患者的临床资 料,重点分析彩色多普勒超声在颈动脉内膜剥脱术 术前诊断,筛选手术适应证,手术效果评判及术后随 访的应用. 资料与方法 北京安贞医院血管外科1997年4月至2009年 10月共收治115例颈动脉粥样硬化性狭窄并进行 CEA术的患者,其中男性98例,女性17例,年龄为 52,8l岁,平均(66.1?9.7)岁. 一 般资料既往有高血压病者65例(56.5%),冠 心病25例(21.7%),糖尿病31例(30.O%),高血脂 462心肺血管病杂志2010年11月第29卷第6期 Jouma1ofCardiovascu1ar&Pulmon州Diseases. N【)vember2010.Vo1.29.No.6 87例(75.7%),吸烟史58例(50.4%),无症状19 例(16.5%),有症状患者96例(83.5%),其中短暂 脑缺血发作(TIA)78例(67.8%),患有腔隙性脑梗 死或陈旧性脑梗死59例(51.3%). 术前行颈动脉超声检查,数字减影血管造影术 (DSA)或磁共振血管造影(MRA),CT血管造影 (CTA),头部核磁共振成像(MRI)或CT,以及脑血 流超声检查. 检查方法彩色多普勒血管成像(CDFI)采用 美国GE公司的LOGIQ9超声仪,7.0LMHz线阵探 头和4.0CMHz凸阵探头检测.患者取仰卧位,颈 部放松偏向对侧,充分暴露受检测颈部,探头置于胸 锁乳突肌前缘,从锁骨上窝颈总动脉起始处开始, 纵横切面,依次对双侧颈总动脉,颈总动脉分叉部, 颈内动脉,颈外动脉进行检测.测量内容包括:二维 超声显示颈动脉的走行,测量内中膜厚度,有否斑块 及斑块性质,斑块大小,管壁回声及厚度,是否存在 管腔结构以及管腔内回声的性质,测量狭窄处的残 余内径,外径以及相对正常段内径,颅外相对正常段 长度;彩色多普勒可显示管腔充盈情况及对狭窄度 进行评估,频谱多普勒可测量血流动力学各项参数 及斑块处血流动力学参数的变化,包括收缩期峰值 血流速度(psv),舒张期末血流速度(EDV),狭窄处 峰值流速比值(PSV/PSV).血流速度检测时 保证声束与血流速度之间的夹角0<60". 诊断标准颈总动脉分叉处内中膜厚度IMT? 1.2mm,其余部位IMT?1.0mm即诊断为内中膜增 厚J.根据回声性质将斑块分为低回声斑块;中等 回声斑块;强回声斑块;均质回声斑块和不均质回声 斑块. 按照2003年美国放射超声会议推荐的超声诊 断标准:根据颈动脉CDFI检测包括二维灰阶显 像,彩色血流显像和多普勒频谱分析3种方式,将颈 动脉狭窄的诊断分为:正常或狭窄<50%,狭窄 50%一69%,狭窄i>70%到接近闭塞及完全闭塞,并 制订参数标准如下(1). 表12003年美国放射超声会议推荐的超声诊断标准 颈动脉狭窄程度为70%,99%76条,50%, 69%41条.共117条血管行CEA术(2例为双侧). 术后随访101例,随访率87.8%,随访时间3, 84个月,平均随访39个月. 统计学方法采用SPSS统计软件11.5版.对 测量结果计量资料采用均值?标准差表示,进行配 对t检验,以P<0.05为差异有显着统计学意义. 结果 所有手术侧狭窄程度的超声检查结果与DSA 或MRA,CTA结果进行对比,70%一99%的狭窄诊 断准确率为97%,50%,69%的狭窄诊断准确率为 95%.所有病变局限在颈总动脉分叉处至颈内动脉 起始处. 术前颈动脉狭窄处内中膜厚度(1.67?0.41)m/n, 斑块厚度(2.32?0.45)131//1,残余内径为(1.47-4- 0.41)iYlm,术后内径(4.63?0.49)mm,内径明显 增宽(尸<0.001). 术后狭窄处动脉内径及流速较术前明显改善 (表2,图1,4). 表2CEA术前后狭窄处的内径和流速的变化(?s) 图1CEA术前颈内动脉图2CEA术前颈内动脉起始处图3CEA术后颈内动脉 起始处重度狭窄重度狭窄PSV,EDV明显增高起始处内径恢复正常 图4CEA术后颈内动脉 起始处流速恢复正常 肺血管病杂志2010年11月第29卷第6期 Jouma10fCardiovascu1ar&Pulm0naryDiseases,November2010,Vo!.29,N06463 近远期并发症:术后共l3例患者出现血肿 (11.3%):术后72h出现突发颈部血肿1例,行血 肿清除术,后顺利出院,术后1周复查时伤口皮下可 见小范围(直径不足3em)血肿低回声区12例,于 术后1个月复查时均已完全吸收.1例(0.9%)术 后1周复查超声见近侧颈动脉夹层形成,行颈动脉 支架术使飘浮内膜贴壁,效果良好.随访的101例 患者中,7例(6.9%)术后出现再狭窄:1例术后1 周超声见剥脱部位水肿导致管腔狭窄,予保守治疗, 术后3周复查水肿消退,狭窄较前明显好转,顺利出 院.1例术后3个月复查时出现颈动脉近心端重度 狭窄超过90%,行局部球囊扩张支架术后痊愈出 院;术后12个月复查时,2例出现狭窄,狭窄率为 50%;术后18个月,25个月及33个月复查时,3例 分别出现狭窄,狭窄率为50%,70%. 讨论 目前用以诊断颈动脉狭窄的检查方法有彩色多 普勒超声,DSA,MRA及CTA.DSA,MRA,CTA影 像直观,清晰.DSA目前仍然是诊断的金标准,但 其属于有创性检查,现已很少作为首选的检查方法; MRA,CTA作为无创伤性的影像学检查,在临床工 作中已经逐渐取代DSA,成为常规的检查方法,但 其缺点是影像常常受到伪像的影响,而且不能提供 血流动力学方面的信息,同时价格偏高. 彩色多普勒超声属于无创性检查,其安全性高, 操作简便,敏感性高,可反复检查,实时动态及价格 低廉,而且可以提供血管腔内病变的性质,因此在临 床工作中应用广泛.其不仅作为颈动脉狭窄的初筛 手段,更为重要的是,在CEA术前诊断,手术适应证 的选择,术后效果的评判,并发症的诊断及随访中起 着不可替代的作用. 1.超声检查在CEA术前诊断,手术适应证中 的选择应用 本组患者术前的超声检查目的主要为判断颈动 脉狭窄程度,斑块性质,血管腔内病变的性质,颅外 相对正常段的长度及内径. (1)颈动脉狭窄程度的判断本组接受CEA术 患者的入选标准为:症状性颈动脉狭窄程度>60%, 无症状性颈动脉狭窄程度>70%.因此超声检查的 首要任务就是准确判断颈动脉狭窄的程度.颈动脉 狭窄率的超声估测方法有形态学指数估测法(内径 减少百分比或面积狭窄百分比),血流动力学指标 从短轴切 法(多普勒流速曲线血流参数).前者是 面测量并计算管腔的狭窄率,当二维图像显示不满 意时,可借助彩色多普勒进一步判断管腔的狭窄情 况.血管内径法计算狭窄率适用于斑块环形规则分 布的情况,面积法是超声检测特有的方法,特别适用 于斑块不规则分布的情况.目前对于内径减少> 50%的狭窄,用血流动力学指标法来判断其狭窄程 度J,本组狭窄程度的超声检查结果与DSA或 MRA,CTA结果进行对比,准确率较高:狭窄70%, 99%的准确率为97%,狭窄50%,69%的准确率 为95%. (2)颈动脉斑块性质的诊断超声检查的重点 是诊断斑块的性质.由于低回声斑块是含有大量脂 类物质的纤维脂肪的斑块,与回声较强斑块相比,其 所含细胞少,患者往往伴有高低密度脂蛋白血症,斑 块溃疡和脑缺血风险.不均质回声斑块内回声和构 成成分混杂,斑块纤维帽可能存在蜕变,易引起血小 板凝集,血栓形成,有造成栓塞的潜在风险.溃疡型 斑块及不均质斑块患者发生暂时性脑缺血发作或脑 卒中等脑缺血的概率,较均质性等回声纤维斑块高. 因此,颈动脉斑块性质对于诊断可能发生脑缺血的 高危患者至关重要,特别是溃疡型斑块更是CEA术 的绝对适应证. 本组中有27例(23.5%)患者为颈总动脉分叉 处或颈内动脉起始处的低回声斑块,或斑块腔内表 面为不连续低回声或呈火山口状.后经手术证实, 为软斑块或溃疡性斑块.患者均有短暂脑缺血发作 (TIA),虽然有13例患者其狭窄程度不足60%,但 因其可脱落形成栓塞,继发血栓形成,发生脑卒中的 可能性很大,因此27例患者均及时进行了手术治 疗,顺利出院,避免了严重后果. (3)狭窄段以远的评估由于CEA术的一个基 本要求是,狭窄处以远颅外要有相对正常段的颈动 脉,且该段颈动脉要有足够的长度可供阻断和保证 手术操作的安全性.我们在长期的临床工作中总结 出的经验是该段不得<2.0em.因此超声检查另一 个重点是狭窄段以远颅外段是否有相对正常段的颈 动脉,并且测量其长度(图5). 2.超声检查在CEA术后效果评判,并发症诊 断及随访中的应用 本组患者CEA术后超声检查随访的主要目的 在于评定手术效果,诊断并发症和随访.本组患者 术后狭窄处动脉内径及流速较术前明显改善,手术 效果显着(P<0.001). 术后共有13例患者出现皮下血肿.术后72h 464心肺血管病杂志2010年11月第29卷第6期 Jouma1ofCardiovascu1ar&Pulm0I1arvDiseases, Novem1)er2010,Vo1.29,No.6 狭窄段长度,ll2狭段以远市臼lx寸正常 5l_1 段内径,I3狭窄段以远颅外段长度 出现突发颈部血肿l例,因血肿范围较大,超声表现 为颈部伤口皮下软组织内出现不均质的低回声,伴 有无回声的液性暗区,立即手术行血肿清除术,术后 顺利出院,12例于术后1周复查时伤口皮下可见形 态不规则,小范围(直径不足3C/II)血肿低回声区, 均无不适主诉,于术后1个月复查时均已完全吸收. 1例术后1周复查彩超见近侧颈动脉腔内可见分离 的内膜结构,夹层形成,行颈动脉支架术使飘浮内膜 贴壁,效果良好. 随访的101例患者中,7例术后出现再狭窄:1 例术后】周超声检查示剥脱部位彩色血流充盈缺 损,PSV,EDV增高,二维超声见内膜剥脱部位颈内 动脉管壁增厚,回声减低,考虑为管壁水肿导致管腔 狭窄,予保守治疗,术后3周复查时管壁厚度,回声 较前明显好转,患者无不适主诉,测量残余狭窄率不 足50%,遂出院;1例术后3个月复查时出现颈动脉 近心端,重度狭窄超过90%,行局部球囊扩张支架 术后痊愈出院;2例出现在术后12个月复查时,病 变段内膜增生导致局部狭窄,狭窄率为50%,无明 显主诉症状;3例分别出现在术后l8个月,25个月 及33个月复查时,病变段内膜增生并可见斑块形成 导致狭窄,狭窄率为50%至70%,有不同程度的头 晕症状.后5例均考虑为动脉硬化进一步发展 所致. 彩色多普勒超声检查也有其局限性.对于钙化 斑块特别是颈动脉前壁的钙化斑块,因超声衰减严 重而产生"声影",导致管腔内彩色血流无法显示, " 从而不能准确地诊断其狭窄程度,此时如果"声影范围较短,可以根据"声影"所在位置近端,远端所 显示血流的特点进行判断:如果近端,远端所显示的 彩色血流均为单一的层流,且频谱形态,血流速度无 明显变化,提示"声影"遮挡处管腔无引起血流动力 学改变的严重狭窄;反之,如果远端所显示的彩色血 流为花彩或五彩镶嵌样血流,频谱形态失常,血流速 度明显增高,则往往提示"声影"遮挡处管腔存在引 起血流动力学改变的严重狭窄.当然此方法仅供参 考,此时主要依据影像学检查进行诊断. 此外,部分患者的颈部短粗导致颈动脉显示困 难,还有部分患者因颈动脉分叉位置较高,颈内动脉 的显示十分困难.在此类患者如果使用7.0LMHz 线阵探头不能清晰显示,可应用4.0CMHz凸阵探 头进行扫查.如果颈动脉分又部位过高,颅外段颈 动脉的病变则难以进行CEA术. 彩色多普勒超声是检查颅外段颈动脉最敏感的 方法,不仅可以准确地判断病变部位的狭窄程度,更 重要的是提供外科手术所需要的重要信息,特别是 对于颈动脉狭窄程度的判断,斑块性质的诊断,颈动 脉内膜剥脱手术适应证以及手术时机的选择,手术 效果评判,术后随访均有重要意义,具有很高的临床 应用价值. 参考文献 MeClellandS.Muhimodalitynlanagenlenlofcarotidar— terystenosis:reviewingtheclass—Ievidence.JNatlMed Assoc,2007,99:1235—1242. 唐小斌,陈忠,李庆,等.颈动脉内膜剥脱术相关问题 的探讨.心肺血管病杂志,2009,28:168一】70. ,凌晨,等.超声检查对颈动脉狭窄50% 华杨,刘蓓蓓 , 69%和70%,99%诊断准确性的评估.巾国脑血 管病杂志,2006,3:211—218. 张春东,勇强,李治安,等.动脉硬化的影像学检测方 法.心肺血管病杂志,2008,27:311—312. 周永昌,郭万学.超声医学.5版.北京:科学技术文献 出版社,2006:568—576. 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