保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申报

保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申报 保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申 姓名 性别 出生年月 民族 贴 文化程度 专业技术职务 照 片 工作单位 从事母婴保健技术服务简历,请写明时间、地点及服务内容,: 凡下列文字后有?者～应当选择与内容相符的方框中打“?” 1、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核换证申报表? 2、《母婴保健技术考核合格证书》原件? 3、专业技术职称证书复印件? 提 4、《医师执业证书》或《护士执业证书》复印件? 交 5、卫生监督机构需要提供其它资料? 资 料 保 证 书 申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处～我愿负相应法律责任～并承担由此造成的一切后果。 申请人,签字,: 年 月 日 申报考核项目,在项目下方打“?”, 助 产 婚 检 终止妊娠 结 扎 产前诊断 遗传病诊断 申报人单位: ,章, 年 月 日 申报表中的基本情况、从事母婴保健技术服务简历和申报考核项目由申报者自己填写。 卫生监督机构许可审核科意见: 签字: 年 月 日 卫生监督机构医疗卫生监督科意见: 签字: 年 月 日 卫生监督机构领导意见: ,公章, 所长签字: 年 月 日 注:?本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员。 ?本表一式一份～其所提交材料加盖公章～若其所提交材料为复印件 应写“与原件相符”且加盖公章。