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俯卧位通气知情同意书

2017-09-16 2页 doc 12KB 239阅读

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俯卧位通气知情同意书俯卧位通气知情同意书 河北省定兴县医院 手术(操作)知情同意书 病案号____________ 患者姓名__________ 性别 ______ 年龄______ 科室 __________ 病房 ______ 床号______ 目前诊断: 一 般 项 目 拟行手术(操作)名称: 俯卧位通气 鉴于患者所患疾病,需实施本项手术(操作),但本项手术(操作)是一种创伤性医疗手段, 存在一定的医疗风险,特此郑重向患者及,或家属告知,实行本项手术(操作)的术中和,或术 后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于): ...
俯卧位通气知情同意书
俯卧位通气知情同意 河北省定兴县医院 手术(操作)知情同意书 病案号____________ 患者姓名__________ 性别 ______ 年龄______ 科室 __________ 病房 ______ 床号______ 目前诊断: 一 般 项 目 拟行手术(操作)名称: 俯卧位通气 鉴于患者所患疾病,需实施本项手术(操作),但本项手术(操作)是一种创伤性医疗手段, 存在一定的医疗风险,特此郑重向患者及,或家属告知,实行本项手术(操作)的术中和,或术 后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于): 1、 面部皮肤压伤。 2、 颈椎损伤。 3、 血栓脱落导致多发栓塞。 4、 血栓脱落导致心、脑血管意外。 5、 气管切开管致粘膜损伤、假道形成、气管穿孔。 风 6、 循环不稳定。 险 告 知 如果不进行此项手术(操作),患者可能面临的风险是: 病情无好转或加重恶化。 痰液引流不充分致呼吸功能衰竭继续加重。 医师签字: 日期: 经过医生详细告知,我已充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险。经 认真考虑,我选择此项手术(操作),并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申 手术操请并授权委托航天科工集团七三一医院为我实行此项手术(操作)。 作知情 同意及 授权委 托声明 患者签字:_________ 家属签字:_________ 与患者关系:_________ 签字日期:_________ 签字日期:_________ 经过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的后果,经认真考虑, 我自主决定拒绝手术(操作)治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签手术操字声明。 作拒绝 声明 患者签字:_________ 家属签字:_________ 与患者关系:_________ 签字日期:________ 签字日期:_________ 注:1、请在认真考虑后做出您的选择,根据您的决定在相应声明处签字; 2、签字者原则上应为患者本人,家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医 疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
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