法医学论文

猝死——可怕的刹那间 【摘要】:作为一种非常规的意外死亡现象,猝死以其不可预料性一直广受关注。本文从对猝死的概念,对猝死的特点,产生猝死的原因,猝死的法医学鉴定以及基本的对猝死的预防等方面,对猝死这一死亡类型做了具体的阐述和介绍,希望通过介绍,普及大众对猝死概念的基本认识,引起大众对猝死这一现象更为广泛的关注以及产生更为专业深入的研究,以更好的保护生命,减少猝死的发生率。 【关键词】:猝死主因诱因法医学鉴定防治 【正文】: 猝死,即Sudden and Unexpected Death.指的是貌似健康者,因内在疾病发作或恶化或功能障碍而发生的急骤的意外死亡。猝死可以发生在任何的年龄段,调查显示,猝死发生的年龄段有两个高峰期,出生后至6个月龄及30—50岁。猝死者男性显著多于女性。猝死者可见于各种不同的职业。尤以工人和农民居多,其次是干部和知识分子,军人和学生发生猝死的案例相对较少。而从发生猝死案例的地域来看,欧洲是猝死发生率最高的大洲。 猝死的相对意外性和不可估计性使猝死成为了“可怕的刹那间”,猝死也因此被罩上了神秘的面纱。要揭开“猝死”神秘的面纱,要针对猝死进行法医学上的鉴定或者说要更好的有针对性的进行猝死的相对预防,需要我们增强对猝死的基本知识的了解和认识。主要是对猝死的特点和原因的认识。 一.猝死的特点 (1)突然性 (Rapidly)① 猝死者从疾病发作或恶化到死亡之间的时间十分短暂,对这一时间的长短目前为止尚无统一的认识,为了便于死因的统计,我国依照WHO②(世界卫生组织)建议定为24小时以内。从现实角度来看,绝大多数的猝死案例,其死亡都发生在症状发生后1—2个小时之内,但也存在另一种情况,学术界将在症状发作后1分钟之内发生的死亡,称为“即时死亡”(instantaneous death)。这个特点是猝死最直观性的特点,也是大众对猝死的最基本印象和概念。 (2)死亡发生出乎意料 猝死的人群一般来说生前看起来都很健康,甚至年轻力壮,因而常被人怀疑为暴力性死亡,这也是猝死的最主要特征。 (3)自然性 可以说,猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然疾病。所谓自然疾病,是指生物性、遗传性或先天性致病因素所引起的自然发生的疾病。而外在暴力性因素和理化因素等在猝死中也起到了诱因作用。猝死的自然性特点是其比较深层的,或者说是比较根本的,它是表面现象之下的根源,也是引起猝死的根源性特征。当然,这个特征的表现不如前两个特点来得直观。 猝死的特点是其区别与其他死亡种类的最主要方面,也是产生猝死的深层原因的外在表现,了解猝死的特点,是接下来更好的了解猝死的原因,并且结合法医学进行猝死的案例鉴定以及加强对猝死的预防的前提条件和先决基础。 二.猝死的原因 从宏观角度来看,几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能,但其发生率有所不同。根据国内外统计表明,成人猝死以心血管系统疾病占首位,呼吸系统或神经系统疾病居次,消化、泌尿生殖系统和内分泌系统疾病较少;新生儿和婴幼儿猝死则是以呼吸系统疾病为主的。 ①也有将其成为“死亡急骤” ②世界卫生组织 这些都是引起猝死的比较专业学术的原因,其中,最多见的是心血管系统的疾病,由国内的资料和国外的资料显示,大约80%左右的猝死都是跟心脏直接相关的。而在心脏性疾病引起的猝死里,如果按病因来分,最多见的是冠心病,其导致猝死的概率占因心血管疾病而导致猝死的总概率的52.5%。而在冠心病死亡的形式中最为常见的是心律失常③,80%以上的因冠心病而导致猝死的人群都是以心律失常的形式死亡的。在这些人之中,又有80%之上的是快速心律失常,如心室颤动等等。在这种情况之下,一个人常常不到几分钟就可以被置于死地,而如果抢救不及时,可能会在几分钟甚至十几分钟发生猝死。除去因冠心病死亡的人群,剩下的由于心血管系统的疾病而导致死亡的人群中,也有因心动过缓而引起的死亡,或者心脏停搏引起的死亡。当然,这些都是在比较专业的医学角度上进行的。从专业的角度上归纳总结,引起猝死的原因大概有以下几类,具体如下表: 一定也有某种因素在起着诱发的作用。这些诱发因素常见的如下:(需要说明的是,这些因素是对患有潜在的严重疾病的人起诱发作用的) 1,精神、心理因素情绪的剧烈波动是引起猝死的最常见诱因。 2.气温骤变当相对气温和相对湿度都较低的时候,体内血细胞比容和全血黏度增高,对老年人特别是患有高血压病和动脉硬化的人,容易诱发脑出血、脑梗死。这些也是属于猝死范围之内的。 3.体力活动剧烈的体力活动或者过度疲劳,都可使心脏负荷突然增加,对患有潜在性心血管病患者,可引起猝死。这类诱发因素在体育场上最为常见。大量体育运动员在赛场、训练场上的猝死也引起了人们对猝死的在一次关注,我们看看下面这些案例: ③即心脏跳动比较紊乱 表现并且出现比较频繁的一点。 4 其他猝死的诱因还有很多,如暴饮暴食,酒后争吵,斗殴或者游泳等剧烈活动等,都是可能诱发猝死的原因。 另外,也有小部分的猝死案例目前只能归入猝死综合症的范畴。因死因不明,常引起死者家属、亲友、同事以及社会舆论的怀疑。目前已有学者开始从分子生物学的角度对此进行分析研究,希望可以有所突破。这些不明原因的猝死主要有: 青壮年猝死综合症④; 婴幼儿猝死综合症⑤; 抑制死; 这三种不明原因的猝死是今后在猝死的研究领域所可以重点关注并且进行研究的方面。 从“猝死的原因”来看,猝死的主因一定是比较专业的医学上的原因,它的预防或者进一步了解是要建立在对医学的比较专业的认识之上的。而由上可见的猝死的诱因中,我们可以发现,这些诱发猝死的原因都是和大众的日常生活息息相关的,从某一角度上说,我们在日常生活中可以做到的对猝死的比较直接的预防或者防范,就是从这些诱因入手,做好相应的调整。 三.猝死的法医学鉴定 猝死是一种自然死亡,原不涉及法律问题,但有些在休息或睡眠中发生,易被怀疑为中毒死;有些在工作中或劳动中发生,或在医疗过程中或之后短时间内发生,易引起纠纷,临床医生难免会卷入到这些纠纷中;还有些案例,在与人争吵、口角、殴斗、厮打以及不明情况下突然发生死亡,被怀疑为暴力死,甚至他杀,易引起纠纷;也有犯罪分子故意用暴力手段致人死亡后,伪报猝死以逃脱责任。以上的种种情况,为了查明死因,澄清死亡性质,都要求法医学鉴定的介入。 下面,我们先来看一个法医学对猝死的鉴定案例: 案例回顾:刘增祥,男,45岁,河北人,在西安南郊从事企业经营,平时身体健康。2004年09月01日早上约5时许,感觉胸口痛,由其家人叫来个体医生李某,李某在测量血压和口头了解病情后,开始打点滴两瓶,约在在7时左右刘病情没有好转,又进行肌肉注射后死者倒地,送往医院途中死亡。其家属因其死因不明,要求尸体解剖检验。 尸表检查:冰冻尸体。尸长168cm,体重68kg。发育正常,营养良好。尸斑呈暗红色,指压不褪色。头发黑色,发长8cm,头皮未见损伤,颅骨未触及骨折。眼结膜苍白,角膜中度混浊,双测瞳孔等大等圆,直径均为0.6cm。口鼻腔有少量淡红色液体流出;口唇粘膜未见异常。四肢和躯干无损伤和骨折。 以上案例反映的是法医学在对猝死的鉴定中所进行的前两个步骤。即,第一,案情调查和现场勘察(案例回顾部分反映的就是这一阶段的工作)。第二,尸体检验。这是法医学对于猝死的鉴定中最为专业的也是最重要的部分。猝死的一般病理主要有尸斑、心脏及大血管、点状出血等方面。 在进行了上两个步骤之后,法医学就将在对上两个步骤结果的分析上进行对死因的推断。这也是法医学对猝死的鉴定的最关键的任务。死因分析的最终目的是分析各种原因在死亡过程中的住此位置、各自因果关系及其责任“参与度”等。不能将死因与死亡机制混为一 ④即SMDS ⑤即SIDS 谈,死亡分析意见大致有一下几种情况: 死因非常肯定;死因基本肯定;解剖未发现致死性病变者,须结合症状进行分析;病史和病变均不能说明死因者,应通过排除法,现场勘验,作出“死因不明”的结论。 这里再以冠心病为例,说明冠心病的猝死鉴定步骤: 1. 详细了解案情; 2 全面系统的法医尸体解剖; 3 认真细致的心脏及其冠状动脉系统检查; 4 急性心肌梗死的检查; 5 排除暴力性死亡; 6 排除其它疾病致死; 7 病变程度与猝死的关系分析 四.可以说,随着法医学的不断向前发展,其在猝死鉴定方面也开始逐渐形成更为完善,具体并且科学的鉴定机制,这套机制在法医学对猝死的鉴定上也起到了相当大的积极影响作用。除此之外,作为大众个体,我们所能够做的,更多的是尽己所能,更好的做好猝死的预防工作。通过预防减少猝死的发生率。下面几条对于预防猝死是很重要的。 第一,“魔鬼时间”慎起居。上午6时~12时被医学家喻为是心脑血管病的“魔鬼时间”, 70%~80%的心脑血管病猝发都在此时。因此,锻炼要避开这段时间。 第二,饮食清淡,红黄绿白黑搭配好。红指葡萄酒,每日50~100ml;黄指西红柿、胡萝卜,每日1小碟;绿指青菜,每日适量;白指燕麦粉等,每日50g;黑指黑木耳、黑芝麻,每日5~10g。此外,每天喝牛奶250g,吃鸡蛋每周不超过4个。 第三,中老年人最好住在城区,以免发病时离大医院远而耽误抢救。有心脏病的中老年人则应减少出行,尽量避免在拥挤的环境中活动。要特别注意的是,老人单独外出时,身边要带些必备药物,如硝酸甘油、速效救心丸,以及能迅速联系到家人的电话号码。 第四,经常给自己减压。“输了健康,赢了世界又如何?”日本神户大学博士韩白衣推出的新书中提到了这一观点。日常生活中,尤其不要给自己过大的工作压力。 第五,把握急救10分钟。当家人出现呼吸或心跳中止症状时,应在10分钟内进行如下抢救:一是拨打“120”或“999”紧急呼救。二是让患者头部后仰,下颌上抬,头部偏向一侧,使呕吐物尽量流出,保持呼吸道通畅。如果患者带假牙,需要摘掉,避免抽搐时造成危险。三是做有效的心脏按压,具体方法是,两手手掌重叠,手指抬起,放在患者的心前区(胸骨下1/3部位偏左侧),垂直往下按压。按压幅度为3~5cm,频率为每分钟100次;同步采用人工呼吸,每按压30次心脏辅以两次人工呼吸。 猝死是在日常生活中可能给大众带来相当大威胁的一种十分重要的死亡类别,通过上述文字对猝死的基本介绍以及对猝死的一些基本的防治,希望能够引起大众对于猝死这一死亡类型的重视,并在结合法医学专业知识之上,对猝死能够有更为专业的正确认识,尽量减少猝死的发生率,更好的保护生命。 参考书目及文献:《法医学》王保捷主编人民卫生出版社 1987年版 《法医学临床鉴定问答》张秦初主编人民卫生出版社 2002年版 《拯救猝死》王虎强编著西安—世界图书出版社 2008年版 《法医学基础知识问答》孙占茂编光明日报出版社 1982年版 《身体罪证:走进法医学》<英>布莱恩英尼斯著上海科学技术文献出 版社 2007年版 《Fear of Illness and Death》 Publisher:Springer 《Basic Communication Skills in Medicine》Publisher:Springer