【doc】 结肠脾曲综合征的外科治疗再探讨

【doc】 结肠脾曲综合征的外科治疗再探讨 结肠脾曲综合征的外科治疗再探讨 广州医药2005年第36卷第5期 2MiettinenM,MonihanJM,Sarlomo—RikalaM,eta1.Gas— trointestinalstromaltumors/smoothmuscletumors(GISTs) primaryintheomentumandmesentery:clinico—Pathologic andimmunohistochemicalstudyof26cases.AmJSurg Pathol,1999,23(9):1109—1118. 3DeMatteoRP,LewisJJ,LeungD,eta1.Twohundred gastrointes—Tinalstromaltumors:recurrencepatternsand prognostic~ctorsforsurviva1.AnnSurg,2000,231:51— 58. 4Handra—LucaA,FlejonJF,MolasG,eta1.Familialmul— tiplegastroin?-Testinalstromaltumourswithassociatedabnor?- malitiesofthemyentericplexuslayerandskeinoidfibers. Histopathology,2001,39:359—363. 5夏云宝,吴铭,刘光彦,等.胃肠道间质瘤影像学诊 断——附12例分析.中国医学影像技术,2002,18 (1):78. 6VandeRijinM,HendeicksonMR,RouseRV.CD34ex一 结肠脾曲综合征的外科治疗再探讨 ? 21? pressionbygastrointestinaltractstromaltumors.HumPath, 1994,25(8):766. 7王奇璐.胃癌诊断治疗学.中国协和医科大学出版 社,2002.197. 8NgEH,PollockRE,MunsellMF,eta1.Prognosticfactor influencingsurvivalingastrointestinalleiomyosacomas.Im— plicationsforsurgicalmanagementandstaging.Oncogene, 2001,20:5054. 9TuvesonDA,WillisNA,JacksT,eta1.ST1571inactiva— tionofthegastrointestinalstromaltumorc—KIToncoprotein: biologicalandclinicalimplication.Oncogene,2001,20: 5054. 10DemetriGD,vonMehrenM,BlankeCD,eta1.Efficacy andsafetyofimatinibmesylateinadvancedgastrointestinal stromaltumor.NEnglJMed,2002,347(7):462. (收稿日期:2005—06—03) 黄天立黄志文 1中山大学第二附属医院普外科(510120);2广州市越秀区第二人民 医院外科(510180) 【摘要】以长期便秘伴腹胀,腹痛,消瘦,贫血为主要特征的结肠脾曲 综合征,近六年来我院普外科手术治 疗已超过60例.这几年来我们不断总结经验,不断改进手术方式,特别是开展了以近段结肠大部份切除及结肠次全 切除的手术方式,更缩短了术后恢复期,减少了术后复发率,取得较为满意的效果. 【关键词】结肠脾曲综合征结肠脾曲松解术侧吻合术 1临床资料 近六年来,我院普外科共收治结肠脾曲综合征46例, 另14例为外院手术病例,共计60例;其中手术56例,非 手术治疗4例;男18例,女42例;年龄最大82岁,最小 14岁,平均48岁,50岁以上(含50岁)占36例,50岁 以下24例,其中15岁以下2例. 所有病例均有脾曲过高,粘连成角,形成不完全性梗 阻.46例同时存在横结肠冗长情况,25例同时存在乙状结 肠过长扭曲问,10例同时存在肝曲粘连扭曲,2例患者 同时存在子宫肥大,多发性宫肌瘤压迫乙状结肠.约1/3 患者同时存在慢性阑尾炎,慢性胃炎,5例患者同时存在 慢性胆囊炎,胆道结石,同时伴有结肠癌6例(其中5例 肠癌发生位于结肠脾曲以上结肠段).术后1年随访,恢复 良好患者占46例(大便畅通,食欲良好,体重增加,其余 症状消失),术后半年内经常发生胃肠炎,腹痛,便秘与腹 泻11例,6例患者1年后出现复发性便秘,1例复查发现 切除脾曲后结肠吻合口狭窄,纤维肠镜无法通过,需再次 手术治疗,1例术后虽然X线钡灌结肠形态正常,但仍存 在剧烈腹痛及便秘情况. 56例中36例行结肠脾曲松解,切除多余结肠段,1例 行胆囊切除加结肠脾曲松解,近年来有12例行横结肠与降 结肠侧侧吻合术,5例行结肠大部份切除,2例行结肠次全 切除. 2讨论 结肠脾曲综合征是一种由于结肠脾曲固定点先天异常, 而导致大便排空障碍或不完全性结肠梗阻的病症. 经过6年来临床观察发现其I临床表现:主要由于其右 半结肠粪便长期郁积致使肠胃道排空受阻,整个消化系统 功能受到抑制,导致长期顽固便秘,腹痛,,腹胀,食欲减 退,全身营养障碍,消瘦,贫血,部分病例甚至出现头晕, 头痛,失眠,萎靡不振,全身无力等慢性中毒的精神症状, 部分病例存在腹痛剧烈.有1/3以上的病例合并慢性阑尾 炎,并发右半结肠癌的比例明显升高,占10%左右,这可 能与右半结肠滞留的粪便长期接触肠道有关. ? 22? 所以,对结肠脾曲综合征患者,应及早发现积极治疗. 在诊治此症过程中,亦应进一步了解有无合并消化道其他 脏器的慢性炎症,特别注意排除合并结肠癌的可能性. 结肠脾曲综合征的手术方式的选择,应根据患者具体 情况决定,不能,概而论.经过6年来的反复实践,回顾, 总结,改进,目前已经取得较为成熟的经验及体会,现讨 论如下. (1)结肠脾曲松解术:术式简单,应仅适用于那些年 轻,横结肠冗长不明显,右半结肠无明显扩张积粪,无加 重因素存在的患者.此类患者亦可试行非手术疗法或试行 腹腔镜下松解. 结肠脾曲松解,多余结肠切除吻合术,以往我们把这 一 术式作为那些症状严重的患者常用术式.但是经过多年 的临床总结分析,发现其手术结果虽然解决了结肠解剖形 态的异常问题,但由于其继发的右半结肠扩张无力及慢性 炎症,带来了术后恢复期长(甚至长达半年以上),现在 看来并非解决此疾病的最佳手术方式. 结肠脾曲侧侧吻合术,其优点是手术简单,切口小, 手术时间短.此种术式仅仅对那些脾曲特别高,脾曲与脾 粘连特别重,尤其是由于慢性胰腺炎造成脾曲粘连狭窄的 病人以及老年体弱无法承受结肠切除手术的患者.但是, 经过l2例临床总结,使我们认识到,结果并非那么理想, 仍然存在侧侧吻合术后结肠脾曲盲攀大便积存及过度冗长 的横结肠积粪无法排清的问题,所以不能作为常规的手术 方式. 近年来,我们还发现不少病史长的患者同时存在结肠 肝曲粘连扭曲问题,这种情况的存在.必然带来上述术后 效果不佳的情况. (2)结肠次全切除术:其方法为切除几乎全部结 肠,仅保留回盲部约10Sill的升结肠,将其倒转向下与上 段直肠行端端吻合.其优点:切除了几乎所有扩张无力, 慢性炎症的结肠,使稀烂大便得以顺利排出.虽然手术彻 底.但手术创伤较大,保留结肠过短,术后可能导致排稀 便次数太多.甚至每天l0余次之多,造成体液丧失及生活 不便,需几个月时间恢复.这种术式对于由于植物性神经 因素造成全结肠广泛无力或广泛痉挛以及术后复发患者有 良好效果. 本组病例有1例85岁女性患者长期腹胀,排便无力, x线钡灌后l0天钡剂仍残留结肠,该患者术前两周每天灌 肠1次,直至手术时仍见全段结肠充满积粪,后行全结肠 次全切除,术后恢复良好,大便通畅.病理见结肠壁植物 神经退化.另1例50岁男性患者,多年来排便困难伴阵发 性剧烈全腹绞痛,排便后缓解,术前钡灌见横结肠冗长, 乙状结肠冗长扭曲,脾曲过高,成角,手术包括结肠脾曲 在内的冗长横结肠切除,乙状结肠部分切除,术后钡灌见 结肠恢复正常长度及正常位置,亦无扩张积粪,但术后仍 排便困难及严重腹痛未能解决,再次手术行结肠次全切除, 得到较好效果. 广州医药2005年第36卷第5期 (3)近段结肠大部分切除术:其方法为保留回盲部 约10Sill升结肠,切除包括升结肠,结肠肝曲,脾曲,横 结肠,将所有扩张无力之结肠全部切除,将所保留之10CM 盲肠与降结肠中下段端端吻合.如乙状结肠仍过长,将, 并切除过长的部分乙状结肠.其优点是既彻底切除全部扩 张无力的结肠,又保留尽可能多的正常的部分降结肠及乙 状结肠;结果术后既解决了便秘及恢复期长的问题,又保 留回盲瓣及部分结肠功能,使其大便次数不会过度增加, 过分稀烂,本组有5例采用此种术式,术后恢复良好,出 院前大便畅通,每天2,3次. 结肠脾曲综合征的手术效果,取决于诊断明确.我们 发现术前出现症状越明显,持续时间越长(甚至长达l0余 年)X线钡灌见右半结肠严重积粪,左半结肠明显空虚, 并通过各种检查,排除了其他疾患,手术效果就越明显. 行结肠脾曲侧侧吻合术,由于手术创伤小,术后恢复 期短,一般术后1个月就可得到良好恢复;近段结肠大部 分切除术,由于切除了几乎所有病变肠段,所以术后肠道 功能得到迅速恢复;本组5例并发右半结肠癌而行扩大右 半结肠切除的患者,其术后恢复期与一般的结肠癌患者术 后恢复同样迅速.分析其原因亦是由于手术切除同时包括 了几乎所有扩张积粪肠段的缘故. 值得注意的是,有小部分病例术后恢复不够理想,仍 然出现腹痛,腹胀,便秘情况,经追踪观察及检查分析存 在下列几种情况: (1)术后由于脾曲松解处结肠再次粘连,而出现复发 症状2例,其原因可能是分离后脾曲腹膜粗糙面存在,今 后应将大网膜或防粘连膜,覆盖脾曲松解后的粗糙面. (2)结肠脾曲切除术后出现吻合口狭窄,需再次手术 切除吻合口l例,分析其原因,可能与吻合技巧及患者存 在严重疤痕体质有关,今后对存在严重疤痕体质患者,应 使用结肠吻合器吻合,可能有助解决吻合口的狭窄问题. (3)有4例虽然腹胀便秘症状减轻,但术后出现大便 仍然秘结,需用开塞露塞肛才排便,分析其原因,其中2 例可能是由于肥大后倾之子宫压迫乙状结肠引起;另2例 女性患者可能直肠功能及肛门括约肌张力过高造成.这类 患者往往排便时下腹胀痛,使用开塞露后即可排出大量粪 便. (4)有1例患者术后大便畅通,但仍存在腹痛较剧 烈,特别是卧床翻身时加重,颈胸椎CT证实为椎问盘突 出,神经根受压所致.此例患者术前就存在此症状,教训 是术前未全面了解,排除颈胸椎间盘突出造成的腹壁神经 痛,故造成术后效果欠佳. (5)有1例术前顽固便秘及剧烈腹痛,但无明显腹 胀,结肠钡灌见横结肠虽有冗长,脾曲过高及乙状结肠过 长扭曲,但右半结肠未见明显扩张积粪,术后钡灌见结肠 形态,长度,位置均正常,但仍然出现术前那种顽固便秘 及腹痛,分析其原因在于结肠植物性神经张力过高造成结 肠痉挛所致,此类患者应行结肠次全切除或全结肠切除方 广州医药2005年第36卷第5期 能解决. (6)尚有1例85岁高龄女性患者,顽固便秘腹胀连续 两周灌肠均无法排便,钡灌10天后钡剂仍残留,术后病理 切片见肠壁神经退化,此病人根本不属脾曲综合征,是肠 壁植物神经退化,结肠壁肌肉无力造成,此类患者亦应行 结肠次全切除或全结肠切除才能解决. 综上所述,结肠脾曲综合征的外科治疗,要取得较理 想的效果,最重要的是要明确诊断,掌握好手术适应证, 要根据病人的不同情况,采用相适应的手术方式,还需要 注意全面了解病情,排除其他疾患,特别注意排除神经系 ? 23? 统疾患,妇科疾患以及直肠,肛门功能障碍的问题,采用 相应措施解决,才能避免误诊,取得较好效果. 参考文献: 1黄天立,伍衡.横结肠脾曲综合征的外科治疗(附8 例).广州医药,2000,31(3):6. 2黄天立,巴明臣,林宗伟,等.结肠脾曲综合征30例 误诊原因及其对策.中国实用外科杂志,2002,22 (4):241. (收稿日期:2005—06—16) 呼吸机控制性氧疗在重型颅脑损伤治疗中的应用 邓景阳陈亚德梁宇迪 广东省东莞市石龙人民医院外一科(523321) 【摘要】目的探讨重型颅脑损伤治疗中呼吸机控制性氧疗的重要性及治疗价值.方法回顾重型颅脑损 伤患者30例,分析呼吸机控制性氧疗的重要性及治疗效果.结果重型颅脑损伤患者低氧血症比率达76.6%,呼吸 机控制性氧疗后其生存质量明显提高,死亡率显着减少,预后良好.结论呼吸机控制性氧疗不仅可治疗重型颅脑损 伤患者低氧血症,而且可以使神经细胞损伤早期即得到氧气治疗,摆脱急性期患者病情尚未平稳而不能行高压氧治疗 的困境. 【关键词】脑损伤氧疗呼吸机 AppHcafionofControlOxyengTherapyofRespiratoryMechanismintheTreatemntofHeavyBrainInjury. Dengfingyang,ChenYade,LiangYudi,DepartmentofSurgery,ShilongPeope’SHospital,Dongguan,Guangdong(523321) 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatethesignificanceandtherapeuticvalueofcontroloxygentherapyofrespiratory mechanismforheavybraininjures.MethodsThesignificanceandtherapeuticvalueofcontroloxygentherapyofrespiratory mechanismwasanalyzedretrospeetieelyin30casesofheavybraininjury.ResultsHypoxiaofpaientssufferedwithheavy braininjuresupto76.6%.Patients’Squalityoflivingincreasedandmortalitydecreaseddramatically.betterprognosisob. served.ConclusionControloxygentherapycouldimprovepatients’hypoxiabutalsosupplyearlyoxygentherapyforinjured Helwecell,especiallyavoidthepredicamentthatpatientscouldn’tacceptoxygentherapyinemergencyduetounstablestateofan illness. 【Keywords】Braininjures;Oxygentherapy;Respiratroymeehamism 影响重型颅脑损伤预后的危险因素很多,除常规治疗 手段外,就如何减少死亡率并提高伤者生存质量,目前仍 无较大突破.笔者近三年对30例重型颅脑损伤病人在3, 7天内进行呼吸机控制性氧疗,取得良好效果,现总结分 析如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组30例,男23例,女7例;年龄16, 72岁,平均35.5岁.受伤至入院时间1,24小时,平均6 小时.致伤原因:交通伤24例,坠落伤2例,打击伤3 例,跌伤1例.重型颅脑创伤指格拉斯昏迷计分(GCS) 为3,8分. 1.2临床表现:人院GCS评分:3分6例,4,5分10例, 6,8分14例.瞳孔改变:双侧瞳孔完全散大(6mm)2 例,单侧瞳孔散大22例,双侧瞳孔等圆等大(2.0,5.0 mm)4例,针尖样缩小(小于2mm)2例.2例为休克血 压,收缩压小于12kPa.PaO2<10.6kPa是23例,占 76.6%,其中,血氧饱和度(SaO:)<90%或动脉血氧分 压(PaO2)<8.0kPa17例,SaO2?90%,而PaO2在8.0 , 10.5kPa之间6例.SaO2>197%或PaO2?10.6kPa7例. 呕吐物或颅底骨折出血误吸18例,合并肺部损伤5例,腹 部内脏损伤1例,四肢骨折4例. 1.3CT表现:患者人院后即行头颅CT检查.CT表现均