医师变更执业地点申请表(范本)

医师变更执业地点申请(范本) 医师变更执业地点申请表(范本) 医师变更执业注册申请审核表 (范本) 姓 名: 李颖超 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填 表 时 间: 执业助理医师 2007531105330011988061203003 11053000000026 保山市卫生局制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、如填写内容较多，可另加附页。 11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与原件相符”及签申请人姓名。 12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。 2 表1 3 表2 4 表3 5 表4 6 表5 7 表6 8