上海蔬菜批发市场的调查

乙肝防治和健康教育培训感染科谢青慢性乙肝病毒感染仍是当今全球主要的公共卫生问题350millionchroniccarriersworldwide死亡原因的第九位，500，000/1亿/年75%的慢乙肝携带者是亚洲人发病率高影响面大高(7%):中国、东南亚、热带非洲占全球人口的45%终生感染危险>60%出生时和儿童早期感染为主中度(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家占全球人口的43%终生感染危险20%-60%感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主低(<2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的12%终生感染危险<20%大多数感染发生于成人中的高危人群，青壮年为主全球乙肝病毒感染模式乙肝是危害我国人民健康的严重疾病HBsAg流行率<2%2–7%>8%记录不详世界上约20亿人感染过HBV约3.5-4亿慢性HBV感染者15-25%死于乙肝相关肝病每年约100万人死于HBV感染我国约7-8亿人感染过HBV约1.2亿HBV感染者慢性乙肝2000-3000万例每年死于乙肝相关肝病30万例我国乙型肝炎的流行情况(1)我国两次大规模流调结果：HBsAg流行率平均为8.83%(78年RPHA)和9.75%(92年RIA)；HBV总感染率约57.63%，据此估计：HBV总感染人数>7亿；HBsAg携带者：1.2亿人；其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的肝脏疾患。我国乙型肝炎的流行情况(2)乙肝患病率约1000/10万与HBV感染有关的死亡率23/10万其中肝癌13/10万根据传染病和疾病监测网统计:急性肝炎年发病约270万其中乙肝占10%~30%，乙肝年发病率22.5/10万~72.5/10万。病毒性肝炎分型报告发病数1990-1997各省（市、自治区）HBsAg流行率（1992）省份流行率(%)省份流行率(%)河北4.49西藏17.40青海8.17河南11.90内蒙古6.42湖北11.07北京4.69上海7.39山西6.44四川10.48新疆6.96辽宁12.99吉林8.52宁夏12.24云南6.78广西13.63山东7.49浙江10.88甘肃7.91广东17.85陕西9.08湖南7.67天津5.68福建17.09贵州5.67江西15.48黑龙江10.60海南17.83江苏6.59安徽7.74合计:9.72调整率:9.75第二章病原学第五章实验室检测一、病原学HBV属嗜肝DNA病毒1965年：Blumberg澳大利亚抗原1967年：Krugman澳抗与肝炎有关，肝炎相关抗原，HAA1972年：WHOHBsAg1970年：Dane电镜下HBV完整颗粒Dane颗粒1979年：GalibertHBV全基因组序列（一）HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”（二）HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1HBV抗原组成:HBsAg由S基因编码位于病毒表面，是一种糖蛋白判断HBV感染的指标之一刺激机体产生保护性抗体即抗-HBs乙肝表面抗原（HBsAg）的组成形式小蛋白（S蛋白）：226个氨基酸组成，含HBV的主要中和抗原。中蛋白（M蛋白）：由S蛋白和Pre-S2蛋白（55个氨基酸）组成，含中和抗原和多聚白蛋白受体。大蛋白（L蛋白）：由M蛋白和Pre-S1蛋白（108—119个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。HBV抗原组成:Pre-S抗原位于HBV的外衣壳上,有两种,由前S1和前S2基因刺激机体产生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻断HBV与肝细胞受体结合,从而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出现，表示病情好转趋向痊愈HBV抗原组成:HBcAg位于Dane颗粒核心部分和肝细胞核内，在血清中不易检出游离的HBcAg刺激机体产生抗-HBc(非保护性抗体)在乙肝急性期、恢复期和HBsAg携带者中常可检出抗-HBc抗-HBcIgM常提示病毒处于复制状态HBV抗原组成:HBeAg位于HBV的核心,是一种可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane颗粒出现相平行，且与DNA多聚酶在血中的消长动态相符合血中HBeAg的出现可作为HBV复制及血清有感染性的指标刺激机体产生抗-HBe抗-HBe能与受染肝细胞表面的e抗原结合,通过补体介导破坏受染的肝细胞,抗-HBe的出现是预后良好的征象（三）HBV的基因型及亚型HBV共有八个基因型（A－H）9个亚型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq＋、adrq－乙肝病毒的基因型B,CA,DA,B,C,D>8%基因序列的差异少见基因型E,F,G,HA,DD（四）生物学特征2、HBV的变异（1）前C/C区基因变异（2）S区基因变异（3）前S区基因变异（4）X区基因变异（5）P区基因变异（1）前C/C区基因变异第83个核苷酸（1896位核苷酸）G→A使第28位色氨酸（TGG）→终止密码子（TAG）致使HBeAg不能产生C基因启动子（cp区）发生变异，也可使HBeAg呈阴性（2）S区基因变异“a”抗原决定簇位点AA124～147→“a”抗原决定簇发生变异→使乙肝疫苗免疫产生的HBsAb不能与变异病毒结合→免疫失败AA122～124间发生插入变异时→产生变异的HBsAg→出现HBsAg阴性的HBV感染（3）前S区/X区/P区基因变异前S区变异→使Pre-S1和Pre-S2蛋白发生变异→不能被Anti-PreS1和Anti-PreS2中和→免疫逃逸→HBV无法清除X区变异→影响到病毒的转录和复制P区变异→与HBV对核苷（酸）类似物耐药性的产生有关，是多位点的3、HBV的抵抗力对外界环境抵抗力很强30～32℃可存活至少6个月-20℃可存活15年能耐受60℃1小时在乙醚中能存活6小时100℃煮沸2分钟可使HBV灭活对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培养尚未成功●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠●HBV基因转染细胞株：HepG2.2.15细胞●转基因动物：转基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型第五章实验室检测一、血液学检测二、肝功能检测三、病原学检测一、血常规急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反映胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜结合ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助(（>50%考虑淤胆型或外科性黄疸)（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<40%诊断重肝的重要依据，<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣。淤胆维生素K纠正试验三、病原学的临床检测及意义★病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展1.“两对半”的意义判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。HBV血清标志物及意义*HBV血清标志物急性乙型肝炎HBV感染恢复期慢性乙型肝炎非活动性携带者隐匿性乙型肝炎HBsAg＋－＋＋－HBsAb－＋－－－/＋HBeAg＋－＋/－－－/＋HBeAb－＋－/＋＋－/＋HBcAb(total)＋＋＋＋－/＋HBVDNA＋－＋,≥105cps/ml＋,＜105cps/ml＋“两对半”举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性若HBVDNA阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过2.HBVDNA（＋）——是病毒感染和复制的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除血清HBVDNA检测，目前一般采用:1)定量PCR法2)支链DNA法（bDNA法）作用:1)HBV感染的诊断2)抗病毒疗效考核的指标HBVDNA检测方法3、HBV耐药性检测拉米夫定（LAM）:V173L、L180M、M204I/V阿德福韦酯（ADV）:A181V、N236T恩替卡韦（ETV）:V173L、L180M、T184A/G/I/S、S202G/I、M204I、M250V替必夫定（LDT）：rtM204IHBV聚合酶抗药性基因突变LMVResistancertL80V/IrtV173L/rtL180MrtM204V/I/SADVResistancertV84MrtA181T/VrtV214ArtQ215SrtN236TETVResistancertS184GrtS202IrtM250VL-dTResistancertM204IADV+LMVResistancertN139ErtA181VrtI233VrtN236TrtM250LTDFResistancertA194TrtV214AABCResistancertH234Y845a.a.末端蛋白间隔区逆转录酶区RNA降解酶区ABCED1183349(rt1)692(rt344)I(G)II(F)Thankyou!