加味指迷茯苓汤联合肠内营养治疗肠系膜上动脉综合征疗效观察

加味指迷茯苓汤联合肠内营养治疗肠系膜上动脉综合征疗效观察 加味指迷茯苓汤联合肠内营养治疗肠系膜 上动脉综合征疗效观察 广东医学2010年8月第31卷第l6期GuangdongMedicalJournalAug.2010.Vo1.31.No.16?2l65? 提高了治疗的依从性,能够迅速缓解病情,减少了患者[3]MILLERLJ.Postpartumdepression[J].JAMA,2002,287(6): 及家庭的痛苦,减少了不良反应发生.加. ,...[4]余辉.产褥期精神障碍的防治[J].中国实用妇科与产科杂参考文献 志,2O01,l7(5):270. 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不适症状,3例(42.9%)半年后出现饭后腹痛,轻微呕吐,其中1例半年后复发再次住院.结论加味指迷茯苓汤 联合肠内营养可有效控制患者呕吐,腹痛等症状,改善营养不良状况,增加肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角 角度,使患者尽早增加自主饮食,利用人体自身的消化系统来正常摄取营养,产生良好的中长期疗效,这可能是一 条保守治疗SMAS新的方向. 【关键词】加味指迷茯苓汤;肠系膜上动脉综合征;肠内营养 肠系膜上动脉综合征(superiormesentericarterysyn— drome,SMAS)系指肠膜上动脉(superiormesentericarter— Y,SMA)或其分支(结肠中动脉)压迫十二指肠水平部引 起的慢性肠梗阻,故又称为十二指肠血管压迫综合征或 良性十二指肠淤滞症等.近年来,随着诊断技术的发 展,SMAS引起十二指肠梗阻的检出率呈上升趋势,该病 引起临床重视.笔者对我院2006年5月至2008年6月 l6例SMAS病例分别给予肠内营养,加味指迷茯苓汤联 合肠内营养治疗,现将观察结果如下. 1资料与方法 1.1一般资料16例患者中男3例,女13例,发病时 间5d,3个月,中位病程1个月.均是经典型临床症 广州市卫生局中医科研项目(编号:2009一A一36) 状和上消化道造影明确诊断为肠系膜上动脉综合征患 者.排除十二指肠周围炎症和粘连,肠系膜上动脉根 部附近的淋巴结肿大,横跨十二指肠的纤维组织粘连, 从而形成对肠系膜上动脉的牵拉,引起十二指肠受压 及手术相关因素,使肠系膜上动脉开口位置相对下移, 引起淤滞梗阻患者及合并其他恶性消耗性疾病患者. 1.2病例分组合格受试者随机分人肠内营养治疗 组(对照组),加味指迷茯苓汤联合肠内营养治疗组 (观察组).观察组9例,男1例,女8例,年龄l5,34 岁,平均(21.1?7.2)岁;对照组7例,男2例,女5例, 年龄l4,32岁,平均(21.2?5.2)岁.两组患者在性别, 年龄,病程等方面差异均无统计学意义,具有可比性. 1.3治疗及观察方法 1.3.1观察组胃肠减压,维持水电解质酸碱平衡+ 广东医学2010年8月第3I卷第l6期 GuangdongMedicalJournalAug.2010,Vo1.31,No.16 空肠置管肠内营养,禁食t周后开始服用加味指迷茯 苓汤4周,并逐渐让患者自主进食(从流质食物逐渐过 渡). 1.3.2对照组胃肠减压,维持水电解质酸碱平衡+ 空肠置管肠内营养,禁食1周后逐渐让患者自主进食 (从流质食物逐渐过渡).实验前患者均x线引导下 经鼻空肠放置营养管. 1.3.3加味指迷茯苓汤的配制及用法用量采用中 药颗粒,按比例用生姜汤溶解成加昧指迷茯苓汤 (各种中药配方颗粒规格均为每袋装颗粒相当于10g 饮片).配制好的汤药每次服10,20mL,每隔2h服1 次,若服药后吐出,再追加同等量服下.呕吐缓解后, 改为4,6h服1次.4周为一个疗程. 1.3.4鼻空肠管置入术及营养方法鼻肠管放置前 予液体石蜡油润滑,从鼻孔插入20,25cm时进胃镜, 胃镜直视下插鼻肠管与胃镜一起进入胃腔,观察无病 变及梗阻后,用圈套器固定鼻肠管头端,轻柔推送胃镜 带鼻肠管至十二指肠降部,然后松开圈套器,胃镜一边 注气,助手同时推送鼻肠管至十二指肠远端.鼻肠管 在胃腔内无盘绕情况下,一般插入120,135cm即可 将其送至Trize韧带以下20,30cm.此时助手固定鼻 肠管,边吸气边后退胃镜,退出胃镜后,抽出鼻肠管导 丝.鼻空肠营养管置入术后24h连续性经泵滴注能 全力(荷兰纽迪希亚Nutricia).用Harris—Benedict公 式推算静息代谢消耗(BEE),根据患者BEE计算每日 热量供应,即BEE×应激数X75%,并将应激系数按患 者病情轻重定为1.1,1.3和1.5.第1天的速度为20 mL/h,以后逐日增加20mL/h,最快滴速125mL/h,不 足部分液体给予糖及糖盐水补充.连续肠内营养 4周. 1.4观察指标观察两组患者治疗前后呕吐等症状 缓解情况,自主进食情况;体质指数,血清总蛋白,血红 蛋白,肌酐,电解质的变化;肠系膜上动脉与腹主动脉 夹角角度的改变及脂肪垫厚度的改变. 1.5疗效评定参照1989年11月中国中西医 结合研究会消化系统疾病委员会制定的《慢性胃炎中 西结合诊断,辨证和疗效标准》(试行).(1)症状 观察记录采用打分方法分4级,即无改善计3分;轻度 改善计2分;中度改善计1分;完全改善计0分;分别 合计,以判定疗效.显效:临床症状消失或基本消失, 症状分值?80%;有效:临床症状有所改善或明显减 轻,症状分值I>20%;无效:临床症状无改善或加重,症 状分值<20%.症状分值=(治疗前积分一治疗后积 分)/治疗前积分×100%.(2)随访症状复发情况,观 察远期疗效同样采用打分方法,分4级,即1个月内症 状复发计3分,1,6个月症状复发计2分,6个月至1 年症状复发计1分,1年以上无复发计0分,以判定疗 效.显效:1年以上不复发;有效:1个月至1年内复 发;无效:1个月内复发.(3)影像学检查疗效标准,治 愈:十二指肠无明显扩张情况,肠系膜上动脉和腹主动 脉夹角达到40,60.,两者间可见脂肪垫厚度适中;显 效:十二指肠轻微扩张,肠系膜上动脉和腹主动脉夹角 达到25,4O.,两者间可见脂肪垫;有效:十二指肠有扩 张情况,肠系膜上动脉和腹主动脉夹角有扩大到25. 左右,两者间可见较薄的脂肪垫;无效:十二指肠有严 重扩张情况,肠系膜上动脉和腹主动脉夹角无增加,< l5,25.,两者间几乎无脂肪垫. 1.6统计学方法应用SPSS13.0统计软件行检 验和t检验. 2结果 2.1临床现治疗前,两组患者均有呕吐,腹痛等 症状,经过治疗,两组患者临床症状均有不同程度的好 转,经过综合评定,观察组9例患者中有8例(88.9%) 效果明显,1例(I1.1%)有效;对照组中有5例(71.4%) 效果明显,2例(28.6%)有效. 治疗过程中,观察组患者呕吐症状减轻甚至消失, 可以逐渐进食的平均时间为(21?3)d;对照组患者呕 吐症状减轻甚至消失,可以逐渐进食的平均时间为(28 ?5)d,有1例在疗程结束时虽然症状好转,但在进食 后仍有轻微呕吐症状. 经过随访1年,观察组9例患者中7例(77.8%) 无任何不适症状,身体恢复良好,2例(22.2%)患者半 年后出现饭后腹部有饱胀感,但较轻微能忍受;对照组 7例患者中4例(57.1%)无明显不适症状,3例 (42.9%)半年后出现饭后腹痛,轻微呕吐,1例出院后 仍不能进行常规饮食,半年后复发再次住院. 2.2体重观察两组患者体重均有不同程度增加,其 中观察组有两个体重增加明显时期(第2周和第5周 均增加约2kg),患者体重增加较快,且有持续明显增 长的势头;对照组仅在第2周体重增加达到2kg,以后 体重增加比较缓慢.见表1. 表1两组患者治疗后体重的变化(i?s)kg 组别第l天第1周第2周第3周第4周第5周 观察组 对照组 41土8 40?6 42?5 41?5 44?6 43.4-8 454-l0 4_4?6 464-5 45土9 484-8 46士5 2.3影像学资料 2.3.1腹部B超检查结果两组患者肠系膜上动脉 夹角均有不同程度增加.治疗开始2周内,观察组和 对照组患者肠系膜上动脉夹角无明显差异,从第3周 开始,观察组患者肠系膜上动脉夹角与对照组患者比 广东医学2010年8月第31卷第16期 GuavIgdongMedicalJournalAug.2010,Vo1.31.No.16 较,明显变钝,差异有显着性(P<0.05).见表2. 表2两组患者治疗后肠系膜上动脉夹角比较(?). 组别第1天第1周第2周第3周第4周第5周 观察组12?613?420士834?744土550?8 对照组12?412?818?931?638?542?6 与对照组比较P(0.05 2.3.2X线检查复查上消化道钡餐示:两组16例 中有15例患者造影剂通过十二指肠顺利,十二指肠球 部形态规则,降部,水平部及升部未见异常,无压迹,与 治疗前x线片比较十二指肠扩张情况明显减轻,造影 剂通过顺利,未见逆蠕动.对照组有1例造影剂通过 十二指肠时仍有轻微逆蠕动. 3讨论 肠系膜上动脉综合征(SMAS)有多种致病因素,其 中十二指肠横部或升部与肠系膜上动脉的解剖关系是 基础病因.十二指肠横段和上升段从右至左横行跨过 第3腰椎,腹主动脉和椎旁肌,肠系膜上动脉约在第1 腰椎水平起源于腹主动脉,在立位或卧位时,向下向右 行走于小肠系膜内,与腹主动脉形成一夹角.其间有 脂肪组织填充.十二指肠横段位于这个夹角内,并被 屈氏韧带所固定.正常人此角度约4O,6O.,如角度过 小,为15,2O,就可使肠系膜上动脉将十二指肠水 平段和上升段压迫于锥体或腹主动脉上而造成肠腔狭 窄或梗阻,引起十二指肠梗阻症状.常见的病因有生 长过快,消瘦,肠系膜上动脉周围脂肪组织填充减 少.目前在SMAS的治疗方法上尚无统一认识.内 科对症治疗及单纯中医治疗效果不佳;手术治疗对人 体创伤大,并且常出现术后胃瘫综合征.通过资料研 究发现,使用中西医治疗手段短时间内改善患者脱水, 营养不良,电解质紊乱等危险状态,并有效控制呕吐症 状,使患者比较早地增加自主饮食,可能更有利于患者 的近期及中远期的疗效,因此,我们提出加味指迷茯苓 汤联合空肠内营养支持治疗SMAS. 经过对患者的治疗,从表2我们看到两组患者体 重均有不同程度增加,观察组在第2周体重增加明显, 达到2kg;观察组有两个体重增加明显时期(第2周和 第5周均增加约2kg).两组患者体重在第2周均增 加明显,是因为使用肠内营养起到短时间内改善患者 脱水,营养不良的作用.而观察组患者由于使用加味 指迷茯苓汤,呕吐症状得到较早控制,逐渐进食的平均 时间为(21?3)d,早于对照组的(28?5)d,可以尽早 利用人体自身的消化系统来正常摄取营养,患者营养 状况持续明显改善,临床症状也完全缓解.因此观察 组患者平均体重在第5周又出现了明显增加.从表3 我们也可以发现,两组患者随着体重增加,肠系膜夹角 ? 2167? 也有相应的增加.从第3周开始,观察组患者肠系膜 上动脉夹角与对照组患者比较,明显变钝,与对照组相 比差异有显着性(P<0.05). 经过1年的随访,我们发现观察组患者身体恢复 良好,可以自主饮食,未见呕吐症状,情况优于对照组. 加味指迷茯苓汤是在和中降逆的名方小半夏加茯 苓汤的基础上,再加枳壳宽肠理气,风化硝软坚开结; 又伍生大黄导浊下行,沉香降逆下气,并用"呕家圣 药"生姜煎汤送服,所增药物加强了原发和中降逆的功 效. 由于本文收集到的用于实验的病例数有限,未能 进行大样本分析.但通过两组患者的治疗还是可以发 现,使用加味指迷茯苓汤联合肠内营养进行综合治疗, 能达到比较理想的治疗效果.抓住频繁而剧烈的呕吐 引起营养不良是SMAS发病的主要因素之一这个重 点,利用祖国传统方剂,并选择合理剂型控制呕吐症 状,使患者尽早增加自主饮食,并联合鼻空肠管肠内营 养支持这一先进西医内科治疗手段,不仅短时间内改 善患者脱水,营养不良,电解质紊乱等危险状态,而且 通过尽早利用人体自身的消化系统来正常摄取营养, 不仅有利于患者短期缓解临床症状,更有利于患者身 体长期恢复. 加味指迷茯苓汤对本病的疗效表明,该方不仅仅 具有镇吐和止痛作用,对病理状态下胃肠功能失调同 时具有双重作用,即对痉挛梗阻部分的肠管有松弛和 (或)解痉作用,而对松弛扩张部分的肠管又同时具有 兴奋和增强蠕动作用.当然,并不排除其镇吐和止痛 作用原本就是建立在后者作用基础之上.具体机制还 有待进一步研究. 综上所述,对于消瘦的SMAS患者,加味指迷茯苓 汤联合肠内营养可有效控制患者呕吐,腹痛等症状,改 善营养不良状况,增加肠系膜上动脉与腹主动脉之间 的夹角角度,使患者尽早增加自主饮食,利用人体自身 的消化系统来正常摄取营养,产生良好的中长期疗效, 这可能是保守治疗SMAS新的方向. 参考文献 [1]ALTIOKH,LUBIEKYJP,DEWALDCJ,eta1.Thesuperior mesentericarterysyndromeinpatientswithspinaldeformity[J]. 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