东吴大学自费研修生报名表

东吴大学自费研修生报名表 (办理入台证用，务请详填) 2015年度 秋 季班 报名日期: 年 月 日 申请人基本资料(全部必填) 中文姓名 英文姓名 (须与护照同) (正体缮打) 性别 居民身分号码 出生年月日 年 月 日 出生地 省(市) 市(县) (公元) 联络电话 (住家) (手机) 请嵌入最近1年内2吋半身E-mail 正面脱帽彩色照片电子档 (直4.5公分，横3.5公分， 父 ?存 ?殁 人像自头顶至下颚之长度不 得小于3.2公分或超过3.6出生年月日/???? 年 ?? 月? ? 日 公分，白色背景、正面半身、家长资料 未戴有色眼镜、不遮盖、照母 ?存 ?殁 片不修改，足资辨识。) (正体缮打) 出生年月日/???? 年? ?月 ?? 日 父亲或母亲联络电话 通讯地址 (含邮编) 在台联络亲友 姓名: 关系(称谓): 手机: 申请人就读学校资料(全部必填) 学校全名 ?本科 年级 ?硕士 年级 学系全名 身分 ?博士 年级 申请人拟申请东吴大学数据(全部必填) 学院 学系 ?学士 ?硕士 ?博士 研修专业学系 ※本字段请务必事先了解贵校必选修、学分数及可否抵免等规定再行填选，来台后不得再行变更。 以校内宿舍5~8人房为原则。 宿舍种类 申请人应检附之文件(办理入台证用，务请确实提供) 1.本报名表(word档) 2.照片(规格请详照片栏说明) 3.居民身份证正反面复印件(JPG檔，大小4MB以内) 4.学生证正反面复印件或在学证明书(JPG檔，大小4MB以内) 5.历年成绩单复印件(JPG檔，大小4MB以内) ◎有关体检及保险等证明文件之提供，待录取后另行通知。 学生个人声明(必填) 1.本人于东吴大学研修期间，确实遵守贵校大陆地区学生入学研修之相关规定，如住宿、 生活辅导之规定等;如有不符或违反规定，情节重大者，经查证属实，本人愿意接受贵 校终止研修处分，并无异议。 2.本人并未同时申请台湾地区其它大学院校研修学分或活动。 3.本人所提供之所有相关数据(包括在学证明等相关档案的正本或复印件)均为合法有效 之文件，如有不符规定或变造之情事，经查证属实即取消研修资格，且不发给任何有关 之证明。 4.上述任一事项，本人同意授权贵校查证，如有不实或不符规定之情事，于入学后经查证 属实者，本人愿意接受贵校注销研修申请之处分，并无异议。 5.本人同意于贵校入学研修期间，如遭遇危及身心健康或发生生活不适应之情事，得由双 方学校进行评估与研议，以决定是否立即终止研修。 6.本人于贵校入学研修结束后，必遵守大陆地区人士入台申请相关规定返回大陆所属居住 地，如有逾期滞留未归等违反规定之情事，本人愿意承担所有责任，并无异议。 ?本人已详阅并同意以上声明(请,) 年 月 日 就读学校承办人基本资料(全部必填) 承办人 E-mail (含职称) 通讯地址 (办公室) 联络电话 (含邮编) (手 机)