麻醉风险评估表

姓名            性别      住院号            拟行手术日期            总分 拟行手术                          拟行麻醉                          手术及麻醉安全度评估（125） 项目 得分 ASA Ⅰ→25，Ⅱ→15，Ⅲ→10，Ⅳ→5，Ⅴ→1；E（心创伤－30，脑创伤－30，休克－30，复合伤－20，普通急诊－10）   年龄 ≤1→1，1～3→2，3～7→3，8～15→8，16～25→10，26～45→15，46～55→9，50～70→4，71～80→3，81～90→1，≥90→0   拟行手术 浅→15，四肢→12，头颈五官→10，躯干→8，腹→6，胸4，脊髓→2，颅脑→1，膝关节置换→7，踝关节置换→6，髋关节置换→5，前关节置换→4，股骨内固定→3，导管介入→2，开胸心脏手术→0.5，双部位手术相减/2   拟行麻醉 局麻→15，MAC→11，神经阻滞→9，神经丛→7，椎管内→5，全麻→3，复合麻醉→4，镇静有监测有人工气道→8，镇静无看护无人工气道→0   心功能不全 无→15，曾经有→10，代偿→9，药控代偿→8，失代偿药物控制稳定→2，失代偿药物控制不稳定→0   肾功能不全 无→10，曾经有→8，代偿→6，移植肾维持稳定→4，经透析稳定2，经透析不稳定→0   呼吸功能不全 无→10，慢性呼衰代偿→8，慢性呼衰失代偿→6，慢性呼衰失代偿并发其他脏器异常→4，呼衰Ⅰ型→2，呼衰Ⅱ型→0   心律失常 无→10，快、慢速率失常血流动力学稳定→8，频发室早→6，快、慢速率失常血流动力学不稳定→4，Ⅱ°房室传导阻滞→2，Ⅲ°房室传导阻滞→0   高血压 无→10，高血压Ⅰ→8，高血压Ⅱ→6，高血压Ⅲ→4，药物控制稳定→2，药物控制不稳定→－4   病史 近期心梗－30，过敏及过敏性哮喘－30，下肢静脉血栓形成－30，脑梗塞－20，鼾症－20，近期手术史－10   总分         气道安全评估（10）得分          张口度﹥4cm 甲骸距离﹥6.5cm MallampatⅠⅡⅢ 头后仰﹥80° 颈部损伤 气管病变 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2   2   2 2             入室综合状态评估（10）得分          紧张度 神智 BP HR SpO2 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2           麻醉医师签字                  麻醉后恢复Steward 苏醒评分    得分            清醒程度 分值 呼吸道通畅程度 分值 肢体活动度 分值 完全苏醒 2 可按医师吩咐咳嗽 2 肢体能有意识的活动 2 对刺激有反应 1 不用支持可保持呼吸道通畅 1 肢体无意识活动 1 对刺激无反应 0 呼吸道需要给以支持 0 肢体无活动 0