【doc】嗜血细胞综合症

【doc】嗜血细胞综合症 嗜血细胞综合症 髓床血报学杂志l991年第t零镩4硒 嗜血细胞综合症 ? 65- 广州军区武汉总医院J,?庭 嗜血细胞综合症(HemophagocyticSyn- drome,HS)是一组由多种原因引起的体内组织 细胞增生并吞噬各种血细胞现象,其特征为骨髓中 有功夔瑟担塑耋凰曼酞霉,自匆置冬 小板或裸核等;临床?直发热.肝脾肿大,淋巴结 —— 国鼍卿菊胞减少,肝功能异常及凝血障碍 【I,l, .HS分为恶性型及良性型'】.恶性型与 Rappaport恶性组织细胞病(MH)有关,主要细 胞学特征为不典型组织细胞,多形性胞核,核仁大 苘不规则,分裂像较锣,孤立的吞噬细胞易见,在 分化不良的组织细胞中丧失免疫组织化学可检出的 溶酶体【?.伴随急性白血病的HS,则为白血病细 胞显示吞噬现象t曩】.良性型HS主要为细菌性和 翕毒性感染引起的反应性组织细胞增多,与MH不 同,组织细胞为良性成熟型,核/浆比例减低,核 ? 染色质成熟,核仁不明显,胞浆丰富常见多个2, 5pro空泡.PAS及铁粒染色弱阳性'?.. ?血细胞综合症的原因 家族性嗜红细胞性淋巴组织细胞增多 (Familialerythrophagocyticlymphohist- o-e~ytosis,FEL)?】Farguhar及Clairaux报 告2例孪生小儿在出生第9周突发恶心.苍白.发 热肝牌肿大,进行性全血细胞减少,黄疽,皆 无妊娠及分娩异常,伴有组织细胞吞噬红细胞,称 为家族性嗜血网状细胞增多症(Familialhemo- p~hagoeyticteticulosis).Perry等2例 并复习了21个家庭38例(2个月,7岁),临床现 为发热,肝脾肿大,皮肤出血.全血细胞减少,肝 功能损害,迅速恶化.常死于淋巴细胞性脑膜炎. 38例中CNS功能惯害者Il例(20).尸检显示弥漫 性肝,脾,淋巴结,骨髓.肺,消化道,泌尿道及 CNS组织细胞浸润,伴有明显的嗜红细胞现象,而 称为家族性嗜红细胞性淋巴组织细胞增多症. 病毒相关性嗜血细胞综合症(Virus— associatedhemophagocyticsyndrome, VAHS)t0,3,0.】Risdall等(1979)首先报道 l9例病毒性感染,除有上述临床症状外,循环性 非典型淋巴细胞增多,活化的部份凝血活酶及凝血 酶时间延长,纤维蛋白原水平降低,常出现FDP, 有的病例并发DIC.骨髓涂片显示嗜血组织细胞增 多,称为VAHS.患者主要感染疱疹病毒,其次 为腺病毒,EBV是确认的引起VAHS的原因.患 者常有26周的病毒感染前驱症状.一般是自限 性的,多敦在2—6周康复,也有报告病死率高达 30~-.40者【.】. .细茵相关性嗜血细胞综合症(Bacteria— associatedhem0phagocyticsyndrome, BAHS)【2,Il,lZuazu等报道l例急性发 病,肝,脾肿大,全血细胞减少.骨髓穿刺涂片发 现大量组织细胞吞噬红细胞,粒细胞及血小板.血 液培养有B.melltensis生长?.Risdall等报 告3例,病程开始为轻度厨部感染,入院时伴发脓 毒症,其中l例同时伴有肾周脓疡,在引流液中培 养出大肠杆菌;l例双侧肺浸润,尿液培养发现大 肠杆菌;另l例血培养有肺炎链球菌生长.均有全 身症状,全血细胞减少,血液凝固异常,高胆红质 血等.骨髓涂片显示组织细胞增生,伴嗜血组织细 胞增多.Lampo报道3例结核性脓毒症,尸检发 现骨髓,肝,脾,淋巴结.胰,肺,肾及肾上腺皆 受累,在坏死组织中找到抗酸杆菌.全身性良性组 织细胞增多,嗜血细胞广泛见于髓,肝.脾.淋 巴结及肺,l例还见于子宫内膜及两肾,被吞噬的 成份主要为红细胞,其次为粒细胞及血小板.BAHS 还见于其它革兰氏阳性及阴性细菌感染. 恶性肿瘤相关性嗜血细胞综合症(Mali— gnancyassociatedhemophagocyticsyndr- 邮政编码l430070 , ? 166? ome,MAHS)cls—l9】MAHS与良性HS的显着 不同,为前者的嗜血细胞为肿瘤细胞.近几年来,r 细胞淋巴瘤及组织细胞性淋巴瘤伴嗜血细胞的病例 屡有报道(8一5).Winberg等在l例外周T细胞淋 巴瘤8个月病程中,活检11个标本,结果显示从疾 病早期的弥漫性混合型淋巴瘤至死亡时转变为多形 性大细胞淋巴瘤,伴随嗜血性瘤细胞.Kadin报道 2例成人T细胞淋巴瘤,临床上酪以MH,瘤细胞 吞噬红细胞.免疫学研究表明恶性细胞属于胸腺 后淋巴细胞亚群,,即Tr细胞.-瘤细胞及吞噬细胞均 有Tr细胞的表面特征,与I&G包敲的红细胞形成特 异性花环,非特异性酯酶阴性.Chart等报道3例外 周T细胞淋巴瘤,无明显的淋巴结病,临床表现提 示MH.骨髓涂片发现噬血细胞,?未觅不典型组织 细胞,不符合MH的诊断.分别在出现症状后 2,58周检出淋巴结肿大,.病理诊断为T细胞 淋巴赫Chae在6例组织细胞性淋巴瘤中,发现 3例显示淋巴瘤细胞吞噬红细胞.Yin等在l例小 儿ALL出现噬血细胞,疑似HMR.此后发现副 流感病毒感染,提示在免疫受损害的宿主,此为对 副流感病毒的反应. 恶性浆细胞一般不吞噬经调理螅细菌或乳胶颗 粒.典型的多发性髓耀萏~(MM)的骨髓瘤细胞吞 噬红细胞,幼红细胞淋巴细胞l及血小板t.. Lu?dWig及Pare1kal例IgG型MM,可见吞噬型 骨髓瘸细胞.电镜检查发现骨髓瘤细胞显示大量线 粒体,2I呖的浆细胞摄入1个或多个红细胞,,偶见 幼红细胞或粒细胞.白血病B细胞能吞噬0.8pro直 径的乳胶颗粒?本例的浆细胞吞噬现象,可能是由 于具有遗传吞噬功能的正常B淋巴细胞克隆的恶性 扩展在骨髓瘤细胞中观察到的大量线粒体,可能 表明多功能性浆细胞克隆的形态特征?8】. 急性白血病的原始细胞吞噬红细胞是罕见的, 可在AMLc,ANLM7c及ALL…出现. Samuel等报告l例. AML的白血病细胞吞噬红细 胞,早期出现D.实验证明,DIC患者的红细胞 对吞噬敏感;凝血因子的激活使纤溶系统活化而产 生血浆素,后者使C3解离为C3a)~C3b.红细胞膜 有C3b受体,若C3b共价结合至红细胞的不稳定部 位,就可提供至吞噬细胞受体的稳定部位.成熟中 性粒细胞有C3b受体,白血病细胞可过早地表达 C3b受体,可解释原始粒细胞的吞噬活力.原始粒 细胞缺乏j己够的溶酶体不能迅速消化吞噬的红细 临床血液学杂志1091年第4?第4期 胞,因此,红细胞可在较长的时间中保留在原始粒 细胞内r8]. 噬血纪胞综合症的诱因 _ VAHS和BAHS的发生,患者的免疫状态或 许是一个重要的因素cl.Risdall等l9例VAHS 中,l4例有免疫抑制,曾应用硫唑嘌呤及强的松, 在停用免疫抑制剂及采取支持疗法后恢复;13例曾 施行肾移植【?.免疫缺陷或免疫未成熟在VAHS 的发生中有重要意义.EBV是免疫系统一种有效 的刺激物,宿主的康复需要免疫调节细胞的相互反 应,EBV诱导免疫母细胞增生,导致细胞因子的 产生及组织细胞的激活.Sullivan等报道2例EBV 引起的VAHS,患者对T细胞致分裂原的淋巴细胞 增殖反应异常,辅助细胞/诱导细胞比值降低,缺 乏细胞毒T细胞?】.Rubln等在4例Chedlak-- Higashi综合症的加重期表现VAHS,其中1倒 的淋巴结单个核细胞及血液,骨髓淋巴细胞存在 EBV染色体组.夕周血OKT4/OKT8~值降低,,淋 巴细胞对促分裂原无反应?.提示可能是在免疫 调节细胞失衡状态下,病毒负荷增加的结果c】. Lampo等3例结核性脓毒症伴发BAHS,在患者 的坏死病灶中细胞反应不良,结核菌素(PPD)试 验阴性,提示患者处于一种无反应状态c. 嗜血细胞综合症的骨髓改变[1一.】 骨髓检查对VAHS的诊断有重要意义.在疾病 的早期可显示有核细胞增多,多为有核细胞减少. 粒细胞系及红细胞系增生不良,巨核细胞系正常至 增多,少数病例有淋巴细胞聚集,偶见肉芽肿.最 显着的改变为弥漫性成熟型组织细胞憎多,伴有噬 血现象.在EBV诱发的HS,早期显示粒细胞系增 生及左移,随后为粒细胞系及红细胞系减低,非典型 淋巴细胞,免疫母细胞,浆细胞及组织细胞增加及组 织细胞噬血现象,常见皱缩及深染的巨核细胞,正 常骨髓有核细胞坏死为一显着改变.骨髓基质水肿 及出血,脂肪细胞明显减少,最后为再生不良. BAHS的骨髓改变与VAHS相似.白血病,淋巴 瘤及骨髓瘤患者伴发的HS,具有各自本来的特征, 伴自血病细胞,组织细胞性淋巴瘤细胞及骨髓瘤细 胞噬血现象0-,8】. 良性(反应性)HS与恶性组织细胞病约鉴射 VAHs与9AHs有所否同,…V…A属:考高揍 谥睐血液学杂志iaa1年第4番第4期 常达40'C或更高,病毒性肺炎及皮疹多见,d,JL患 者的淋巴结及肝,脾肿大比成人更为常见,常伴发 病毒性肝炎;BAHS患者常为低热,未发现皮疹, 常出现黄疸及血清谷一草转氨酶活力升高.目前 认为组织细胞性髓性网状细胞增多症包括MH及反 应性HS【zJ171.鉴别VAHS的良性细胞与恶性组 织细胞是重要的,可避免对VAHS患者使用细胞毒 药物cs].实际上从骨髓细胞形态学鉴别存在一定 的困难,因为MH的组织细胞是不均一性的,每一 的组织细胞成熟程度也不相同.骨髓检查难以 确实地排除MH,因为在骨髓中可显示反应性组织 细胞增多,而在其它器官可表现为MH,在这种情 况下,必需进行淋巴结或肝,脾活检【5J".在 EBV—VAHS患者的淋巴结显示良性组织细胞浸 润或淋巴结结构紊乱伴免疫母细胞增生:而在MH 患者,恶性组织细胞充满淋巴结窦及/或弥漫性淋 巴结结构紊乱'?). ?文t 1.RistallR.J.etal,Virusassociated hemoophagocyticsyndromeAbenign . hlstocyteproliferationdistinctfrom r malignanthistocytosis.Cancer 1979;,44x993. 2.RistallR.J.eta1.Bacteria-associ- atedhemophagocyticsyndrome. Cancer1984;54:2968. 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