血吸虫病基本知识

血吸虫病基本知识 疾病监测与流行病学室  操治国 血吸虫病（schistosomiasis）是由血吸虫寄生于人和多种哺乳动物而引起的一种地方性人畜共患寄生虫病。血吸虫病是一个全球分布性寄生虫病，主要流行于亚洲、非洲、南美洲等74个国家和地区。严重危害人类健康，是世界卫生组织确定的六种主要热带病之一。目前全球估计有1.93亿人感染血吸虫病，6.52亿人受感染威胁。世界卫生组织认为：尽管血吸虫病造成的死亡率相对较低，但其慢性危害造成的疾病负担仍然很高，就公共卫生和社会经济的重要性而言，血吸虫病是主要的传染性疾病之一，也是仅次于疟疾的第二个最重要的热带疾病。 寄生于人体的血吸虫主要有5种：日本血吸虫（Schistosoma japonicum）、埃及血吸虫（S. haematobium）、曼氏血吸虫（S. mansoni）、间插血吸虫（S. intercalatum）和湄公血吸虫（S. mekongi）。其中以日本血吸虫、埃及血吸虫和曼氏血吸虫引起的血吸虫病流行范围最广，危害最大。日本血吸虫病流行于中国、菲律宾与印尼等3个国家；埃及血吸虫病主要流行于非洲和地中海地区的53个国家，包括马达加斯加和毛里求斯岛国；随着曼氏血吸虫病新近传入毛里塔尼亚（北非古国）、圣地亚哥和索马里，曼氏血吸虫病在54个国家和地区发现，包括阿拉伯半岛、埃及、利比亚、苏丹、非洲撒哈拉以南、巴西、加勒比海岛国、苏里南和委内瑞拉等；间插血吸虫流行于中部非洲热带雨林的10个国家；湄公血吸虫流行于湄公河流域的柬埔寨和老挝。 在我国流行的是日本血吸虫病，由美籍医生Logan于1905年首次在湖南常德发现。湖南长沙马王堆的西汉女尸（B.C 186年）和湖北江陵的西汉男尸（B.C 163年）体内发现典型的日本血吸虫卵证实，远在2160多年前我国已有血吸虫病流行。本节主要叙述日本血吸虫病有关的问题。 一、病原学 （一）形态 1.成虫  雌雄异体，口、腹吸盘位于虫体前端，相距甚近。虫体呈圆柱形，雄虫略粗短，呈乳白色，长10～20mm，宽0.5～0.55mm，背腹扁平，自腹吸盘以下虫体两侧向腹面卷曲，形成一纵形沟槽状构造称抱雌沟（gynecophoral canal）。睾丸常为7个，椭圆形，呈串珠样排列，每个睾丸发出一输出管，汇入睾丸腹侧的输精管，向前通入储精囊，开口于腹吸盘后缘的生殖孔。雌虫细长，虫体长12～28mm，宽0.1～0.3mm，腹吸盘不及雄虫明显，因肠管内含较多的红细胞消化后残留的物质，故虫体呈灰褐色。雌虫常居留于抱雌沟内，与雄虫呈合抱状态。雌虫有1个卵巢，呈长椭圆形，位于虫体中部，由卵巢后端发出一输卵管，绕过卵巢向前，与来自虫体后部的卵黄管在卵巢前汇合通入卵模。子宫呈管状，与卵模相接，子宫内含虫卵约50～200个，向前开口于腹吸盘下方的生殖孔。 2.虫卵  成熟虫卵平均大小为89um×67um，淡黄色，椭圆形，卵壳厚薄均匀，无小盖，在卵壳一侧有一逗点状小棘，表面常附有许多宿主组织残留物。卵壳内侧有一薄层的胚膜，内含一成熟的毛蚴，毛蚴和胚膜间常可见到大小不等的圆形或椭圆形的油滴状毛蚴分泌物。超微电镜下可见卵壳有微孔与外界相通。 3.毛蚴  平均大小为99×35um，在游动时呈椭圆形，静止时或固定后呈梨形，全身被有纤毛，为其运动器官。前端有一锥形顶突，体内前部中央有一袋状顶腺，开口于顶突。顶腺两侧稍后各有一长梨形的侧腺，开口于顶腺开口的两旁。毛蚴的腺体分泌物中含有中性粘多糖、蛋白质和酶等物质，是可溶性虫卵抗原（soluble eggs antigen,SEA）。在毛蚴未孵出前，这些物质可经卵壳的微管道释出。 4.尾蚴  属叉尾型，长约280～360um，分体部和尾部，尾部又分尾干和尾叉。体壁为3层结构，外被一层多糖膜，称糖萼（glycocalyx）。体部前端为头器，内有一单细胞头腺。口孔位于虫体前端正腹面，腹吸盘位于体部后1/3处，由发达的肌肉组成，具有较强的吸附能力。腹吸盘周围有5对左右对称排列的单细胞腺体，称钻腺。位于腹吸盘前的2对称前钻腺，内含钙、碱性蛋白和多种酶类，具有粗大的嗜酸性分泌颗粒；腹吸盘后的3对称后钻腺，内含丰富的糖蛋白、酶以及较细的嗜碱性分泌颗粒。前、后钻腺分别由5对腺管向体前端分左右2束开口于头器顶端。 5.童虫  尾蚴钻入宿主皮肤时脱去尾部，进入血流，在体内移行直至到达寄生部位，在发育为成虫之前均被称为童虫（schistosomulum）。它与尾蚴的区别是：①无尾部；②钻腺内容物已排空；③不能再适应于淡水中生活，而适应于生理盐水及血清中生活；④体表的糖萼已消失，在抗血清中不能形成尾蚴膜反应；⑤体壁由3层变为7层结构；⑥头器分化成口吸盘。 （二）生活史 成虫寄生于人及多种哺乳动物的门脉-肠系膜静脉系统。雌虫在肠粘膜的静脉末梢产卵，虫卵随血流入肝及结肠肠壁组织内。约经11天虫卵发育成熟，成熟卵内毛蚴的分泌物可透过卵壳，引起虫卵周围组织发生炎症反应，导致肠壁组织坏死，形成脓肿，在血流的压力、肠蠕动和腹内压增加的情况下，脓肿可破溃至肠腔，虫卵落入肠腔随粪便排出体外。含卵的粪便污染水体，在适宜的条件下孵出毛蚴。毛蚴主动侵入中间宿主钉螺体内，经母胞蚴、子胞蚴阶段，形成数以千万计的尾蚴。尾蚴逸出螺体，悬浮或游动于近岸浅水面下，与人或动物接触后，侵入皮肤，发育为童虫。童虫侵入小静脉或淋巴管，随血流经右心到肺，再由左心入体循环，到达肠系膜上下动脉，最终移行到门脉-肠系膜静脉系统寄居，逐渐发育成熟交配虫卵。自尾蚴感染至宿主粪便排出虫卵约需30天。成虫平均寿命约4～5年，长者可达20～30年。 尾蚴 图1  日本血吸虫生活史示意图 二、流行病学 （一）地理分布和流行概况 日本血吸虫病曾流行于亚洲的中国、菲律宾、印度尼西亚和日本，在泰国曾有病例报道。目前除日本已控制血吸虫病外，印度尼西亚流行范围很局限，中国和菲律宾仍处于流行状态。 日本血吸虫病曾流行于我国长江流域及其以南的湖南、湖北、江西、安徽、江苏、云南、四川、浙江、广东、广西、上海、福建等12个省（直辖市、自治区）。钉螺分布范围，最东为上海市南汇县，地处东经121°51′；最南为广西的玉林市，北纬22°20′；最西为云南省云龙县，东经99°04′；最北为江苏宝应县，北纬33°20′。据建国初期统计，全国共有血吸虫病患者1000多万例，其中晚期血吸虫病患者约占5％，有1亿人口受到血吸虫病的威胁，有100多万头耕牛患血吸虫病，全国有钉螺面积143亿m2。经过50多年的努力，我国血吸虫病防治工作取得了举世瞩目的成就。截至2007年底，我国患血吸虫病的人数由建国初期的1160万下降到51.6万例，下降了95.6％；急性血吸虫病患者由防治初期每年数千例降至2007年的83例，钉螺面积从建国初期的143亿m2降至37.3亿m2，下降了73.9％。全国449个流行县（市、区）中，已有276个阻断了血吸虫病的传播；有83个达到血吸虫病传播控制标准；尚未控制血吸虫病流行的90个县（市、区）疫情也显著下降。 （二）流行环节 1.传染源  日本血吸虫病是人畜共患的寄生虫病，终宿主包括人和多种哺乳类动物，常见的哺乳动物有牛、羊、猪、狗、野鼠、野兔等，其中病人和病牛是最重要的传染源。我国台湾省的日本血吸虫系一动物株，主要感染犬类，尾蚴侵入人体后，只能引起皮炎而不能发育为成虫，因此，台湾株血吸虫的传染源仅为动物。 2.传播途径  血吸虫的传播途径包括虫卵入水、毛蚴孵出、侵入钉螺、尾蚴从螺体逸出和侵入终宿主这一全过程。在传播途径的各个环节中，含有血吸虫卵的粪便污染水体、水体中存在钉螺和人群接触疫水是3个重要环节。血吸虫病是经水传播的疾病，人和哺乳动物接触了含有血吸虫尾蚴的水体而感染。尾蚴经皮肤最快10秒钟可钻入体内，感染无论皮肤破损、完整和厚薄与否，均能感染。接触水体经皮肤感染是血吸虫感染的主要途经。人和动物可通过饮用含有血吸虫尾蚴的水体经口腔粘膜感染，此外，动物还可通过胎盘垂直传播。 常见血吸虫感染方式有：种植养殖、捕鱼摸虾、涉水、洗衣、洗用具、洗手脚、游泳戏水等生产生活接触疫水而感染。 湖北钉螺（Oncomelania hupensis）是日本血吸虫唯一的中间宿主。它是雌、雄异体，水陆两栖的螺蛳。属于软体动物门、腹足纲、栉鳃目、圆口螺科、圆口螺属。螺壳呈小圆锥形，长度不超过10mm，宽度不超过4mm。湖沼和水网型地区的钉螺螺壳表面有纵肋，称肋壳钉螺，山丘地区钉螺表面光滑，称光壳钉螺。螺旋一般为6～9个。 钉螺的生长受多种环境因素的影响，如水分、温度、植被、土壤、食物、光线和氧气等。钉螺寿命一般为1年，有的钉螺可存活2～3年。肋壳钉螺孳生于平原水网型地区和湖沼型地区的潮湿、有草、腐殖质多的泥岸，以及河道水线上下约33cm内的岸上和水中。光壳钉螺孳生于山丘型地区的小溪、山涧、水田、河道及草滩处。在流行区，钉螺分布呈负二项分布规律。钉螺主要在春季产卵，螺卵分布在近水线的潮湿泥面上，并在水中或潮湿泥面上孵化。在自然界，幼螺出现的高峰期在4～6月份，9月份也可发现幼螺，但10月份以后逐渐减少。 3.易感者  易感者是指对血吸虫感染缺乏免疫力的人或动物。不分男女老少、职业和种族，只要接触了含有血吸虫感染性尾蚴的水体，人人都可以得血吸虫病，而且可以反复感染。总之，接触疫水的机会越多，时间越长，面积越大，得病的机会也越大。 在家畜中，黄牛比水牛更易感，发病率更高，病情更严重。猪有自愈倾向，马体内血吸虫难以发育成成虫，东方田鼠能感染血吸虫，但血吸虫不能在其体内发育成成虫。 （三）流行因素 影响血吸虫病流行的因素包括自然因素、社会因素和生物因素。 1.自然因素  钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主，而钉螺的生长繁殖受气温、雨量、水质、土壤、植被等自然因素的影响。另外，毛蚴的孵化和尾蚴自螺体内逸出也与水份、温度和光照等自然因素密切相关。由此可见，自然因素在血吸虫病流行过程中起着重要作用。 2.社会因素  血吸虫病是一个社会性很强的疾病，许多社会因素影响血吸虫病的传播和流行。这些社会因素涉及社会、生活水平、文化素质、生产方式、生活习惯、农田水利建设以及人口流行等。在控制血吸虫病流行过程中，社会因素起主导作用。 3.生物因素  影响血吸虫病流行的生物因素包括终宿主和中间宿主作用的两类生物。日本血吸虫终宿主包括人和多种哺乳动物，其中人是主要终宿主，其对日本血吸虫普遍易感。在某些地区耕牛可能是重要的传染源，在流行病学上具有重要意义。其之所以重要，在于它们能扩散传染源，而不在于它们能储存病原体。钉螺是日本血吸虫唯一的中间宿主，是造成血吸虫病流行的最重要的生物因素之一。有螺的地区固然未必一定有血吸虫病，但有血吸虫病流行的地区必然有钉螺。 （四）流行特征 1.地方性  在我国长江流域及其以南的12个省（市、区）有日本血吸虫病流行，其分布与钉螺的地理分布相一致，具有严格的地方性。血吸虫病在每个省（市、区）并非普遍流行，各省有一定的县、市，各县、市有一定的乡、镇，各乡、镇有一定的自然村在流行，而各自然村的流行程度也有所不同。这决定于钉螺特别是感染性钉螺的分布特征。 2.疫区分型  我国血吸虫病流行区按地形地貌和流行特点，分为水网型、湖沼型和山丘型3种类型。 （1）水网型：又称平原水网型，主要指长江和钱塘江之后之间的长江三角洲的广大平原地区。这类地区气候温暖，雨量充沛，纵横如网状，钉螺沿河道和灌溉系统呈线状分布。这类地区有螺面积目前占全国钉螺总面积不到1%。 （2）湖沼型：又称江湖洲滩型，主要指位于长江中下游的湖南、湖北、江西、安徽和江苏5省的沿江洲滩及与长江相通的大小湖泊。该类地区水位有明显的季节性涨落，洲滩有“冬陆夏水”的特点，钉螺主要分布在洪水线以下枯水线以上的一定范围的滩地上，呈面状分布，范围较大。这类地区有螺面积占我国现有钉螺总面积的95%，为当前我国血吸虫病流行的主要地区。 （3）山丘型：该型的地理环境复杂，根据地貌可分为高原峡谷、高原平坝和丘陵3种亚型。在山丘型流行区，钉螺有沿水系自上而下分布的特点，并呈孤立散在分布。水系上游钉螺呈点状分布，随水系越向下分布范围越宽，至盆地发展成扇形或树枝状分布。这类地区有螺面积占我国钉螺现有总面积的4 %，面积虽然不大，但由于地形复杂、交通不便和当地经济水平的限制，血吸虫病防治难度较大。 3.季节性分布  一年四季都能感染血吸虫，但以春夏季节感染的机会最多，冬季感染的机会较少。春季雨水多，气温适宜，春汛涨水淹没易感地带，感染性钉螺逸出大量尾蚴，而此时人们生产繁忙，下水的机会也增多故感染的机会较高。夏季气温高，下水的人数远多于其它季节，在水中游泳、戏水、洗澡和参加抗洪抢险的机会增多，因而感染的机会也较高，急性感染常发生在夏季。秋季温度适宜钉螺孳生，但雨量较春夏季少，稻田中水已放干，发生感染的机会相对较少。但是，因下水捕鱼人数的增加秋季也可能发生急性感染。 4.年龄、性别分布  各年龄组人群都能感染血吸虫，但各年龄组感染率不同。5岁以下儿童与自然界疫水接触机会较少，故感染率较低。5岁以上儿童喜在河边游泳、戏水，导致感染率迅速增加。10岁以后逐渐参加生产劳动，同时游泳、戏水者亦多，故感染率上升更快。成人后积极投入生产，经常与疫水接触，故感染曲线高峰常常在青壮年期。壮年至50岁感染率维持较高水平以后有逐步下降的趋势。不同性别对血吸虫易感性没有区别。各地男女感染率的差别是两性生产劳动方式及生活习惯不同造成的。 5.职业分布  血吸虫病患者中，农民占的比例最大，渔、船民感染率最高，从事打草、护堤、捕鱼捞虾等生产劳动者亦有较高感染率，中小学生因游泳、戏水导致接触疫水的机会增多，因而感染率也较高。 三、发病机理和病理变化 在日本血吸虫生活史中，尾蚴、童虫、成虫和虫卵均可对宿主造成损害，损害的主要原因是虫体不同发育期释放的抗原均能诱发宿主的免疫应答，这些特异性免疫应答的后果便是一系列免疫病理变化的出现。因此，人们已普遍认为血吸虫病是一种免疫性疾病。一般来说，尾蚴、成虫和童虫所致的损伤多为一过性或较轻微，而虫卵沉积于肝、肠等组织内诱发的虫卵肉芽肿及随之发生的纤维化是血吸虫病的主要病理基础。 （一）尾蚴所致的损害  尾蚴借其头器伸缩的探查作用，口、腹吸盘的附着作用，全身肌肉运动的机械作用以及穿刺腺分泌物的酶促作用而钻入宿主皮肤，引起尾蚴性皮炎，表现为尾蚴入侵部位出现瘙痒的小丘疹。初次接触尾蚴的人这种皮疹反应不明显，重复接触尾蚴后反应逐渐加重，严重者可伴有全身水肿及多形红斑。病理变化为局部毛细血管扩张充血，伴有出血、水肿和中性粒细胞及单核细胞浸润。尾蚴性皮炎发生机制中既有速发型（Ⅰ型）超敏反应，也有迟发型（Ⅳ型）超敏反应。 （二）童虫所致的损害  童虫在宿主体内移行时，所经过的器官可因机械性损伤而出现一过性的血管炎，毛细血管栓塞、破裂、局部细胞浸润和点状出血。在童虫发育为成虫前，患者可有潮热、背痛、咳嗽、食欲减退甚至腹泻、白细胞特别是嗜酸性粒增多等症状，这可能与童虫机械性损害和其代谢产物引起的超敏反应有关。 （三）成虫所致的损害  成虫在静脉内寄生，摄取营养和吞食红细胞，一般无明显致病作用，少数可引起机械性损害，如静脉壁受到成虫口、腹吸盘的损伤而发生炎性反应，导致静脉内膜炎的发生。成虫的代谢物、分泌物、排泄物和更新脱落的表膜，在宿主体内可形成免疫复合物，引起免疫复合物型（Ⅲ型）超敏反应。 （四）虫卵所致的损害  血吸虫病以沉积于肝微血管内的大量虫卵以及宿主对虫卵的炎症反应和纤维化反应为病理基础。在组织中沉积的虫卵发育成熟后，卵内毛蚴释放的可溶性虫卵抗原经卵壳上的微孔渗到宿主组织中，通过巨噬细胞呈递给辅助性T细胞（Th），致敏的Th细胞再次受到同种抗原刺激后产生各种淋巴因子，引起淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及浆细胞趋化、集聚于虫卵周围，形成虫卵肉芽肿（Ⅳ型超敏反应）。血吸虫虫卵肉芽肿及纤维化是血吸虫病的主要病变，也是血吸虫病发生肝、肠病变的根本原因，因此，虫卵是血吸虫病的主要致病因子。 四、临床表现 血吸虫病的临床表现与感染度、病程、患者的免疫状态、虫卵沉积的部位等因素有关。临床上常将血吸虫病分为急性血吸虫病、慢性血吸虫病和晚期血吸虫病三种。 （一）急性血吸虫病 急性血吸虫病病人均有明确的疫水接触史，一般发生于春夏、夏秋之交，以6～10月份为高峰。感染方式以游泳、戏水、捕鱼虾、打湖草、抢收夏熟作物和防汛等为主，多见于初次感染者，慢性病人再次大量感染尾蚴后亦可发生。潜伏期长短与感染严重程度有关，短者为14天，长者可达87天，平均40天左右。 1.发热  发热为急性血吸虫病的主要临床症状，也是判断病情的一个重要依据。发热的高低、热型、持续时间与感染度及患者的免疫状态有关。发热大致可分为以下3个类型： （1）低热型：亦称为轻型，约占1/4病例。一般体温不超高38℃，全身症状轻微，常可自行退热。慢性血吸虫病重复感染时常表现为此种类型发热。 （2）间歇型与驰张型：亦称为中型，占大多数，尤以间歇型多见。典型者午后体温上升，临晚高热可达40℃，午夜后体温降至正常或38℃以内。常伴畏寒、多汗、头晕、头痛，很少见有寒颤，热退后自我感觉良好。 （3）稽留热型：属重型，约占5%。体温持续在40℃上下，波动幅度较小，伴有精神萎靡、意识淡漠、昏睡、谵妄、相对缓脉等毒血症症状。 2.胃肠道症状  患者食欲可有不同程度的减退，少数有恶心、呕吐，腹泻较为常见，每日3～5次，严重者可达20～30次，常带粘液和血液。重症患者粪便呈果酱状，多伴有腹痛，偶有腹部压痛，部分病人可有便秘，少数病人可出现腹水，可能由于肝、肠急性虫卵肉芽肿的广泛形成，导致肝内窦前门脉高压和肠淋巴液增多而渗漏腹腔所致。 3.肝脾肿大  90%以上患者有肝脏肿大，伴有不同程度压痛，左叶较右叶显著，可有肝区疼痛。检查见肝脏质地较软，表面平滑，有明显压痛，肝肿大一般在剑突下5cm内。约半数患者有轻度脾肿大，质软，无压痛。 4.呼吸系统症状  50%左右患者可出现咳嗽，多表现为干咳，痰少，偶见痰中带血，听诊肺部偶可闻及少许干性啰音或湿性啰音。 5.其他征象  常有面色苍白、消瘦、乏力、头晕、肌肉关节酸痛、寻麻疹等。 （二）慢性血吸虫病 急性血吸虫病经治疗未愈，或未治自行退热，演变为慢性血吸虫病。血吸虫病流行区居民，常与疫水接触，经少量多次感染后获得一定免疫力，表现为慢性血吸虫病。在血吸虫病流行区，慢性血吸虫病占感染者的绝大多数。临床上慢性血吸虫病可分为无症状型（隐匿型）和有症状型两类。 1.无症状型  又称隐匿型。一般无明显症状，病人健康和劳动力未受影响，少数有轻度的肝脏或脾脏肿大，肝功能正常。这类病人在流行区颇为多见，尤其是在轻度流行区。粪便检查时，因虫卵量少，诊断较困难，常需血清学检查或直肠粘膜镜检协助诊断。 2.有症状型  主要是由于反复感染，又未获及时、有效的杀虫治疗所致，目前已不多见。最常见症状为腹泻和腹痛，慢性腹泻每日2～3次，偶带少量血和粘液，重者有脓血便，伴里急后重，常于劳累和受凉后发作，休息时减轻或消失。症状间歇性出现，病人一般情况尚好，能从事一般体力劳动。肝肿大较为常见，表面平滑，质地较硬，无压痛。随着病情进展，脾也逐渐肿大，一般在肋下2～3cm，无脾功能亢进。 （三）晚期血吸虫病 由于反复感染或重度感染，又未经及时病原治疗，经过较长时期（5～15年，或更长）病理发展过程，出现肝纤维化门脉高压综合征，严重生长发育障碍或结肠显著肉芽肿性增殖的血吸虫病即为晚期血吸虫病。按其主要临床表现，晚期血吸虫病可分为巨脾型、腹水型、侏儒型和结肠增殖型4种类型。 1.巨脾型  患者常主诉左上腹有逐渐增大的块物，伴重坠感，95% 以上患者肝脾均肿大，但以脾肿大尤为显著，可达脐或脐下，并越过中线，甚者可达盆腔。脾质坚硬，表面光滑，内缘有明显切迹。本型患者肝功能可处在代偿期，一般情况尚佳，食欲良好，多数患者尚保存部分劳动力。 2.腹水型  是晚期血吸虫病门静脉高压、肝功能失代偿和水钠代谢紊乱所引起。腹水型患者因腹腔内有大量的漏出液，可出现腹胀、腹痛、食后饱胀、呼吸困难等症状，腹部膨隆似青蛙腹，四肢细小。腹水可反复消长或逐渐加剧，病程长者可达10～20年，某些患者的腹水较明显或伴有下肢水肿。 3.侏儒型  儿童期反复感染血吸虫后，影响内分泌功能，其中以脑垂体和性腺功能不全最为明显。患者表现为身材呈比例性矮小，面容苍老，发育障碍，性器官不发育，第二性征缺如，但智力无减退。 4.结肠增殖型  患者除晚期血吸虫病表现外，肠道症状较突出，如原因不明的腹痛、腹泻、便秘、大便变细或不成形及不全性肠梗阻与左下腹肿块等。 （四）异位血吸虫病 凡虫卵沉积于门脉系统以外的器官或组织所造成的损害称异位损害或异位血吸虫病。当肝纤维化引起的门-腔静脉吻合支扩大时，肠系膜静脉内的虫卵也可能被血流带到肺、脑或其它组织，造成异位损害。人体常见的异位损害部位在肺和脑，其次为皮肤、甲状腺、心包、肾、肾上腺皮质、腰肌、疝囊、两性生殖器及脊髓等组织或器官。 1.肺型血吸虫病  主要表现为咳嗽，以干咳为主，痰少，呈白色泡沫状，偶可带血。主要由虫卵引起，虫卵除可通过肝窦、下腔静脉、右心进入肺脏或经门-腔静脉吻合支进入肺脏外，也可由异位寄生在肺血管内的血吸虫直接产卵于肺脏。 2.脑型血吸虫病  急性期表现为脑膜脑炎症状，主要为头痛、嗜睡、意识障碍、昏迷、痉挛、偏瘫和视力模糊等，晚期主要表现为癫痫、头痛、呕吐、暂时性意识散失、语言障碍、偏瘫等。脑部的虫卵除可来源于门静脉外，也可来源于肺部。 3.其它异位血吸虫病  除肺和脑外，虫卵也可沉积于皮肤、甲状腺、心包、肾、肾上腺皮质、腰肌、疝囊、两性生殖器及脊髓等组织或器官引起异位血吸虫病。 五、实验诊断 （一）病原学诊断 病原学诊断是确诊血吸虫病的依据，但对轻度感染者和晚期病人及经过有效防治的疫区感染人群，病原学检查常常会发生漏检。 1.粪便直接涂片法  此法简单，但虫卵检出率低，仅适应于重感染病人和急性感染者。 2.尼龙绢袋集卵孵化法  该法可采用全部粪便沉渣，因此发现虫卵的机会较直接涂片法大，适用于大规模普查，但应防止因尼龙绢袋处理不当而造成的交叉污染。 操作方法：用260孔/25.4cm的尼龙绢制成上口直径8cm，下口直径1.5cm，袋深约20cm的锥形袋。取受检者粪便约30g，先置于40～60孔/25.4mm铜丝筛中，铜丝筛置于下口夹有铁夹的尼龙绢袋口上，淋水调浆，使粪液直接流入尼龙绢袋中。然后移去铜丝筛，继续淋水冲洗袋内粪渣，并用竹筷在袋外轻轻刮动助滤或把袋轻轻震荡，使加速过滤，直到滤出液变清。取下夹于袋底下口的铁夹，将袋内沉渣倒入三角烧瓶中，加清水（去氯自来水或河水、井水）至离瓶口1cm处，放入孵化室（箱）或在室温下孵化。一定时间后，取出烧瓶观察毛蚴，一般需观察2～3次，观察时间随温度高低而不同。观察毛蚴时，应将烧瓶向着光源，并衬以黑色背景，注意毛蚴和水中其它原生动物的区别。若需检查虫卵，可取沉渣直接图片镜检。 3.塑料杯顶管孵化法  以塑料杯顶管装置代替三角烧瓶的孵化法。此法的优点有：①沉淀后可直接在塑料杯中进行孵化，减少部分虫卵散失；②毛蚴孵化后集中于顶管的清水中，容易观察，因此在毛蚴数较少的情况下不易漏检；③塑料杯不易破损，较用三角烧瓶为经济。 操作方法：取受检粪便30g加水搅匀，经40～60孔/25.4mm铜丝筛滤入塑料杯中，反复换水沉淀。一般换水沉淀2～3次，第1次沉淀30min，第2次沉淀20min，以后每次15min。然后倒去上清液，加清水近杯口，按上塑料盖，再加清水至颈口。最后将盛满清水的顶管迅速倒置插入塑料盖的颈口内，置孵化室（箱）或在室温下孵化。在（25±3）℃的条件下孵化时，孵化3h和6h各观察毛蚴1次。 4.改良加藤厚涂片法  此种方法可作虫卵计数，因此可用于测定人群的感染度和考核防治效果。感染度常用每克粪量的虫卵数即 EPG（eggs per gram）表示。 操作方法：将尼龙绢片置于受检粪样上，然后用刮片在尼龙绢上轻刮。收集绢片表面的粪便细渣，填入定量板的细孔中，填满刮平后小心移去定量板，将粪样留在载玻片上。用浸透甘油-孔雀绿透明液的亲水玻璃纸覆盖在粪样上，用另一载玻片置玻璃纸轻压，使粪样均匀展开至玻璃纸边缘。置25℃过夜后，镜检并计算EPG，EPG的计算方法依定量板的容量而定。 5.直肠镜活组织检查  对慢性特别是晚期血吸虫病患者，从粪便中查找虫卵相当困难，直肠镜活组织检查有助于发现沉积于肠粘膜内的虫卵。这种方法检获的虫卵绝大部分是远期变性虫卵，能找到近期变性虫卵者，一般不超过有卵数的10%，而新鲜活虫卵则更难检获。直肠活组织检查发现虫卵只能证明感染过血吸虫，至于体内是否有活虫，必须根据虫卵的死活进行判断。有出血倾向，或有严重痔疮、肛裂以及极度虚弱的病人不宜做直肠镜活组织检查。 （二）免疫学诊断 免疫学诊断的主要原理是抗原和抗体的特异性结合反应，并通过各种显示技术将这一特异性结合反应展示出来，以判定结果并作出诊断。20世纪50年代，免疫学方法开始用于血吸虫病诊断。国内最早使用的免疫诊断是皮内试验（ intradermal test, ID），然后是尾蚴膜试验（Cercarien-hiillen reaction，CHR）和环卵沉淀试验（circumoval precipitin test，COPT）。20世纪60年代后期，出现了间接红细胞凝集试验（indirect haemagglutination test，IHA），70年代后期开始出现酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA），80年代以后，利用纯化抗原、单克隆抗体和重组抗原诊断血吸虫病已逐渐成为免疫诊断研究的重点。 1.检测特异性抗体  检测血清中特异性抗体是血吸虫病免疫诊断开展最早和最多的一项研究。常用的方法有COPT、IHA、ELISA、免疫印迹技术（immunoblotting）、胶乳凝集试验（latex agglutination，LA） 和快速试纸法（dipstick assay），其中COPT、IHA、ELISA和dipstick assay具有操作简单、出结果快和成本低等优点，适合于现场查病时使用。 由于血清抗体在病人治愈后仍能存在较长时间，因此检测特异性抗体的方法不能区分是现正感染还是既往感染。 2.循环抗原的检测  宿主体液中的循环抗原是由活虫产生的，感染一旦终止，宿主体液中的循环抗原也会很快消失，因此检测循环抗原无论在诊断上，还是在疗效考核方面都具有重要意义。在感染血吸虫的宿主体液中可检出3种血吸虫循环抗原，即肠相关抗原（gut-associated antigens，GAA），膜相关抗原（membrane- associated antigens，MAA）和可溶性虫卵抗原（SEA）。通常在感染后1～4周，GAA最早在血清中出现，然后是MAA，最后是SEA。由于循环抗原在体液中的含量通常很低，一般方法难以检出，但随着单克隆抗体技术的进步，血吸虫循环抗原检测技术也不断得到发展。目前检测循环抗原的技术基本上类同于检测抗体的酶联免疫吸附试验，只不过是用单克隆抗体代替抗原包被反应板。 六、病原治疗 吡喹酮是当前治疗血吸虫病的首选药物，具有高效，低毒、疗程短的优点。对幼虫、童虫及成虫均有杀灭作用。对急性血吸虫病人，成人总剂量为120mg/kg体重（儿童为140mg/kg体重），4～6日分服，每日2～3次。对慢性或晚期血吸虫病人，成人总剂量为60mg/kg体重（儿童体重小于30kg者，总剂量为70mg/kg体重），1～2日分服，每日2～3次。其中晚期血吸虫病人中，年老体弱、肝功能较差或有明显夹杂症者剂量可酌减或疗程适当延长。由于饭前服用的副反应较饭后服用者多，因此以饭后或餐间服为宜，体重以60kg为限。 吡喹酮治疗各期血吸虫病的疗效是十分肯定的。经吡喹酮治疗的病人，其粪检虫卵或毛蚴孵化转阴，症状体征明显改善或消失，血液中特异性抗体和抗原滴度逐渐降低，甚至消失。使用吡喹酮对人群进行群体化疗后，人群的感染率和感染度均有明显下降，血吸虫病的传播有所减轻，血吸虫病病人的病死率显著下降。 七、预防控制 （一）感染预防控制 1.钉螺控制  钉螺是血吸虫唯一的中间宿主，消灭钉螺无疑可以阻断血吸虫病传播。我国防治血吸虫病的历史经验证明，消灭血吸虫病地区无一例外不是消灭了血吸虫中间宿主钉螺。但钉螺是一种水陆两栖动物，钉螺的寿命虽然不长，但钉螺在我国分布广、面积大，环境复杂，水位不能控制，若以消灭钉螺作为消灭血吸虫病的标准难以实践。有学者认为要彻底消灭一种生物，几乎是不可能的事情。日本和我国存在的有螺无病区也证明，有钉螺存在同样可以达到阻断血吸虫病传播的目的。     但消灭和控制钉螺仍然是我国血吸虫病防治的重要措施。控制钉螺生长繁殖的方法很多，有化学药物、物理方法和生物学方法。其中改造钉螺孳生环境的物理灭螺方法是最为可取的措施，但因涉及农业、水利等部门，难度大，费用高，难以落实。目前，药物灭螺是我国控制钉螺的主要措施，占每年灭螺面积的80%以上。氯硝柳胺是世界卫生组织唯一推荐和使用的灭螺药物。 2.健康教育  健康教育是血吸虫病控制的重要的措施之一。随着社会经济的发展、卫生条件的改善和认识水平的提高，健康教育在血吸虫病防治中发挥着越来越重要的作用。健康教育不仅可以改善目标人群血吸虫病防治知识，提高自我保护意识和能力，促进行为改变，减少接触疫水的机会；而且有助于提高血吸虫病查病、治病的依从性，促进血吸虫病各项措施的有效实施。世界卫生组织建议采用人畜化疗结合健康教育，以及辅之以局部或季节性灭螺作为防治血吸虫病的新策略，表明了健康教育的作用和地位。大量研究表明目标人群血吸虫病防治知识缺乏，是导致感染的主要原因之一，针对目标人群接触疫水行为采取针对性干预模式，实施干预措施后，不仅血防知识水平提高，接触疫水行为也有所改善，血吸虫感染率明显下降。鉴于个体对血吸虫病危害和防治的认知差异，以及知、信、行的矛盾，理论上非生产性（娱乐性）接触疫水，通过健康教育是完全可以避免的，但实际上近几年急性血吸虫病例大多因为游泳、戏水等娱乐型接触疫水而感染。因此，血吸虫病健康教育工作任重道远。 3.改水改厕、管水管粪  接触含有血吸虫尾蚴的水体是感染最常见、最主要的途径。排除或杀灭生产和生活饮用水体中的尾蚴，是预防血吸虫感染的重要措施。 但是，目前广大血吸虫病疫区改水措施主要放在改善饮水卫生上，如打井、建自来水等，然而因饮水而感染血吸虫病几乎可能性很小，日常生产生活用水是主要途径，因此，疫区内要开辟一定数量的安全用水地带，包括安全池塘、沟、渠等，以供居民日常使用。此外，血吸虫病流行传播环节中离不开水，通过水利工程措施改变血吸虫病传播过程中水环境是控制和消灭血吸虫病的有效措施。     阻止粪便中血吸虫虫卵进入有钉螺分布区域的水体是切断传播途径重要环节。在疫区建立三隔式无害化厕所，迁移和改建易于污染水源的粪缸、厕所和粪池。加强水上作业人员粪便管理，提倡船渔民使用便桶和岸边厕所。要求疫区居民不在河、沟、渠中洗马桶和粪具，不使用新鲜粪便施肥。努力做到圈养家畜，集中处理畜粪，尽力减少人畜粪便对有螺滩地的污染。由于日本血吸虫病终宿主繁多，欲完全防止感染者粪便进入水体，几乎不能办到，尤其是无法阻止野生动物对有螺水体的污染。 洪涝灾害期间水体除受到其它生物污染外，在血吸虫病疫区还有血吸虫尾蚴的污染。首先人畜要避免接触含有尾蚴的水体，避免直接饮用含有尾蚴的疫水。确因抗洪救灾、生产生活需要接触疫水时应采取适当的防护措施，应尽可能做好个体防护。如穿高筒胶鞋或防护衣裤，涂擦二丁酯防护药，服用青蒿琥酯或蒿甲醚等预防药。要尽可能选择无尾蚴分布的水源作为饮用水源。饮用水一定要消毒，可采用烧热法或化学法杀灭水中的尾蚴，保证饮用水安全。对居民临时居住地的饮用水用每50kg水加漂白精0.5g或漂白粉1g进行处理，30分钟后饮用。 洪涝灾害期间洪水淹没厕所、粪缸、粪坑及猪、牛畜棚圈，粪便污染极为严重，血吸虫虫卵随水污染扩散。粪便卫生管理是灾区急待解决的问题之一。灾害时用的厕所应达的应急、便利、实用和合理。要求选择合适地点，合理布局，因地制宜，就地取材搭建的临时厕所，要求做到不能排入水体。船渔民的粪便，应使用容器收集后送上岸集中处理，禁止倒入水中。上堤的家畜也应建临时栏饲养，栏里的畜粪便做到及时清理。人畜粪便的处理可用药物杀灭虫卵，最好采用高温肥法，堆好后用塑料薄膜覆盖，堆好的肥堆，通过发酵，堆内温度可达到50～60℃，维持5～7天以上，并能达到无害化的卫生要求。 4.使用防护用品  对于生产生活不可避免接触疫水的人群可采取涂擦防护药膏、使用防护用具等，以避免尾蚴侵入人体。常用的防护有防护油、防蚴笔等。防护药膏的持效一般为4小时左右，如下水作业时间超过药物有效期，应第二次涂药，凡是可能接触到疫水的部位均要涂遍。常用的防护用具有缠布绑腿、穿布裤袜、长统胶靴、塑料手套等。使用药物浸渍的裤袜防护效果可持续半年，经常下水的作业，最宜穿着这种药浸衣物。 （二）发病预防控制措施 1.定期随访  在血吸虫病易感季节易感地段设立检查站，开展巡查，了解人畜接触疫水情况，登记造册，定期随访，并进行必要的检查，发现阳性者及时给予治疗；注意首发病例，对同期接触疫水者采取预防性服药措施，可预防发病。 对抗洪抢险人员应及时登记，了解去向，定期随访，脱离疫水后1月采用免疫学方法进行血清抗体检查，阳性者可再进行病原学检查，并用吡喹酮40mg/kg顿服进行抗虫治疗。 2.查治人畜传染源  治疗传染源，既可以杀灭人畜体内血吸虫控制患病的危害，又可降低感染率和感染度达到消灭传染源的作用。查治传染源具有一级和二级预防的双重效果。查治传染源首先要明确一地的主要传染源，一般来说人和常见的大家畜如牛、羊、猪等是重要的传染源。我国防治规划中重点强调对人和牛的查治，实际上不同地区传染源的种类、数量和作用有所不同，应根据流行病调查结果选择和确定需要查治的传染源。其次是选择适宜的查治季节，一般认为感染季节后1月查治是适宜的，这时感染者虫体已发育成熟，查治效率高，又正值秋末冬初的农闲季节居民易于接受查治。化疗覆盖面也是影响防治效果的重要因素，可根据感染率的高低来确定，居民粪检阳性率>20％时，对局部高危人群可进行全面化疗，反之可采用血清学方法进行筛查，实施选择性化疗。此外，在传染源查治应提倡三早，即早检查、早诊断、早治疗。查治传染源专业防治机构应采取积极主动上门查治的方法进行，只有这样才能实现“三早”的目的。同时，生活在疫区或是到过疫区，有疫水接触史，出现发热、畏寒、咳嗽、腹胀、腹痛、腹泻、肝脏肿大和肝区疼痛等症状，首先应尽快到血防站或当地医院检查，以便及时发现、确诊和治疗。 3.预防服药  20世纪80年代初，我国学者发现青蒿素及其衍生物具有抗血吸虫童虫作用，近年来实验和临床研究证明，青蒿素的衍生物青蒿琥脂和蒿甲醚是一类有着广泛应用前景的口服预防血吸虫病的新药。这类药物对只对童虫有效，尤其是7日童虫，因此每隔1或2周必须服药1次。现场应用表明，该药具有降低感染率、减轻感染度、预防急性感染，使宿主肝脏免受虫卵损害的作用，适用于短期接触疫水人群。 青蒿琥脂，接触疫水后7天服首剂青蒿琥脂6mg/kg，以后每7天服1次，脱离接触疫水后加服1次。蒿甲醚，接触疫水后7－15天服首剂蒿甲醚6mg/kg，以后每15天服1次，脱离接触疫水后7－15加服1次。 （三）康复预防控制措施 如果，长期多次感染，又得不到及时治疗，或是大量感染血吸虫尾蚴，治疗不彻底，容易转变成晚期血吸虫病。晚期血吸虫病对健康的危害严重而漫长的，因此，为了防止晚期血吸虫病的发生，首先要积极及时治疗感染病人，追踪随访病人，防止转为晚期。对晚期病例的治疗主要采取对症和支持疗法，防止并发症、后遗症发生。 八、疫苗 作为控制和根除疾病的一种手段，人工免疫比化疗或预防传播的生态学措施具有更多的有点，随着免疫寄生虫学研究的进步，用疫苗预防寄生虫病已成为可能。血吸虫病疫苗研究已经历了从全虫疫苗（死疫苗、活疫苗包括异种活疫苗和同种致弱活疫苗)到分子疫苗(基因工程亚单位疫苗、合成肽疫苗及核酸疫苗)的发展阶段。在20世纪70年代，曾对虫源性疫苗，包括死疫苗、同种与异种活疫苗以及射线和化学致弱疫苗，均进行了研究，结果证明这些疫苗对宿主有较高的保护，攻击感染后减虫率可达70%或以上。但虫源性疫苗受到来源限制，不易保存，现场应用困难较大，且其免疫原所致病理损害和安全性问题也影响了它的进一步研制和应用。 随着以分子生物学技术为核心的生物高新技术的发展，血吸虫病候选抗原分子或抗原基因不断地被发现和鉴定，基因工程疫苗已经成为血吸虫病疫苗研究的主要内容。目前国际上公认有发展前途的疫苗候选抗原有6种，即血吸虫97kDa的副肌球蛋白（Paramyosin Sm97）、谷胱甘肽S转移酶（GST）、磷酸丙糖异构酶（TPI）、照射疫苗5（IRV5）、Sm37甘油磷酸脱氢酶（GAPDH）和Sm14脂肪酸结合蛋白。其中除GST进入临床实验阶段外，其它候选疫苗均处于实验室研究阶段。 血吸虫病疫苗的研究离实际应用还有一段距离，目前面临的主要问题包括候选抗原问题、免疫逃避问题、IgE双重作用问题、阻断性抗体的存在问题、血吸虫感染与宿主的关系问题以及候选疫苗分子的组配问题等。尽管目前疫苗的研究仍面临许多问题需要解决，但可以相信，在不久的将来，实用性的兽用或人用血吸虫病疫苗有希望研制成功。 参考文献 [1] 李雍龙，主编. 人体寄生虫学，第六版. 北京：人民卫生出版社，2006. 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