PICC常规及并发症的护理

PICC常规及并发症的护理 何为PICC 外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC • 导管尖端位于上腔静脉 • 为患者提供中、长期的静脉输液治疗(7天至1年) • 从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为 55-65cm。 PICC适应症 • 高渗药液:如浓度>10%的葡萄糖、TPN • 有刺激性药物的治疗(化疗药物等) • 长期静脉输液治疗 • 压力输液 • 外周静脉条件差 • 23-30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg) PICC禁忌症 • 已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 • 缺乏外周静脉通道的患者 • 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的 患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定 • 乳癌术后患侧手臂的血管 • 无法合作的患者 • 严重的出、凝血障碍 • 患者的体形不适合预置入的器材 • 确诊患者或疑似对器材的材质过敏 留置PICC管的术前准备 • 确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性 • 无明确禁忌症 • 向患者介绍PICC相关知识 • 由医生与患者或家属签署知情同意书 PICC穿刺前评估 • 治疗方案(疗程、药物特性、用药方式) • 患者皮肤、静脉评估(静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择) • 既往输液史 • 心理准备 PICC静脉选择 • 表潜外周静脉，走行顺直，阻力小 • 静脉穿刺排序:贵要静脉(>90%)、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉 • 柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣 主要有肘部静脉 • 贵要静脉----首选 • 肘正中----次选 • 头静脉----第三选择 PICC静脉选择--贵要静脉 • 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。 • 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。 • PICC静脉选择--肘正中静脉 • 粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 • 故应于静脉穿刺前确认定位。 • 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。 PICC静脉选择--头静脉 • 前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 • 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管 困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 • 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。 • PICC-体表定位 • 穿刺点与导管尖端预计距离: 从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm PICC穿刺记录 • 穿刺导管的名称，型号 • 所穿静脉 • 固定 • 穿刺日期及穿刺者姓名 • 胸片结果 • 穿刺过程中患者情况 PICC操作技术 拍X光片确认导管尖端位置: • 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 • 上肢外展90度时:导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。 PICC术后护理-评估 • 每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方 可使用导管。 • 每班观察局部情况。 • 每天输液时观察重力滴数至少一次(应,80滴/分)，如发现重力滴数减慢、不滴等 情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。 • 每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽(按各品牌公司书面要求执行)。 PICC术后护理-冲管 • 必须使用10ml及以上的注射器冲管。 • 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时 以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水(儿科病人用6ml生理盐水) 脉冲冲管。 PICC术后护理,封管 封管步骤: 静脉留置针,, SAS,SASH PICC,,,,, SASH S:指生理盐水 A:指给药 H:指稀释肝素液 封管方法: 使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液,,,ml正压封管(当剩余0.5,1ml左右时边推注注射器边撤注射器)。 PICC术后护理,采血 经导管采血程序 ? 消毒肝素帽 ? 回抽血确定导管是否通畅 ? NS20ml脉冲冲管 ? 等待20秒后抽血5ml弃去 ? 换注射器或采血器采血 ? 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管， 再用肝素钠溶液正压封管。 导管输液时采血程序 ,.停止导管输液，撤除输液接头 ,.同上???? 3. 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。 注:采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞 PICC术后护理,换药 换药时间: 置管后72小时 以后按各品牌公司书面要求执行 如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、 出血、渗血时及时更换 消毒范围:>10x10cm或大于无菌透明敷料 消毒方法:顺时针?逆时针?顺时针 更换敷料的原则 • 更换敷料必须严格无菌操作技术 • 透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污 染(或可疑污染)、潮湿、脱落或危及导管时更换。 • 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 • 记录导管长度及常规 • 导管脱出<5cm可继续使用，脱出导管 >5cm应考虑拔除 PICC术后常见并发症 • 局部渗血、血肿 • 静脉炎 • 导管堵塞 • 导管相关性感染 • 空气栓塞等 PICC术后常见并发症,局部渗血 局部渗血的分度 0:无渗出 ?:24h内无菌纱布8层(,cm2)或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ?:24h内无菌纱布8层(,cm2)或棉 球一个被渗血浸透。 ?:无菌纱布8层(,cm2)或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ?:穿刺处渗血不止，必须压迫止血。 PICC术后常见并发症,静脉炎 • 机械性静脉炎 • 化学性静脉炎 • 细菌性静脉炎 静脉炎分度: 0:没有症状 ?:输液部位发红，有或不伴疼痛 ?:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 ?:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉 ?:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉>1英寸，有脓液渗出 处理: 抬高患肢、热敷 外用药物:如意金黄散、硫酸镁外敷、 喜疗妥 理疗:紫外线、神灯。 PICC术后常见并发症,导管堵塞 可分为: 血凝性导管堵塞 非血凝性导管堵塞 • PICC使用中可能出现的问，如出现此问题，可用导管再通 • 导管堵塞12h之内(时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通)。 • 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器 10ml空注射器 Step2:打开延长管夹(水止卡) 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通 Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度 以使导管管腔内形成负压 Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔 Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用 Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液 Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循的冲洗方式 PICC术后常见并发症 ,,导管相关性感染 提示发生导管相关性感染的症状有如下特点: 1. 没有其它明确的感染灶。 2. 正在使用血管内留置器材。 3. 穿刺点局部炎性表现甚至化脓。 4. 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。 5. 冲洗导管后立即发生发热或寒战。 6. 常规抗菌素较难控制感染。 7.一旦拔除导管，症状显著改善。 PICC术后常见并发症,空气栓塞 预防: 以下操作时注意关闭水止卡 更换输液接头,肝素帽 安装三通 采血等 拔除PICC管路 • 最佳体位:臂外展90度 • 去除敷料，消毒 • 沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min后在缓慢 拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生 • 测量导管长度 • 记录导管拔除的过程 PICC院外护理 • 保持敷料清洁干燥，每周更换1次(揭去敷料时应向心性，以免拔出导管)，建议到 就近医疗单位操作。 • 注意保护导管，避免感染和导管损伤:平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、 摩擦和利器损坏。 • 观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系 • 出院前向病人说明注意事项，病人信息卡(其记录导管的名称、型号、所穿刺血管 名称、插入长度、导管留在体外的长度)交给病人并交代其用途。 • 要求病人置管的上肢勿负重(举重、提重物、用力)，避免剧烈运动，限制病人浸泡 于水中的活动(游泳、水上作业等)避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料 或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。 • 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。 结语 • PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导 管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路， 赢得抢救时机值得推广。而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症， 重视对患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。