腹腔镜及胆道镜联合治疗胆道结石（附50例报告）

腹腔镜及胆道镜联合治疗胆道结石（附50例报告） 腹腔镜及胆道镜联合治疗胆道结石(附50 例报告) ? 496? 腹腔镜及胆道镜联合治疗 胆道结石(附50例报告) 陕西省延安大学附属医院普外科(716000) 白铁成吕春梅 [关键词]腹腔镜;胆道镜;胆道结石 [中图分类号]R657.42[文献标识码]A [文章编号]1005.6483(2007)07—0496—01 临床外科杂志2007年7月第l5卷第7期JClinSurg,July2007,Vo1.15,No.7 我院于1999年3月至2006年2月开展了腹腔镜及胆道镜 联合治疗胆道结石50例,临床效果满意,现报告如下. 临床资料 1.一般资料:本组男21例,女29例;年龄19,80岁.均 为胆囊结石合并胆总管结石.有黄疸史20例,术前经B超检 查发现胆总管结石22例,经CT检查发现胆总管结石28例. 2.方法:建立气腹置Trocar后,首先用常规四孔法行腹腔 镜胆囊切除术(LC),用电凝钩切开肝十二指肠韧带面的腹 膜,显露胆总管,必要时再显露肝总管,穿刺证实为胆总管,于 胆总管下段之十二指肠上段切开,切开长度视结石大小而定; 先采用由分离钳改制而成特制取石钳直接取石;再行胆道镜检 查及网篮取石,放人标本收集袋.将收集袋与结石一起取出; 再行胆道镜检查,尽可能将胆道镜置人十二指肠腔内,左右肝 管,以免遗漏结石.46例胆总管内置T管,用4—0微乔缝线 缝合胆总管切口,4例因胆总管直径较粗,约2cm,用4—0微乔 缝线间断缝合,未置T管,均于温氏孑L放橡皮引流管1根. 3.结果:50例中均取石成功,无中转开腹.结石直径0.3 , 2.8cm,最多1次取出结石5枚.手术时间(100?50)rain,出 血(80?30)ml.术后1,2d下床活动并进食,术后3,4d黄疸 消退,47例5,8d出院,其余3例因开始手术经验不足,引流 管术后有少量胆汁流出,考虑与T管缝合技术有关,均保守治 疗9,14d后痊愈.除2例因胆总管结石呈泥沙样,手术后4 周分3次取净结石外,余术后2,3周行胆道造影均未见残余 结石,有1例手术后2周拔除T管出现胆汁性腹膜炎,经再次 开腹治愈.49例均1个月后拔除T管,再未出现胆瘘,术后随 诊3个月,2年无复发. 讨论 Stoker等…及Phillips_2于1991年分别报道了腹腔镜胆囊 管途径胆总管探查及腹腔镜下胆总管切开术治疗胆道结石的 经验,开创胆总管结石腹腔镜治疗的时代.国外学者大多主张 LC围手术期EST治疗胆总管结石,但EST并发症较高,如术 后胰腺炎,出血,胆管狭窄;同时EST破坏了乳头括约肌的功 能,还有发生返流性胆管炎的可能;不适宜胆总管较大的结石. ? 临床经验? 而LCBDE结石胆道镜取石率高,无破坏乳头括约肌功能,两镜 配合显着降低残石率,故被大多外科医师接受.何庆良等u3报 道37例腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石,I期缝合胆总管 或胆总管T管引流,手术均成功,表明该术式只要掌握适应证, 就是一种创伤小,恢复快,安全,可靠的新技术.陶凯雄等lL4报 道76例腹腔镜胆总管切开取石T管引流术治疗胆囊结石并胆 总管结石,认为该术式是治疗胆囊结石并胆总管结石的术 式,技术可行,微创效果肯定.本组50例中,均配合胆道镜检 查及取石,均先后取净结石,无结石残留.我们认为腹腔镜术 中胆道镜的应用可以观察胆总管和扩张的肝内胆管全貌,准确 发现胆管内有无残留结石,并可鉴别胆管内血块,肿瘤,炎症及 狭窄等疑难征象,必要时还可取活检作病理诊断.通过胆道镜 使用网篮,钳夹和冲洗,可使左右肝管和胆总管中的结石取净 率明显提高.本组病例中4例手术中胆道镜确认无残余结石 而行一期缝合术,效果满意,而免T管引流也更符合微创手术 的概念要求. LCTD术T管拔除时间:本组1例因于手术后2周拔除T 管致胆汁性腹膜炎发生,后均改手术后1个月以上拔管,没有 因窦道未形成而至胆汁性腹膜炎.我们认为腹腔镜手术T管 周围窦道形成时间长,故拔除T管时间应较晚,一般应于术后 2,3周T管造影后夹闭T管.术后1个月以上拔除T管. 关于胆总管一期缝合:既往手术切开胆总管后均留置T 管.本组有4例行胆总管切开后一期缝合术,效果满意,值得 推广,因T管不但延长住院时间,且引流丢失大量水,电解质, 消化酶,增加了逆行腹腔感染危险,早期脱落可导致胆汁性腹 膜炎.据我们体会,行胆管一期缝合首先一定要保证结石已经 取净,缝合针距及缘距均约2,3mm为宜.加之有鼻胆管于胆 管内起支撑及引流作用,降低了胆瘘及胆道狭窄的危险.国内 有作者认为如果胆总管直径0.7cm以上,结石局限于肝外胆 管,胆管壁无明显炎症水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查确 认无残留结石以及括约肌功能正常,胆总管下段通畅可行胆总 管一期缝合J. 总之,胆道镜与腹腔镜在胆道结石手术中联合应用,在掌 握适应证的前提下是安全,有效和有发展前景的手术方法.是 目前治疗该疾病创伤最小的方法,疗效肯定,应予大力推广. 参考文献 [1]StokerME,LeveilleeRJ,McCannJC,eta1.Lapamscopiccommonbile exploration[J].JLaparoendoscSurg,1991,l(5):287-293. [2]PhillipsEH.Newtechniquesforthetreatmentofcommonbileductca1. culiencounteredduringlaparoscopiccholecystectomy[J].ProblGen Surg,1991,8:387-390. [3]何庆良,石铮,陈有挺,等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石 [J].临床外科杂志,2005,13(10):615.616 [4]陶凯雄,王国斌,张杰,等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术治疗 胆囊结石并胆总管结石[J].临床外科杂志,2005,13(10):619.621. [5]许崇良,姜鹏,韩晓婷.腹腔镜胆总管探查取石并一期缝合[J].山东 医药,2005.45(9):30. [作者简介]白铁成(1968一),男,副主任医师. (收稿日期:200609.22)