护理应急预案及流程

一、患者发生紧急状态时的护理应急预案及流程 (一) 住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程 1、应立即通知医生。 2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。 3、积极配合医生进行抢救。 4、患者家属不在场时通知患者家属。 5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。 住院患者突发病通知主管医生 情变化 或值班医生 重大 通知患者家属 抢救 或重 将抢救车推至床旁 要人 物抢 救 积极配合医生抢救 通知医务科或院总 值班 1 (二)患者突然发生猝死时的应急预案及流程 1、发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总 值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。 2、通知家属。 3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。 5、做好完善的病情记录及抢救记录。 6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 发现猝死 抢救时注意保护同 室病人 立即抢救，同时通知医生 通知家属(可委托旁向科主任、护士长(必要时向院行 人通知) 政总值班/医务处)汇报抢救经过 抢救无效，医生抢救有效，继续监 宣布病人死亡 护、治疗 尸体护理，家属到医院 后送殡仪馆 2 (三)患者有自杀倾向时的应急预案及流程 1、发现患者有自杀念头时，应立即通知医生，必要时向上级领导汇报。 2、做好必要的防范。 3、通知患者家属，开放病人要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。 4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。 发现患者有自杀倾向 应立即向护士长汇报，通知主管医生， 必要时向医务科、行政总值班汇报。 做好必要的防范措施，防止意外。 通知家属，开放病人要求24小时陪护，家属如 需要离开患者时应通知在班的医护人员。 加强病房巡视 每班重点详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患 者的心理状态，给予心理疏导。 记录病人反应及防范措施 3 (四)患者自杀后的应急预案及流程 1、发现患者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。 2、评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 3、保护现场(病房内及病房外现场)。 4、医务科或院总值班，服从领导安排处理。 5、协助主管医生通知家属。 6、配合院领导及有关部门的调查工作。 7、做好各种记录。 评估 , 判断自杀行为致病人的受伤程度 , 评估病人有无生命危险 立即通知1. 将病人立即安置于安 家属 通知全环境。如发现心跳、 医 生 呼吸骤停，应立即行心 肺脑复苏。 2. 根据病人受伤情况立 即作出对症处理。 确认有效医嘱并执行: 排除危险因素: 防止再度发生: 1. 按医嘱及时执行。 1.采取适当的措施，预防意外1. 争取家属理解与配2. 根据不同伤害程度，作出再次发生。 合。 对症处理。 2(提供心理危机干预。 2. 向患者提供心理支 3.去除环境中不安全因素。 持。 3. 采取必要的防范措 施。 4 (五)患者坠床 / 摔倒时的应急预案及流程 1、患者不慎坠床,摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。 3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。 6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。 7、认真记录患者坠床,摔倒的经过及抢救过程。 发现患者坠床 / 摔倒时 护士立即评估患者病情: 判断病人有无骨折、出血等情况。 评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变 紧急处理: 立即通 1.立即将病人妥善安置。 知医生 2.根据病人受伤情况作针对性处理。 3.心理安慰。 遵医嘱开始必要的检查及治疗 向上级领导汇报并通知患者家属 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到 病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。 帮助病人跌倒原因，并向病人做宣教 指导，提高病人自我防范意识，尽可能避 免再次跌倒。认真记录患者坠床,摔倒的 经过及抢救过程。 5 (六)患者走失时的应急预案及流程 1、发现患者外逸时～留工作人员负责管理现有病人～其他人员立即寻找～立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。 2、评估患者目前的可能去向～采取紧急措施～护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找～所在科室应及时与家属取得联系～寻求家属的帮助和支持。 3、必要时～与公安派出所取得联系～帮助寻找所在病人下落。 4、必要时～新闻媒体上刊登寻人启事。 5、患者返回后立即通知相关查找人员～由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 6、在护理记录中如实记录寻找患者过程～科室进行讨论。 发现患者走失立即报告 主管医生 通知 通知护士长、科主任，科室家属 组织人员寻找 寻找 及时上报医务科、护理部，夜间必要时通 知院行政总值班并继续寻找。 1. 必要时～与公安派出所取得联做好家属解释工作，继续寻找，直到有下落为系～帮助寻找所在病人下落。 止。 2. 必要时～新闻媒体上刊登寻人 启事。 1、病人返院后立即通知相关寻找 人员并查明外走原因 2、提供心理帮助 3、加强监护 如实记录寻找患者过程，组织全科 讨论，吸取教训，严格病人外出管 6 理制度。 (七)患者发生输血反应时的应急预案及流程 1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。保留 血袋。 2、报告值班医生，配合医生进行紧急救治;保留未输完的血袋及输血管，以备检验。 3、遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。 4、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。 5、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 6、按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。 7、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。 8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。 患者发生输血反应 应 立即停止输血，换输生理盐水，维持静脉报告医生，并报告 通道，保留血袋。 护士长。 一般反应:密切观察病情病情危重时准备好抢救药品及物 变化。 品，配合医生进行紧急救治，遵医 嘱给药，给予氧气吸入。 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取 患者血样一起送检验科。护士长应立即报告 医务科及护理部。 按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。 加强巡视及病情观察，安慰患者，减少患 者的焦虑，准确做好抢救记录。 7 (八)患者发生输液反应时的应急预案及流程 1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。 2、及时报告主管医生或值班医生。 3、积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。 4、按医嘱留取标本及抽血培养。 5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱;用消毒巾、胶袋，把输液瓶(袋)连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。 6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。 、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。 7 发现患者出现输液反应 立即停止输液，重新更换液体和输液器， 维持静脉通路。 及时报告医生，并按医嘱给 保留药液送药剂科，必要时取发生药，必要时配合医生进行抢救 反应的药液及输液器送检，同时取 相同批号的液体、输液器和注射器 分别送检。 加强观察并做好护理记录， 记录患者生命体征、一般情 况和抢救过程。 发生输液反应应及时填写输 液反应报告表，并向药剂科等 相关部门汇报。 8 (九)患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程 1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左 侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。 2、更换输液器或排空输液内残余空气。同时通知主管医生及病房护士长。 3、密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。 4、做好护理记录。 发现输液器内出现气体或患 者出现空气栓塞症状时 立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低同时通知主管医生及病房护 脚高位，同时给予氧气吸入。 士长。 更换输液器或排空输液内残余空气。 密切观察患者病情变化、配合医生积极 抢救。 认真做好护理记录 9 (十)输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程 1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 3、及时与医生联系进行紧急处理。 4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20,~30,的酒精，改善 肺部气体交换，缓解缺氧症状。 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减 少回心血量。 7、密切观察病情，认真记录抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 输液过程中出现患者肺水肿 立即停止输液或将输液速度 及时与医生联系进行紧急处理 减慢至最低，保留静脉通路 将患者安置为端坐位，双腿下垂， 以减少回心血量，减轻心脏负担 加压给氧，湿化瓶内加入 20%~30%的酒精 遵医嘱给予药物治疗 必要时，进行四肢轮流结扎 认真做好病情及抢救过程记录 患者病情平稳后，加强巡视并重点 交接班。 10 (十一)患者发生噎食时的应急预案及流程 1、当发现患者发生噎食时，迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。 2、或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。具体操作见附页。 3、监测生命体征，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。 4、必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 5、通知家属。 6、做好护理记录。 患者发生噎食后 通知 清醒者 意识丧失者 医生 排出异物: 排出异物: , 鼓励咳嗽 , 手指清除法 心跳 , 拍背法 , Heimlic手法 呼吸 , Heimlic手法 , 吸引清除气道异物 骤停: CPR , , 急诊喉镜/支气管镜取异物 , 环甲膜穿刺 必要时吸氧 及时清理口腔内痰通知家属并向家属交 液、呕吐物等 待病情 做好记录 11 附页: 用Heimlic手法急救:具体操作方法:意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者的腹部正中线脐上部分，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6,10次(注意不要伤及肋骨)。对昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。此法突然增大了腹内压力，抬高膈肌，使气道压力瞬间迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气道的食物上移并被驱出，故又称为“余气冲出法”。如果无效，隔几秒钟，可重复操作一次，可连续操作5,6次。Heimlic手法是缓解噎食及窒息的有效抢救方法，医护人员应熟悉掌握。 环甲膜穿刺:如果噎食部位较深或已窒息，应将患者就地平卧，肩胛下方垫高，头后仰，摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带(在喉结下)，用粗针头(12,18号)稳准地刺入气管内，可暂缓缺氧状态，以便争取抢救时间。 12 (十二)患者发生冲动时的应急预案及流程 1、当发现患者突然冲动，护士应沉着、冷静，用语言安抚患者，立即通知医生，必要时寻求援助。 2、立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身 上如有危险物品给予清除，必要时按医嘱予以约束，安慰患者及家属。 3、监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。 4、护士应守护在病人身边防止病人误伤。 5、病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。 患者突然冲动时 护士沉着、冷静、用言语安抚 患者 通知医生，必要时寻求援立即转移周围病人及危险物品， 组织人员从侧面、背面制止伤害助 行为发生 清除患者身上的危险物品，按医嘱约束保护病人 守护在病人身边，防止病人误伤 了解冲动原因，提供心理援助 病人安静后，立即予以解除保护， 解释保护的必要性，冲动的危险性， 防止再度冲动，确保病人安全，并 做好记录。 13 (十三)住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程 1、发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 2、即通知医生，备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢 救。 3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施有效输液输血及应用各种止血治疗。 4、及时清除血迹、污物。 5、给予氧气吸入。 6、注意保暖，做好心理护理。关心安慰患者。 、严密观察监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。 7 8、准确记录出入量。观察呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。有异常及时报告医生， 并配合处理。 9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。 10、遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持4?，一次灌注250ml，然后抽出。反复多次， 直至抽出液清澈为止。 11、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液，即冰盐水100ml 加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减 少次数，直至出血停止/夹闭。 、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。 12 14 患者发生消化道大出血时的应急流程: 住院患者发生消化道大出血时 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况 血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢 进等 建立两条有效的大静脉通嘱患者绝对卧床休息，头偏向一路，遵医嘱实施配血及有效通知医生 侧，稳定患者的情绪。 输液输血、止血治疗等，维 持有效的循环血量。 保持呼吸道通畅，及时清理血污。 给予氧气吸入 关心安慰患者，减轻患者心理负 担。 严密观察监测患者病情变化， 严格记录出血量，监测生命体征。 遵医嘱进行各种止血治疗。如应用三腔二囊管 压迫止血、冰盐水洗胃等。 认真做好护理记录，加强巡视及 交接班。 15 (十四)发现传染病患者时的应急预案及流程 1、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 2、保护同病室的患者。 、患者应用的物品按消毒隔离要求处理。 3 4、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。 发现传染患者时 立即通知医生 保护同病室的患者，必要时应隔离 观察或转传染病医院 患者应用的物品按消毒隔离要求处 理 患者出院、转出后，应严格按传 染源性质进行严格的终末消毒 16 (十五)住院病人用药错误处理应急预案及流程 1、 当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物:如停止静脉输液或回收未曾服 完的口服药;当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属;与当班医 生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负 责人。 2、 报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。 3、 采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。 4、 由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出 整改措施于一周内上报护理部。 5、 护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键 问题，提出整改意见和措施，限期整改。 住院病人用药错误 发现者是医务人员发现者是病人家属 时 时 立即停止正在使用的药物 立即停止用药及妥善处理和安慰病人及其家属。 及时报告当班医生/科室负责人/护士长/医院领导 采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应 个人填写护理工作缺陷表 科室讨论分析，上报护理部。 护理部组织分析讨论提出整改意见 和措施 17 (十六)住院患者烫伤的应急预案及流程 1、 发现患者烫伤，立即清除致热源。 2、 评估患者病情，紧急处理烫伤部位。立即通知主管医生或值班医生， 报告受伤情况，认真及时执行医嘱。 3、 记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措 施 4、 向护士长汇报病人烫伤情况。 5、 护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。 6、 按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然 后搽湿润烫伤膏至恢复。 立即清除致热源(热水袋、红外线灯等) 评估患者病情 紧急处理烫伤部位 通知医生，报告受伤情况 认真按医嘱及时执行 记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其 他的症状和体征及处理措施 向护士长汇报病人烫伤情况 护士长召集全科护士讨论，并在 24小时内上报护理部 18 (十七)住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程 1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。 2、立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。 3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如:地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。 4、迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等) 。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝 林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。 5、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。 6、护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。 接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音， 血压下降，心动过缓等 立即终止过敏源 , 平卧位 , 肾上腺素1mg皮下注射或静推 , 地塞米松10mg静推 , 吸氧 监测生命体征 按医嘱使用其他药, 必要时呼吸皮囊给氧 物 , 喉头水肿:气管插管或气管切 开 记录抢救过程 19 (十八)癫痫持续状态病人应急预案及流程 1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。 2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。 3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。 4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。 5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。 6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。 7、护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。 20 癫痫持续状态病人应急流程: 四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收 缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。 可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼 吸停止，意识丧失等症状 ?立即平躺，解开衣领和裤袋 ?转移病人周围物品 ?床栏保护 观察呼吸 无 有 CPR 用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间 吸氧、环境安静抽搐使用镇静药针刺或用手指 时不可强压肢体，以物 按压人中 防骨折 全身性疾病 癔症 脑部疾病 脱水，保护脑细胞，暗示、镇 高热时降温 静治疗 ?纠正低血糖、低血 钙、酸中毒、电解质 紊乱等 ?降血压 ?高热时降温 21 (十九)紧急状态下护理人力资源调配预案及流程 1、护理单元突发紧急事件时。 2、护士应逐级上报护士长、护理部(双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班)。 3、启动紧急状态下护理人力资源调配。 、护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络 4 人准备增援人员。 5、护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组 成员增援 6、突发紧急事件终止 护理单元突发紧急事件 逐级上报护士长、护理部(双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班) 启动紧急状态下护理人力资源调配方案 护士长组织病区内增援 科室人员无法满足需求时启动后续预案 通知护理部联络人准备增援人员 护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际 工作量，及时启动护理应急小组成员增援 突发紧急事件终止 22 (二十)急诊科护理人员应急预案和流程 1、引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件:如火灾、地震、台风、暴力事件、 爆炸等。伤员送至急诊抢救室时，立即汇报医院总值班、护士长、护理部(白天);立即汇报 医院总值班、护士长等(夜班)。 2、综合评估事件性质、伤亡情况、目前救治情况，启动呼叫系统，开通绿色通道。 3、急诊科人员配合医生积极抢救。 急诊科护理人员应急预案 引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件:如火灾、 台风、暴力事件、爆炸等。 伤员送至急诊抢救室 立即汇报:医院总值班、护士长、护理部(白天);立即汇报医院总值班、 护士长(夜班)。 启动急诊呼叫系统 开通绿色通道 准备床位，组织抢救 危重病人 轻病人 复苏、抢救 急诊观察室观察 病房住院 23 (二十一)门诊病人发生意外事件应急预案及流程 1、门诊病人发生意外事件时，初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。 2、立即通知门诊部主任、急诊护士长，楼层、科室、病情等。 3、立即通知门诊医生，必要时呼叫抢救小组成员。进行相应的紧急处理。 4、与医生共同转运至急诊室 门诊病人发生意外 时事件 初步评估病人，就地抢救，根据 病情，妥善安置于平车。 通知急诊护士长 通知门诊部 说明楼层、科室、病情 呼叫抢救小组呼叫医生 成员 紧急处理: 1. 心肺复苏 2. 保持呼吸道通畅 3. 迅速建立静脉通道 4. 测BP、P、R、T等 5. 保暖、心理安慰等 再次评估病情 与医生共同转运至急诊室 24 (二十二)患者发生压疮的应急预案及流程: (一)应急预案 1、患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。 2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《褥疮登记表》报护理部。 3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。 患者发生压疮时 立即报告主管医评估压疮并去除诱发因 生、护士长 素 及时与患者家属沟通 记录压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以 及对病人的影响情况 组织全科护士讨论，发现问题的焦点 对原因进行分析，找出对策 提出改进的具体方法，并实施 填写压疮报表，上交护理部 25 附件:高危压疮病人报告路径 新病人入院 Braden?12分病人 1. 核实，病人床边指导和 教育，检查护理措施的 临床护士评估 落实情况，并随访评 估。 2. 2.收集资料，统计分析 临床中存在的问题并科科内压疮质控护士(责任护士)/护士长 提出解决方案。 内 3. 做好资料收集。 质 控 护理部 院内压疮质控小组 小组成员现场评估与指导 院 内 质压疮小组将月报表上交护理部 控 分析总结反馈到临床 26 (二十三)患者发生中毒应急预案及流程 1、发现患者中毒时，立即通知医生，同时评估患者中毒程度，了解中毒的物质。 2、护士立即准备抢救药物和仪器，积极配合医生进行抢救。 3、监测神志、生命体征等改变。 4、按医嘱使用解毒剂及其他药物。 5、及时记录病情变化及抢救过程。 发现患者中毒时，评估中毒程 度了解中毒的物质 立即通知医生 经呼吸道中毒 经消化道中毒 经皮肤黏膜中毒 氧疗:吸?呼吸系统监催吐、洗肝、肾清洁、冲观察记录氧、机械通护:ABG、胃、观察胃功能监洗污染皮污染皮肤气、高压氧护 肤及黏膜 黏膜情况 SpO内容物性2 治疗 质及量 ?肺部听诊及 气道分泌物 观察 监测神志、生命体征等改变 按医嘱使用解毒剂及其他药物 及时记录病情变化及抢 救过程 27 (二十四)护理人员职业暴露应急预案及流程 1、护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。 2、如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水清洗皮肤， 生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压，用75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口。 3、报告防治科作相应的处理 4、填写意外损伤报告表 5、呈报防治科备案 发现职业暴露 接触性污染 侵入性损伤 轻轻挤压伤口边缘挤出污染血 液 洗手液/流动水清 洗皮肤，生理盐水 冲洗黏膜 洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐 水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压 75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口 报告防治科作相应的处理 填写意外损伤报告表 呈报防治科备案 28 (二十五)医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程 1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。 2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。 3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知防治科、医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。 29 医护人员发生针刺伤时的应急流程: 针刺伤 轻轻挤压伤口边缘，挤出污 染血液，用洗手液和大量的 清水冲洗被刺的伤口 被HIV 阳性 患者碘伏消毒伤口，必要时包扎 报院感质控员 血液、 体液报科主任/护士长污染核实 登记职业暴露登记本 的锐 器刺阴性/弱阳性 查乙肝病毒伤时 定性/定量 结防治科核实 阳性 束 复查， 同时 阴性,弱阳性 口服 贺'普发职业暴露登记表 丁 ,,小时内注射免疫球蛋白 复印本人,患者的化验单，填 上报防治科报销 写登记表，整理注射发票 30 (二十六)突发脑疝应急预案及流程 1、护理人员发现患者有脑疝症状时，如一侧瞳孔进行性散大、意识进行性障碍、肌力进行性下降时，立即通知医生进行抢救，抬高床头15~30?高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 2、护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即通知医生，同时置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，迅速给予氧气吸入，迅速建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。 3、遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推。 4、及时给予吸痰，同时给予心电、血压、血氧饱和度等监测。 5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生。 6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 7、记录抢救过程。 31 突发脑疝应急流程: ?一侧瞳孔进行性散大 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、 ?意识进行性障碍 脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧 ?肌力进行性下降 失 立即通知医生 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 甘露醇,,,,,快速静滴或 速尿,,,,静推 平卧位，开放气甘露醇250ml快 道，加压面罩人工速静滴或速尿 呼吸，气管插管 20mg静推 抬高床头15~30? 高流量吸氧，保持呼吸道通畅 如果已有脑室外流者，放低引有手术指征 无手术指征 流袋加快引流 观察意识瞳孔、生命体做好急诊手术准 征、肌力变化、头痛、呕备 有手术指征 无手术指征 吐症状 观察意识、瞳做好急诊如出现呼吸困难 孔、生命体征、手术准备 肌力变化、头 痛、呕吐症状 32 (二十七)急腹症应急预案及流程 1、患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，同时腹部局部或弥 漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即通知医生。 2、立即给予禁食、禁饮，按医嘱给予正确用药。 3、严密观察命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等。 4、作好记录。 ?腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等 ?腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等 诊断不确 立即通知医生 诊断明确 ?禁食、禁水 ?止痛 ?禁止痛药 ?根据情况禁食 ?禁灌肠 ?抗休克 ?禁服药 ?抗感染 ?纠正水、电解质失衡 有手术指征 无手术指征 做好术前准备 送外院继续治疗 ?观察生命体征、腹部体征及伴随症状 ?评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无 放射痛等 33 (二十八)心跳骤停应急预案及流程: 1、心脏骤停时，护理人员应立即通知医生的同时，将病人仰卧于硬板床上，心电监护，除颤，持续心肺复苏。 2、建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。 3、严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。配合医生进行气管插管准备。 4、患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家属。 5、抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。 心跳骤停 ?检查病人的反应性 ?激活急救反应系统 ?呼叫 ?准备除颤 初级CABD支持 Circulation: Airway: Breathing: Defibrillation: 心脏按压 开放气道 提供正压通气 评估VF/无脉搏性 VT200J-300J-360J 3次除颤后的心律: 持续或反复VF/VT 进一步的,,,,支持 Defibrillation Airway: Circulation: Breathing: diagnosis: 尽早放置通气 ?建立静脉通路 ?检查确认通查出病因并治疗 装置 ?心电监护――鉴气管的放置 别心律失常 ?通气管的安: ?根据心律和病情全性:首选特 给予适当药物 质的固定装置 ?确认有效地 氧供和通气 34 二、意外事故紧急状态时的护理应急预案及流程 (一)停水和突然停水的应急预案及流程 1、接到停水通知后，做好停水准备包括: (1)告诉患者停水时间; (2)给患者备好使用水和饮用水; 2、突然停水时，通知值班电工或与总务科联系，汇报停水情况，由总务科查询原因，及时维修。 3、加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。 停水和突然停水 病房接到停水通知后 突然停水时 烧好开水备用，尽可能及时通知值班电工或总务科，协助其查 找停水原因，尽快维修。 多准备使用水 通知患者停水时间协助患者根据情况必要时向有关领导汇 备好饮用、使用水。 报，夜间可与院总值班联系 加强巡视，解决好患者的饮用水和 用水问题。 35 (二)泛水的应急预案及流程 1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 2、如不能自行解决，立即找值班电工或总务科。 3、协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水;夜间要主动将污水 清理。 4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。 发现泛水后，立即查找原因 能自选解决的应马上解决，不能自选解决的立即电话通知值班电工或 并将水处理干净 总务科(夜间可通知院总值班协助) 协助总务科维修人员及清洁员 清扫地面、清理污水 保证患者安全，设立防滑倒标识，告诫病室患者 及工作人员行走时要注意，防止滑倒。 叮嘱行动不便的患者尽量不 要下地行走，协助患者进行 生活护理。 36 (三)停电和突然停电的应急预案及流程 1、接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电等，如有抢救患者立即寻找替代的方法，如人工操作、及时启动应急电源。 2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的人工方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。 3、使用呼吸机的患者，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电时应急，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器人工维持呼吸。 4、通过电话与电工组联系，查询停电原因。 、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 5 停电和突然停电 接到停电通知后，做好停电突然停电时，及时了解病 准备，备好应急灯、手电，室中危重患者的情况及 如有使用呼吸机的患者，应各种仪器设备的运转情 随时备好简易呼吸器。 况 及时与值班电工或总务科联 系，并向有关领导汇报 维护病室秩序，组织人力保证患者医疗安全 加强巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗 37 (四)失窃的应急预案及流程 1(发现失窃，保护现场。 2(电话通知保卫人员来现场处理，夜间同时通知院部总值班。 3(协助保卫人员进行调查工作。 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 4( 发生失窃后，值班人员电汇报护士长，通知院总 话通知保卫人员。 值班及上级领导 保护现场，协助保卫人员进行调查 管理病室，保证正常的医疗秩 序，保证患者的治疗及护理工 作按常规进行 38 (五)遭遇暴徒的应急预案及流程 1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。 2、设法报警及报告本院保安人员，夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。 3、如暴徒逃走后，应注意其走向，为警察提供线索。 4、主动协助警察人员的调查工作。 5、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 遇暴徒时保持头脑要冷静 设法尽快报警及报告本院保安人员或寻求其 他人员帮助 安抚患者，维持病室秩序，设法保护患者的 生命安全及国家财产 如暴徒逃走，要注意其走向，为警察人员 提供线索。 积极协助警察人员的调查工作 尽快恢复病室的正常医疗护理 工作，保证患者的医疗安全。 39 (六)火灾的应急预案及流程 1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告后勤及上级领导，夜间电话 通知院部总值班。 2、根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。 3 4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 5、将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。 6、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及重要科技资料。 、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽7 可能以最低的姿势或匍匐快速前进。清点病人及员工数目。 发现火情后要冷静面对，立即呼叫周围人员。 分别组织灭火及报告后勤和上级领导 火势较小时，组织人力应用病室内的火势猛烈时，马上打电话“119” 报消防器材和自来水积极灭火。 警，并告之准确方位。 40 关闭火情邻近房间的门窗，以减慢火势蔓延速度 将患者疏散到安全地带，保证患者的生命安全 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备 及有价值的科学资料。 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安 全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽 可能以最低的姿势或匍匐快速前进，及时 清点病人及员工人数。 (七)台风的应急预案及流程 1、接台风报警，通知本病区工作人员，科室组织人员检查病区门窗是否完好，室外的悬挂物是否稳固。准备应急灯、手电筒等。 2、通知病人及家属做好防台风的准备，台风期间尽量少外出。 3、台风登陆时坚守岗位，关紧病区所有门窗，如外墙的门窗损坏，将病人转移到安全的病房，劝阻病人外出以防意外。 4、注意病人的安全，及时擦干地面积水，防病人跌倒。 5、如外墙的门窗损坏、室外悬挂物不稳固，告知护士长、科主任，立即通知总务科、院总值班。 台风 41 台风登陆时坚守岗位 接台风报警，通知本病区工作 人员 关紧病区所有门窗 检查病区门窗是否完好，室外的悬挂物 是否稳固 如外墙的门窗损坏，将病人转移到准备应急灯、手电筒 安全的病房，劝阻病人外出以防意 外 通知病人及家属做好防台风的准 及时擦干地面积水，防病人跌倒 备 如室外悬挂物不稳固，立即通知 相关部门 (八)地震的应急预案及流程 1、地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生 命及国家财产安全。 2、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要 注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。 3、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、 眼睛、捂住口鼻。维持秩序，防止混乱发生。 4、及时清点病人及员工人数。 42 发生地震时 值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源 保障人员的生命及国家财产安全 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员组织患者有秩序地撤离，将及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐患者疏散到广场、空地 下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。 撤离过程中，护理人员要注意维护秩 序，安慰患者，减少患者的恐惧。及 时清点病人及员工的人数。 (九)护理不良事件应急预案及流程 1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。 2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部。 3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采取整改措施，防止再次发生。 4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。 发现护理不良事件，立即通知护士长 43 现场处理，及时纠正 保存相关物品 根据护理不良事件严重程度在规定时间内电话或书面报 告护理部 组织全科护士讨论，发现问题的焦点 对原因进行分析，找出对策 提出改进的具体方法，并实施 填写护理不良事件登记表，上交 护理部 (十)护理投诉应急预案及流程 1、病人或家属投诉时，护士应礼貌接待，倾听投诉情况，与投诉者沟通。 2、如矛盾问题不能解决，报告护士长或科主任，协助解决。如投诉情况属实，与被投诉人共同解决矛盾;如投诉情况不符事实，可将事实与病人沟通。 3、如科室不能解决或涉及医疗、护理纠纷，及时报告医务科、护理部。 4、解决后科室对被投诉问题进行整改，吸取教训。 病人或家属投诉 44 礼貌接待 倾听投诉情况，与投诉者沟通 如矛盾问题不能解决，报告护士长或科主任 情况不符，可将事实与如情况属实，与被投诉人共同解病人沟通 决矛盾。 如不能解决或涉及医疗、护理纠纷，及时报 告医务科、护理部 解决后科室对被投诉问题进行整改 45