高原地区肩胛骨置换治疗肩胛骨巨大肿瘤

高原地区肩胛骨置换治疗肩胛骨巨大肿瘤 堕夔壁查年第25卷第1期(总第77期) 高原地区肩胛骨置换治疗肩胛骨巨大肿瘤 第二军医大学长征骨科医院关节外科中心钱齐荣 西藏军区总医院殷作明王劲武刘建伟林秀来 1临床资料 患者男性,37岁.4月前被人用拳打伤左肩背 部,即觉左肩背部疼痛,左上肢活动受限,之后背部 逐渐肿胀出现约鸡蛋大小包块,左肩活动明显受限, 疼痛加重,无皮肤破裂.在个体门诊诊断为"左肩外 伤",给予止痛,制动,抗炎治疗,疼痛无明显减轻,肿 但左上肢肿痛始终存在,并 物持续增加约鹅蛋大小, 伴活动受限加重.10天前患者觉肿痛持续加重,后 发现肿块约小皮球大小,遂到我院就诊,门诊以"肩 胛骨骨折伴感染"于2003年4月1日收入科.体格 检查:左侧肩背部皮肤无破损,左肩胛骨部可见一约 15X15era大小的包块,质软,边界清,无活动,皮温 稍高,无血管扩张,皮下淤血,瘀斑,左肩胛骨压痛, 未扪及骨摩擦感,左肩关节各方活动受限.X线,CT 示左肩胛骨骨折伴液性肿块.血液碱性磷酸酶2l/ L,白细胞20.3×109/L.初步诊断:左肩胛骨肿块性 质待查.2003年4月3日行左肩胛骨肿块活检探查 术,逐层切开,显露包膜,切开后见包膜内呈鱼肉状 疏松组织,较脆且易出血,取下约3×3era大小组织 送病理冰冻切片检查,结果为恶性肿瘤,囊内放置明 胶海绵止血,缝合包膜,皮下及皮肤. 2技术与方法 2003年4月14日,在全麻下行左肩胛骨骨肉瘤 摘除及人工肩胛骨植入术.以包块中央肩胛骨内侧 缘取正中纵行切口,并向上外方即肩峰端延伸,向下 内方脊柱方向延伸,切口呈"z"字形约30em,瘤体部 位呈梭形切口切除原伤口坏死部分.逐层切开,显 露包膜,见瘤体位于胸壁表面,肩胛骨内面,内侧背 阔肌,菱形肌和骶棘肌均受累,外侧大小圆肌,岗上 下肌,斜方肌亦受累.从肩胛骨距关节盂约6era处 截除肩胛骨,取下瘤体,并彻底清除周围的坏死组织 和瘤组织,取下约26X15X10era大小组织,重量为 2800g,呈烂鱼肉状,送病理切片检查.用60?的热 16 盐水泡洗创面,在肩胛岗和外侧肩胛骨上磨钻开槽, 植入人工肩胛骨[特制三翼解剖型,微孔粗糙表面, 多孔形钛合金(北京力达康人工关节公司制造)],见 3,并用螺钉固定,经假体中部孔与胸壁的肋 图1— 间肌缝合固定,周边孔与周围的残余肌肉组织固定. 手术顺利,出血约3000ml. 本方法保留肩胛盂,喙突和肩峰,能更好地保留 盂肱关节功能,假体采用生物相容性好的钛合金材 料,为三翼解剖型(二翼固定肩胛盂部,一翼固定肩 胛岗部),以达到有效固定;采用微孔粗糙表面处理 技术,有利于软组织长入,附着;多孔设计便于手术 中将肌肉和其他软组织缝合固定于肩胛骨假体上. 3结果 术后予以抗炎,止血治疗,患者一般状况良好, 伤口愈合,患侧肩关节活动基本正常,恢复基本生活 功能. 4讨论 4.1肩胛骨部肿块的诊断 肩胛部肿块的可能病因主要为外伤后血肿(骨 折,软组织伤血肿),肿瘤,感染,结缔组织病变等. 本例患者为外伤后出现肿块,首先考虑为创伤性肿 块,但是不能仅依据病史来确定诊断,尚需辅助检查 的支持,而鉴别诊断的重要条件有x线检查和血液 检查.本例患者的X线检查则是确诊的重要因素, 如果初诊时即行x线检查,可得到及时的确诊和治 疗,拳头不可能将肩胛骨击出骨缺损和骨破坏.因 此对于骨科伤病的鉴别诊断,切莫忽视了x线检查 和重要意义,避免误诊误治,对患者造成伤害. 4,2肩胛骨肿瘤的外科治疗 肩胛骨成骨肉瘤恶性程度高,患者生存时间短, 以往手术只进行肩胛骨及肩关节离断(即上肢截 肢),难以延长患者生命.如果切除肿瘤同时保留上 肢,就必须行人工肩胛骨(可同时合并肩关节)置换. 关于人工肩胛骨置换术,国内共有4篇文献报 道,采用的材料及方法各不相同.张鹤宇等一采用 克氏针,牙托粉自制人工肩胛骨,中部有几个窗孔供 肩部肌肉穿过缝合固定,认为人工假体置换术可用 于恶性及侵袭性骨肿瘤的保肢治疗,但应进一步改 进假体的设计,固定及软组织重建,以减少并发症的 发生.于洪文等对1例29岁男性患者行人工肩 胛骨全肩关节假体置换,切除肩胛骨(保留喙突和肩 峰),肩胛骨合并肱骨头置换术,钛丝固定肩峰,喙 突.白波等应用研制的羟基磷灰石喷涂钛合金全 肩胛骨,肩关节置换治疗2例肩胛部肿瘤,随访1 1.5年,假体无松动,重建的肩关节功能恢复满意, 认为这种新型人工关节具有以下优点:(1)盂肱关节 连动采用倒置球臼型结构,肱骨头柄用绞链型连接, 增加了关节的稳定性和提供关节更大的活动度;(2) 人工关节金属部分应用人工骨羟基磷灰石喷涂,假 体能让周围的组织长入,产生较好的生物固定,避免 假体的松动,下沉和折断等并发症;(3)此人工肩胛 骨为板状,多孔结构设计和假体上羟基磷灰石涂层, 有利于肩胛骨周围组织长入.粘连,确保重建的肩关 节的功能良好.应用这种新型人工全肩胛骨肩关节 置换治疗肩胛部肿瘤,既可彻底切除肿瘤,又能保留 肩部和上肢的功能,在不断提高生存率基础上使患 者的生活质量得到进一步的改善.苏国礼等4 亘医麴查2—004第25鲞第1期(总第77 人工肩胛骨置换术治疗肩胛骨浆细胞骨髓瘤1例. 采用不锈钢制成,人工肩胛骨中央呈空心的框架式, 用高分子聚乙烯制成与患者肱骨头相配的肩盂,与 人工假体衔接,以符合人工肩关节形成的要求. 本方法采用生物相容性好的钛合金材料,保留 肩胛盂,喙突和肩峰,能更好地保留盂肱关节功能, 假体为三翼解剖型(二翼固定肩胛盂部,一翼固定肩 胛岗部),以达到有效固定.现代人工关节假体表面 设计的基础和临床研究表明采用微孔粗糙表面处理 技术,更有利于软组织长入,附着,微孔粗糙表面处 理技术比单纯的羟基磷灰石喷涂表面具有更可靠的 软组织附着固定作用,对于软组织或骨组织的附着 固定而言,更重要的是微孔表面而不是羟基磷灰石 喷涂;多孔设计便于手术中将肌内和其他软组织缝 合固定于肩胛骨假体上. 参考文献 [1张鹤宇,罗先正,等.人工关节在骨肿瘤保肢治疗 中的应用.中华骨科杂志,200O,20(7):4OO [2]于洪文,宋修军,等.人工肩胛骨全肩关节假体置 换1例.中国修复重建外科杂志,1995,9(4):253 [3]白波,余楠生.新型人工全肩胛骨肩关节置换治疗 肩胛部肿瘤.中华骨科杂志,1995,15(儿):763 [4]苏国礼.人工肩胛骨置换术治疗肩胛骨浆细胞骨 髓瘤1例报告.上海第二医学院,1984,(6):491 (本文责任编辑成建国) 图1,肩胛骨假体外形图2,肩胛骨置换术后X片图3,术前CT显示肩胛骨 体部骨破坏. 17