脑瘫患儿的康复训练指南

脑瘫患儿的康复训练指南 一、脑瘫的基本概念 脑性瘫痪（Cerebral Palsy，简称脑瘫）是小儿时期常见的一种残疾。  （一）．脑瘫的定义 脑瘫是指患儿出生前到出生后一个月内，大脑在尚未成熟阶段受到了损伤，而出现的以运动障碍和姿势异常为主要表现的综合征。 由于受损害的一般是控制肌肉和身体运动部分的大脑，所以患儿以运动障碍为主要表现，但如果影响到大脑的其他部分，可能同时出现智力、语言、听觉、视觉等多方面的问题。 大脑的损伤是无法完全治愈的，但经过康复训练，患儿的功能可以得到不同程度的发展，甚至达到完全独立的生活能力。 （二）．脑瘫发生的原因 1． 遗传因素：家族中曾有脑瘫、智力低下、先天畸形患者，染色体异常； 2． 妊娠时因素：母亲怀孕时有宫内感染、妊娠中毒症、一氧化碳中毒、受过量X线辐射等； 3． 分娩时因素：早产、低体重儿，新生儿窒息等； 4． 出生后因素：新生儿惊厥、颅内出血、核黄疸、新生儿感染等。 以上因素可能造成大脑发育不全或颅脑损伤，产生脑性瘫痪；而大脑缺血缺氧，是导致新生儿大脑损伤的关键环节。 （三）．脑瘫主要表现 运动障碍和姿势异常。 1） 运动发育迟缓：患儿到了一定的年龄，却不出现应有的运动能力和表现； 2） 运动模式异常：运动时非常缓慢、动作不协调、不能控制的怪异表情和动作。 3） 姿势异常：全身僵硬或特别松软，4个月以后两侧身体不对称、头偏向一侧，四肢屈曲或伸直僵硬，双手不能拿到身体的中线，双手握拳、拇指内收，双腿并拢或交叉、脚尖朝下；坐位时上身屈曲或仰头向后，站立时下肢屈曲、脚尖着地。有的孩子则无法维持稳定的姿势，身体扭曲变动。 4） 姿势变化减少：经常处于某种固定的姿势，很难自己调整。 伴随表现 5） 感觉障碍：孩子可能伴随有视觉、听觉、触觉等障碍;  6） 智力障碍：约占60-70%伴有不同程度的智力障碍；  7） 癫痫：约占40%  8） 进食和吞咽障碍：可出现咀嚼吸吮困难、吞咽障碍，致营养吸收障碍等问题。 9） 语言障碍：语言发育迟缓、失语，因构音障碍表现为口吃、发音不清或完全不能发音。 10） 牙齿发育不良 11） 情绪、行为异常：孩子可能比较固执、任性，情绪波动、喜怒无常，或孤僻、畏缩，或过分依赖他人，甚至有自伤或攻击他人的行为。 12） 肢体挛缩变形，髋关节脱位、脊柱侧弯等。 二 、脑瘫的分型和特征 （一）．根据运动障碍的性质分类 1、 痉挛型 最常见，约占全部患儿的60-70%，表现为肌肉张力增高、肢体僵硬、活动困难、活动范围减小、被动运动时感觉阻力增大，上下肢或头常常处于某种特殊姿势。它可以影响全身或部分肢体，多数能完成坐，部分能行走；容易发生肌肉挛缩和关节变形。   2、 手足徐动型 约占20%，主要问题是肌肉张力变化不定，表现为手和脚不停地活动，自己不能控制，紧张时尤为明显，运动意愿与结果不一。手足徐动型孩子常常四肢都受影响，但轻重差异很大；严重者坐都有困难，不能用手抓握稳定自己，不能独自站立和行走；较轻者可以完成坐、立、行走，但比较晚，主要是双手的抓握及精细活动能力很差；通常不发生挛缩和畸形。 由于舌头、呼吸和声带都难以控制，因此语言很困难，完全不能说话或说话很难听懂。 3、共济失调型 肌张力较低下，表现为四肢运动不协调，动作急停中断；步态不稳，行走时双脚间距过宽，从坐到站及行走平衡困难；上肢有意向性震颤或摇晃，手功能减退；语言也可能急停中断。 4、软瘫型 肌肉松软，四肢没有或很少运动，严重者不能在俯卧或仰卧位抬头，关节被动活动范围增大，常常形成“蛙形”体位；可能开始表现为软瘫，后来发展为痉挛型或手足徐动型。由于韧带和关节非常松弛，如果长期躺着和保持某些不良体位，可能发生髋关节脱位和足部畸形。 5、 混合型 同时具有2种或2种以上类型的特点，多见痉挛型和手足徐动型同时出现。 （二）．根据肢体受影响的范围分类 1． 单肢瘫：单个肢体受累，较少见（a）。 2． 偏瘫：一侧肢体及躯干受累，有时上肢损害较明显（c）。 3． 三肢瘫：三个肢体受累（f）。 4． 四肢瘫：四肢及躯干受累，上下肢损害程度类似（g）。 5． 截瘫：双下肢受累，躯干及上肢正常（b）。 6． 双瘫：四肢均受累，但双下肢受累较重，躯干及上肢受累较轻（d）。 7． 双重性偏瘫：四肢均受累，但一侧肢体受累较另一侧重（e）或双下肢重于双上肢。 （三）．根据病情严重程度分级（以生活自理能力为） 1． 轻度：生活完全自理。 2． 中度：生活部分自理。 3． 重度：生活完全不能自理。     脑瘫的分型 三、脑瘫儿童发展的特点和康复训练的基本原则 （一）．脑瘫儿童发展特点 1． 运动发展缓慢和异常 运动障碍、运动发育迟缓，姿势和运动模式异常是脑瘫患儿的特有表现。患儿常以异常的模式运动，会形成固有的模式，甚至难以纠正。因此，虽然患儿的大脑损伤是非进行性的，但如果没有进行早期的干预，孩子的异常模式可能会越来越明显。 2． 全面发展可能受影响 运动障碍可能会影响患儿的认知、交流和社会技能发展。已有认知、感觉、语言等障碍的患儿全面发展会更加困难。 3． 对环境的依赖增加 由于运动障碍，患儿可能需要运用一些特别的辅助设备，需要在一些特别的环境中生活。 4． 对家庭和父母的依赖增加 患儿可非常依赖父母的帮助，由于环境的限制，脑瘫孩子的活动范围较小。  5． 融入社会有障碍 孩子融入普通社会生活时，除了有能力和环境的障碍外，还可能因为孩子的心理障碍，比较自卑、孤僻，不愿意参与社会活动。但脑瘫患儿也同样对新鲜事物好奇、喜欢游戏和玩具。 （二）．脑瘫儿童康复的基本原则 1． 早期发现、早期康复是关键 可促进中枢神经系统的正常发育，使受损大脑的功能得到代偿，改善异常姿势，预防关节挛缩畸形。  早期康复是越早越好，早期发现十分重要。脑瘫患儿6个月以内常见的早期表现有： 1） 新生儿时易惊、吵闹，喂养困难，身体特别松软或四肢伸直僵硬； 2） 1-3个月时，对周围的声音、玩具等没有反应； 3） 3个月以上抬头不稳、不能伸手、四肢不能灵活地活动； 4） 5个月以上双手不能抓东西放入口内，扶起站立时双脚不能承重，或两腿绷直、脚尖着地。 2． 全面综合康复 运动功能的障碍会影响孩子其他方面的发育，对患儿要强调全面综合康复，除了运动功能训练外，还要学习事物的认知和理解、生活自理的技巧、语言和与人交流、与人游戏的技巧、心理和社会行为技巧等；而且，应融合在一起学习和理解。 3． 日常生活的每个环节都是康复的最佳时机 应在日常生活中观察、模仿、练习。 4． 游戏对脑瘫孩子非常重要 需要把康复训练与游戏活动相结合，让孩子在轻松、有趣的游戏中学习到必要的技能。 5． 主动的、有目的的活动是学习身体控制和技能的有效方法 通过主动的、有目的、有意义的活动，鼓励孩子主动地学习和完成。 6． 家庭和父母是脑瘫儿童康复的重要因素 教患儿父母有关的康复知识，一起为患儿制定训练计划和目标，并设计出一些适合在家庭环境开展的训练康复训练活动，并给予必要的支持。最大限度地发展孩子独立生活的能力，减少对家长的依赖。 思考题︰ 1. 脑瘫儿童有哪些发展特点？ 2. 脑瘫儿童康复的基本原则是什么？ 四、脑瘫儿童的评估 内容：《脑瘫儿童康复训练档案》13项训练评估项目，脑瘫儿童功能评定的内容、方法及注意事项 （一 ）脑瘫康复评估的意义和原则 脑瘫康复评估是为评价和了解脑瘫儿童在不同阶段的功能状态，为康复训练提供依据。 1、初次评估 了解、评估患儿的功能状况、主要障碍、发展潜力，为制定训练目标、训练计划提供依据。 2、中期评估 中期评估是对康复训练进行的阶段评估，判定是否需要调整或制定新的目标，训练方法，观察患儿的进步和康复疗效，为下一步训练提供依据。 3、末期评估 指在一个比较集中和强化的康复阶段结束时进行的评估，  针对阶段训练，判定实施效果。同时，还需要进行全面的评估，了解孩子目前的状态，为将来的生活提供建议。 四．脑瘫康复评估的几条重要原则 据发展特点和康复原则  1． 评估应该是全面的，不仅仅是运动功能；要注意孩子的认知能力、语言交往能力及心理发展，考虑这些因素对孩子运动功能和日常生活自理能力的影响。 2． 关注孩子在功能活动中的能力，而不是单一的动作；如：手的抓握，不是单纯地看孩子能否打开手掌、做抓握的动作，要看孩子能否用手抓握玩具、能否抓握栏杆固定自己、能否抓握勺子吃饭等。 3． 多关注孩子能够做什么，因为一切的训练活动都是建立在孩子现有能力的基础之上的；如孩子现在需要少量扶持下坐稳，我们就可以利用这一能力，让孩子有机会坐，并用各种有吸引力的物品，引导孩子转动身体，逐渐增加坐位平衡能力。 4． 评估时要考虑孩子在家里的环境，必要时在家里进行评估，以便制定更切合家庭实际的康复计划。 5． 脑瘫孩子处于发育阶段，要根据孩子的年龄和变化快慢，决定评估的间隔时间；孩子年龄小、变化快，要缩短间隔时间；年龄较大、变化慢，则可适当延长评定间隔。 6． 脑瘫儿童评估可以采用不同的评估工具，可以选择现存的、大家通用的评估表，也可以根据自己的需要，选择一定的评估项目，制定自己的评定标准。无论采用什么评估表，评定结果必须详细地记录，以便于训练前后的比较，检查康复的效果，也有利于同行间的交流。 （二） 脑瘫儿童康复训练档案（13项评估） 《脑瘫儿童康复训练档案》选择了与脑瘫儿童日常生活功能密切相关的13个项目作为观察和评估的重点，以评分的方式，观察孩子在训练前、训练中和训练后的表现情况，适用于14岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估。 一．评估项目和操作说明 1. 翻身：指在仰卧、侧卧、俯卧之间进行任意一项的转换； 2. 坐：指双下肢伸展，双手支撑或不支撑保持独立坐位3分钟； 3. 爬：用双手、双膝同时支撑起身体，双下肢交替爬行3米； 4. 站：全脚掌着地站立1分钟； 5. 转移：在适当高度的床、轮椅、椅子、便器等之间进行任意一项的移动； 6. 步行：1岁半以上的孩子独自步行6步以上而不跌倒，可使用假肢、矫形器、步行助具等辅助器具； 7. 上下台阶：双脚交替或不交替连续上或下6级台阶； 8. 进食：将手中或合适器具中的食物送入口中； 9. 更衣：拿起衣或裤，并以自己适应的姿势穿上或脱下； 10. 洗漱：完成洗脸、刷牙、梳头动作之中的任意一项； 11. 入厕：完成使用便器、便后清洁的任意一项； 12. 交流：对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达； 13. 社会交往：完成上幼儿园、上学及与其他孩子一起游戏的任意一项。 二．评分和记分标准 1． 总体评分标准：在以上项目的评估中，根据孩子独立完成项目的程度和需要他人帮助的多少，将孩子的表现评为0，1，2分。 1） 0分：完全依赖他人帮助，指孩子完全依赖他人才能完成项目要求的活动； 2） 1分：需他人部分帮助，指孩子可以部分完成项目，还需要他人帮助才能全部完成项目所要求的活动； 3） 2分：独立完成，指孩子不需要任何人的帮助，但可以借助生活自助具、假肢矫形器等辅助器具来完成项目要求的活动。 1． 具体项目的说明和记分标准 1） 翻身：孩子在仰卧位，可自行屈曲一侧下肢/一侧上肢，在他人的辅助下完成翻身动作，记1分。 2） 爬：将孩子摆成四肢支撑位（双上肢伸展、双下肢屈曲，共同支撑起身体），孩子在此基础上四肢交替向前进或后退3米，记2分。 3） 转移：孩子无需任何人的帮助，采用扶物、爬等任何方式到达目的地，记2分。 4） 步行：孩子可在他人视觉保护下，借助或不借助辅助用具（矫形器、拐杖等），独自行走6步以上不跌倒，记2分；在他人的牵引下步行6步记1分。 5） 上下台阶：可以扶梯或不扶梯完成动作，记2分。 6） 更衣：需他人部分帮助包括帮忙准备衣袖、穿脱前后的整洁步骤等。 7） 入厕：需他人部分帮助包括在入厕过程中给予提示、帮忙便后清洁等。 8） 交流与社会交往：需他人部分帮助指在提示或诱导下可以理解、表达或参与社会活动，如提醒下模仿说“再见”或挥手再见，家人在场时可与其他小朋友游戏等。 2． 效果判定 每次评估后，将所有项目的得分相加，比较其初次、中期和末期评估总分的变化情况，根据末期评估与初次评估的分值之差来判断训练效果。 1） 显效：评估分值提高8分以上； 2） 有效：评估分值提高1-7分； 3） 无效：评估分值无提高。 三．使用注意事项和补充分析 仔细阅读或试用一下13项评估，我们会发现，有些项目的1分、2分包括的范围非常大，不太容易从分数上反映孩子的变化和进步；如爬行，孩子需要大量帮助以移动四肢，或者仅仅需要少量固定即可完成交替爬行，都记为1分；步行时，用大量的辅助器具支撑，或完全徒手步行，都记为2分。这样，可能会让康复人员和家长无法看到孩子的进步，甚至丧失对康复的信心。 因此，为了更方便评价孩子的进步，我们可以将13项活动进行更细致的分析，评估时加以记录，说明孩子的功能状态。1 1．翻身 1） 俯卧位抬头、仰卧位抬头（时间） 2） 双臂向前抬起、屈曲一条腿 3） 侧卧到仰卧、侧卧到俯卧 4） 俯卧到仰卧、仰卧到俯卧 5） 翻身时躯干节段分离运动 2．坐 1）坐在地上活动（双腿在前面） A． 少量支撑下坐在地上（时间） B． 自己双手撑地坐（时间） C． 坐在地上，一手撑地，一手玩（时间） D． 自己坐在地上，双手玩（不同方向的活动、保护性支撑反应） E． 坐位移动 F． 从坐到卧位、从卧位坐起来、从地上坐到凳子上 2）坐在凳子上 A． 双手抓握辅助用具时，能保持坐姿（时间） B． 一手握住辅助用具时，用另一只手玩耍，能保持坐姿（时间） C． 双手放开，能够保持坐姿（时间） D． 坐在凳上，双手活动（面前的活动、向不同方向伸手） E． 坐在凳上，下肢活动（弯腰、转动、横向移动、前后移动） F． 从坐在凳上站起来（扶支撑物、不扶支撑物） G． 从站位坐到凳子上（扶支撑物、不扶支撑物） H． 从坐在凳上到坐在地上、从坐在地上到坐在凳上 3．爬 1） 俯卧位抬头、前臂支撑 2） 俯卧位手臂支撑（双手支撑、一手支撑一手活动） 3） 四点跪（四点支撑、三点支撑） 4） 俯卧位移动 5） 交替爬行 4．站 1） 双手握着辅助用具时，能保持站姿（时间） 2） 一只手握着辅助用具时，能保持站姿（时间） 3） 不用扶持，保持站姿（时间） 4） 站立，向不同方向伸手 5） 从站立蹲下（扶支撑物、不扶支撑物） 6） 从蹲位站起（扶支撑物、不扶支撑物） 7） 从地上站起来（扶支撑物、不扶支撑物） 5．转移 1） 完全由他人帮助（抱） 2） 自己脚站在地上，他人帮忙移动身体 3） 自己转动身体，他人少量协助（固定身体一部分、帮忙完成移动） 4） 自己完成转移活动 6．步行 1） 双手扶辅助用具，踏步 2） 他人帮忙移动辅助用具，向前步行 3） 孩子自己移动辅助用具，向前步行 4） 扶着家具，侧面行走 5） 逐渐减少辅助用具的支撑量 6） 不用辅助用具步行 7） 步行途中，能够自主停下，不摔倒 8） 步行，停下，转身，起步 9） 手中拿一大的物件行走 10）步行速度、时间 7．上下台阶 1） 双手扶栏杆，两步一级上台阶 2） 双手扶栏杆，一步一级上台阶 3） 一手扶栏杆，两步一级上台阶 4） 一手扶栏杆，一步一级上台阶 5） 不扶栏杆，两步一级上台阶 6） 不扶栏杆，一步一级上台阶 7） 下台阶（同上） 8．进食 1） 当别人喂食时，能自己稳定头部吃食物 2） 自己把放在手中的食物放入口中吃 3） 自己用手抓食物放入口中吃 4） 自己把放在勺中的食物放入口中吃 5） 自己用勺子从碗中舀食物吃 6） 自己独立地用碗勺吃饭，但比较脏乱 7） 自己整洁地进餐 8） 自己进餐，并完成餐前准备和餐后整理 9．更衣 1） 脱下袜子、穿上袜子 2） 脱下鞋子、穿上鞋子 3） 脱下套头衫、穿上套头衫 4） 脱下裤子、穿上裤子 5） 解开纽扣、扣上纽扣 6） 系鞋带 10．洗漱 1） 把手伸入水中 2） 双手互搓 3） 洗手后擦干 4） 用手抹脸 5） 挤干毛巾 6） 用毛巾抹脸 7） 把牙刷拿到口、做刷牙的动作 8） 自己刷牙 9） 挤牙膏、刷牙、漱口 11．入厕 1） 扶着辅助用具，在便盆上坐稳 2） 扶着辅助用具，上、下便盆 3） 扶着辅助用具，把裤子脱下 4） 扶着辅助用具，把裤子穿上 5） 扶着辅助用具，完成便后清洁 6） 不用辅助用具，独立完成入厕活动 12．交流 1） 对自己的名字有反应 2） 理解简单的手势、表情和动作 3） 用简单的手势和动作表达自己的要求 4） 理解简单的口头指令 5） 用简单的口头语言或图片表达自己的要求 6） 理解比较复杂的句子 7） 用比较长的句子表达自己 13．参与社会 1） 对人微笑 2） 模仿成人的动作 3） 与成人玩拍手、躲猫等游戏 4） 比较专著地玩一种玩具 5） 和小朋友坐在一起玩 6） 和小朋友一起玩 7） 上幼儿园、上学 五 康复训练目标及计划制定 （一） 脑瘫儿童康复的总体目标 脑瘫儿童康复的最终目标是使孩子回归社会，享受生活。康复的目标就是要利用多方面的手段，包括康复、教育、、社会等，创造一个有利于脑瘫孩子生活的大环境，使他们能够融入社会，享受教育、工作、家庭生活的权利。但由于脑瘫孩子的障碍程度不同，最终的康复效果也不同。 ---少数程度较轻的脑瘫孩子，最终可以达到或接近正常孩子的功能能力，康复的目标就是使他们完全独立地在主流社会环境中生活。 ---大部分脑瘫孩子都可以具有相当的独立生活能力，借助一些辅助设备的帮助和环境的调整，能够完成大部分日常生活和社会交往功能。 ---少数比较严重的孩子，部分日常生活活动难以自己完成，需要他人的帮助。康复的目标就是尽可能减少孩子对他人的依赖，提高独立生活能力。 ---极少数特别严重的孩子，自身活动能力很差，日常生活基本上都依赖他人照顾，康复的目标就是维持基本的身体状态，预防继发问题和畸形，减少孩子的痛苦；同时，还要尽可能提高孩子的参与意识和能力，在日常生活中充分享受表达、选择、决定等权利，享受做人的尊严。 脑瘫康复的总体目标是最大限度地提高孩子独立生活的能力，要达到这个目标，可能需要一个非常漫长的过程，应根据孩子的情况，制定切实可行的长期和短期目标，逐步提高孩子的能力。 （二） 不同年龄脑瘫患儿的康复训练要点 脑瘫患儿虽然运动或其他方面有障碍，但与普通孩子有着同样的需求，到了一定的年龄就应该学习相应的技能，由于身体的原因，他们在学习这些技能时可能需要一些特别的帮助，为实现脑瘫患儿独立生活、回归社会的康复目标，康复训练需有针对性。 一．婴儿期 1、对一岁以内的脑瘫孩子，最重要的是尽量多地提供丰富的感觉和运动刺激，让孩子在感觉和运动的体验中了解自己的身体和周围环境。 1． 多抱起孩子，不要总让孩子平躺在床上，要有机会俯卧、侧卧，经常帮孩子翻滚身体； 2． 贴近孩子，和他说话，让他看你的脸，听你的声音； 3． 在孩子周围放一些颜色鲜艳的、能发出声响的玩具，让孩子看和听，鼓励孩子伸手去拿； 4． 喂奶时，帮孩子用两手抓住奶瓶；经常帮孩子把两手拿到面前，让他看自己的手；帮孩子用手抓住玩具、抓住食物放入口中； 5． 利用换尿布、洗澡、穿衣服等机会，帮孩子活动双腿； 6． 无论孩子多么严重，都要有机会让孩子的身体直立起来并靠住成人的身体； 7． 适量的、被动的给孩子做竖头、翻身、坐、爬等的运动。 二．幼儿期 1-3岁仍然是儿童快速发育和成长的阶段，孩子需要扩大活动的范围，探索更多的环境，因此，运动能力的发展尤为重要。对这个年龄段的脑瘫孩子，翻身、爬行、坐、站、走等大运动训练和手部抓握及操作能力训练都非常重要。 1． 教孩子翻身、爬行，移动到自己想去的地方； 2． 需要坐起来吃饭、看别人玩或自己玩、自己坐便盆；如果孩子有困难，可以让孩子坐在墙角、加上被子等支撑，或做一个有扶手、靠背或有固定带的椅子； 3． 需要站立，每天至少2-3次，每次30分钟左右，不能站立的孩子，可靠墙、或用带子固定在器具上； 4． 合理安排家具的摆放，必要时沿墙壁安装栏杆，鼓励孩子自己在家里扶家具或栏杆站立或行走； 5． 带孩子出门与小朋友玩，或把小朋友请到家里，让孩子在玩中学习语言与交往； 6． 让孩子开始学习自己吃饭、上厕所。 三．学龄前期 3岁至6岁，即使不能上普通的幼儿园，也可以进入特别为残疾孩子服务的机构，或在社区里参加一些小组活动，让孩子在集体活动中提高各方面的功能，为上学做准备。 1． 通过参加集体活动，学习游戏规则，培养学习习惯； 2． 学习行走，对有困难的孩子，考虑选择一种适合孩子上学使用的辅助用具，逐渐教会孩子使用； 3． 教孩子自己吃饭、穿脱衣服、洗漱、上厕所等日常生活技能； 4． 通过玩积木、插棍、穿小珠、涂鸦、画画等，提高手的活动能力，为写字做准备； 5． 带孩子熟悉社区环境，尝试自己在社区内活动。 四．学龄期 （6岁至12-13岁）的孩子上学接受教育，是每个孩子的权利。只要脑瘫孩子没有合并明显的智力障碍，基本上都能够完成普通学校的课程；但是由于他们身体上的障碍和困难，家长、学校和社区康复人员可能需要多一些沟通和交流，让学校、老师和同学了解孩子的情况，必要时予以适当的帮助。 1． 上学前，家长先了解学校的情况，也向学校介绍孩子的情况； 2． 如果是用辅助用具行走或用轮椅的孩子，尽量根据学校的情况选择比较适合的用具，学校也可以对环境有一些适当的改变，设轮椅的坡道，楼梯、厕所等地安装扶手，调换楼层等； 3． 和老师沟通，接受孩子的学习方式，如孩子写字慢，可以让孩子上课录音，作业或考试时给予长一点的书写时间或采取口头回答方式； 4． 学校尽量给孩子提供一些锻炼的机会，如多鼓励孩子课间站立、行走活动，鼓励孩子参与体育活动，让孩子站立回答问题等； 5． 鼓励孩子与同学们交往，互相帮助； 6． 家长在放学后对孩子进行强化的运动能力训练，多进行下肢的站立和伸展活动，如站着写作业、站着看电视，休息时做下肢伸展的体操等。 五．青春期 脑瘫孩子从12-13岁至18-19岁也会出现青春发育期的不安、躁动等情绪，同时由于身体的障碍，他们可能还会出现自卑、孤僻、绝望等心理。  1． 鼓励和培养孩子自己处理自己的事情，如自己完成或参与完成日常生活活动、参与讨论自己的训练目标和计划、主动向专业人士报告自己的问题、自己负责执行和完成有关的治疗和康复计划等； 2． 多与孩子沟通，让孩子明白，每个人都会有各自的困难； 3． 鼓励孩子发展自己的兴趣和爱好，发挥孩子的优势； 4． 鼓励孩子与同龄人交往，丰富日常的生活； 5． 根据孩子的兴趣和身体特点，和孩子一起讨论未来发展的计划，并尽早开始一些职业前的培训，如画画、手工、电脑等技巧的学习。 在不同的年龄阶段需要学习和掌握不同的技能；即使能力比较差的孩子，也需要考虑到年龄需要，尤其是对那些身体和智力发展不平衡的孩子。要考虑全面发展，为孩子将来融入社会做好准备。  不同类型脑瘫儿童的训练要点 提高独立生活能力是所有脑瘫孩子的训练目标，训练方法应该是在日常生活活动和特别设计的活动中，鼓励孩子按照正确的方式去主动运动，逐步提高孩子的粗大运动和手部精细活动能力。尽管如此，由于运动障碍的类型不同，在教导或帮助孩子进行主动活动时，我们需要遵循一些基本的原则，关注不同的要点。 1．痉挛型 1） 无论孩子在什么体位，都要让孩子比较放松，防止异常姿势出现：如果孩子在仰卧位时出现头颈向后、全身伸展的模式，可以用大枕头垫在颈后，使肩和颈部向前；如果孩子俯卧位时全身屈曲，可以在腋下和胸部加垫，使手臂向前、上身伸展；如果孩子坐在椅子上时身体后仰、向下出溜，可以用带子在髋关节处向后固定，使髋关节屈曲，身体向前。 2） 鼓励孩子自己变换体位，确实有困难者，要经常帮助孩子变换体位。 3） 多做与异常姿势相反的运动，如四肢经常屈曲的，要多做伸展运动；经常向中间贴紧的，要多做向外打开的运动。 4） 多进行转动躯干的活动，如翻滚、转身，可以帮助放松。 5） 多做肢体承重的活动，如俯卧手臂支撑、手膝支撑、站立等，有助于缓解痉挛。 6） 鼓励肢体的交替和分离运动，如交替活动手臂和双腿，分别活动手指，活动一个肢体时，保持身体其他部分不动。 7） 可能需要做一些肢体的被动运动和牵伸，保持关节的活动范围，预防挛缩发生。 2．徐动型 1） 不同体位下训练孩子保持身体两侧对称和稳定，避免异常运动。 2） 随时强调头看前方、双手在中线抓握。 3） 要活动一部分身体时，先将其他部分固定，如用双手拿杯喝水时，先将胳膊和肘关节固定在桌面上；要移动下肢时，先用手抓握固定上身。 4） 鼓励有控制的、中小幅度的运动，避免动作幅度过大、过快。 5） 多做肩关节和髋关节的承重和抵抗活动，如伸直手臂推重物或支撑身体、手膝支撑、站立等。也可以用手在肩和髋部向下加压，促进关节的控制和稳定。 6） 采用多种形式，鼓励孩子的表达和交流。 3．共济失调型 1） 多做眼手协调及辨别距离的活动，如：向容器内放入物品、向目标投掷、在规定的范围内涂颜色或贴画、按脚印行走等。 2） 多做平衡练习，如单脚站立、在柔软或不平的面上站立和行走、沿直线或曲线行走等。 3） 鼓励孩子自己做快速的屈伸和弹跳活动，有利于肌肉的兴奋和收缩；也可以由他人给肌肉进行一些轻快的扣击和拍打。 4） 多做关节承重和加压的活动，有利于身体姿势的稳定。 4．软瘫型 1）多采用俯卧位：如果孩子很软，抬头很困难，可以在胸部用枕头或被子支撑，避免头部紧贴床面而窒息。 2）不要总是将孩子横抱，要有机会竖抱，必要时用自己的身体支撑孩子。 3）让孩子体验不同的体位，经常帮孩子变动体位，防止关节变形。 4）抱孩子坐，或用被子等周围支撑，让孩子坐起来吃饭或玩；一岁以上的孩子应该有机会站立，可以用辅助设备帮忙支撑。 5） 用玩具、声音等鼓励孩子主动抬头及活动四肢。 用轻快的手法，扣击、拍打、刷擦肌肉. 社区常用康复训练方法（幻灯片） 常用康复训练器具的应用 介绍脑瘫儿童康复训练中常见的训练器具的用途、使用方法以及使用注意事项等。 第一）训练器具 在康复训练及治疗中，脑瘫患儿，特别是幼儿，常需要一些训练器材，如巴氏球、楔形垫、滚筒、站立架等，增强训练效果。这些训练器材，通常由专门的厂家制造生产，具有一定的规格标准，常根据患儿的年龄、身高、能力的不同进行选择性的使用。要求训练器材要结构牢固，使用安全、方便、灵活，易于清洁，便于移动、搬运。 一、滚桶 一种可在地上滚动的圆柱形实心物，由海绵填充而形成。外面为一次成型的塑料包裹。为了适合不同年龄的患儿使用和不同的功用，可形成多种规格：圆柱体直径（CM）X长度（CM）各为：10X60、15X60、20X60、20X90、30X120等。 移动器具 许多脑瘫患儿由于缺乏立位平衡，骨盆及双下肢控制能力差，不能完成独立的行走。为了帮助患儿最大限度的生活自理，参与社会生活，设计了一些移动器具。  一、轮椅 可根据患儿身高、实际的功能需要和患儿周围的环境选择一个合适的轮椅。患儿在轮椅上应该稳定和安全，以确保他能最大限度的发挥自己的潜力。     （一）选择合适轮椅的标准     ①轮椅的宽度：测量骨盆或大腿最宽的部位的宽度再加上5cm，等于轮椅的宽度。     ②轮椅的长度：从膝的腘窝处到臀部后侧。     ③脚踏板到座位的高度：从脚后跟到腘窝的长度。     ④后背的高度：     A：从腋窝到轮椅座位的高度，是一个标准的后背高度。     B:从座位到肩关节的顶端，为患儿躯干提供了更多的支撑。     C：后背的高度到头顶，可以支撑患儿的头。     ⑤扶手的高度：从座位到屈曲的前臂的高度是扶手的高度。     （二）选择一个合适的轮椅可达到的目的     ①提供一个稳定安全的支撑，使患儿保持座位。     ②减轻痉挛，减少病理反射。     ③防止或减少挛缩和畸形。     ④为患儿提供移动能力，使他们能够独立的参与生活，加深对周围环境的认识。     ⑤使患儿上学和回家更安全，方便。     ⑥促进能力的发展，减少家长的护理压力。 图26为手重度痉挛型手足徐动患儿常用的轮椅，后背较高，使头和躯干得到一个稳定的支持，头的两侧有挡板，使头保持在正中位。髋关节外展，双腿间有一挡板，防止双下肢内收内旋，骨盆处有皮带固定，胸部的皮带需要时可加上。 二、助行器 助行器是用来帮助患儿行走，减少能量消耗和改善行走姿势的移动工具。（如图27） 首先将助行器放在患儿身后，让患儿双手抓住助行器的手柄，调整自己的姿势到直立，不能靠在支持架上。 当患儿行走时，助行器后的横杆会有目的撞击患儿髋的伸直肌，刺激负重侧的髋关节伸展。当患儿完成一个步行周期，停下挪动助行器时，训练者要帮助患儿拉助行器，减少异常的双腿站立期的时间。 第四节 矫形器 矫形器是附加于患儿肢体外部的一种装置，用于矫正患儿肢体异常，维持或发挥肢体的正常功能。 一、矫形器的主要作用 Ÿ 防止和矫正畸形 Ÿ 保持正常的姿势 Ÿ 维持或扩大正常的关节活动度 Ÿ 保护关节 二、选用矫形器时的注意事项 Ÿ 使用方便，易于穿脱。 Ÿ 重量应该轻 Ÿ 具有耐久性和稳定性 Ÿ 便于清洁 Ÿ 美观大方，最好足部矫形器可穿在鞋内 三、脑瘫患儿应用矫形器举例 足踝矫形器由热可塑材料制成，限制足内外翻和尖足畸形。使用时踝关节固定在90°直角，足底有楔形垫矫正足的内翻或外翻。 矫形器的高度到腓骨头，长度到足拇指顶端，鞋托的宽度在远端趾骨头的内外两侧，多余的部位要去掉，注意防止足受压迫产生褥疮，矫型器的后跟要开一个小洞，以便观察足的位置是否正确（图28）。 穿戴矫形器时，先把带系紧，然后观察膝的屈伸是否合适，足跟是否放平。然后在行走和站 立时，观察它对患儿姿势和步态的改善情况是否满意。 四、穿戴矫形器的注意点 Ÿ 经常检查肢体是否水肿或感觉障碍。 Ÿ 避免压迫骨头突出处或神经。                      Ÿ 需要进行评价以检查它是否达到治疗目的。 Ÿ 如果穿戴15分钟后，皮肤变红或颜色改变应脱下。 Ÿ 疼痛或水肿出现，应立即脱下。                                  图28  足踝矫形器 Ÿ 由于年龄增长而变小的矫形器，使用时间过长的矫形器，均不应再穿。应随年龄成长及时更换新的矫形器。 Ÿ 矫形器保养应注意远离热源，防止变形，也应避免阳光爆晒。 Ÿ 清洗时用凉肥皂水，尼龙搭扣用手轻洗，拉直晾干。 思考题 1、 脑瘫患儿常用的训练器具有哪些？ 2、 什么是日常生活辅助器具，请举例说明？ 3、 什么是矫形器？穿戴矫形器应注意什么？          脑瘫儿童手功能训练 手部活动和能力是孩子完成日常生活功能的重要因素，影响脑瘫孩子手部活动能力的不仅仅是手的问题，还要考虑肩、躯干的稳定性、及手臂的活动。 与孩子日常生活密切相关的手部活动包括伸手够物、抓握和放松、手掌翻转、手指分离活动及对指，可以运用一些游戏活动进行训练，也可以在日常生活机会中反复练习。除此之外，还要进行躯干稳定性、肩及手臂活动和控制的训练。 一． 躯干稳定性训练和躯干合理支撑 粗大运动训练如翻身、俯卧位手臂支撑、手膝支撑、爬行、桥式运动、雁式运动等，都有助于增加孩子的躯干稳定性和控制能力，有利于手部活动能力的发展。 坐位是比较方便手部活动的体位，如果孩子躯干控制能力较差、不能自己坐稳或坐的时间太短，或需要双手抓握保持坐姿，在要求孩子进行手部活动时，必须让孩子有一个稳定的座位。 1． 给孩子一个大小合适的凳子，使他双脚平放在地上，髋、膝、踝关节都呈直角；必要时可以在大腿和小腿处加带子固定，保持孩子的下肢不动，增加身体的稳定性。 2． 如果孩子坐的不稳，给孩子一个有靠背和扶手的椅子，必要时加上背带和骨盆带，保持孩子身体坐直和稳定。 3． 让孩子坐在桌子旁做手部活动，或在椅子上加一个台面，让孩子的手臂支撑在桌面上；必要时还可以在桌面上加上扶手，方便孩子一手抓握固定，一手活动（图1）。 二． 肩和手臂训练活动 上肢支撑和承重的活动有助于增加肩关节的稳定性，锻炼肩关节周围和手臂的肌肉力量，前面讲过的俯卧位手臂支撑活动、手膝支撑、爬行等都属于这类活动。 1． 抬起手臂推重物，如桌子、加重的手推车； 2． 抬高手臂的活动，如投球、用手拿挂在高处的物件（如图2）、梳头、刷牙等； 3． 手臂屈伸活动，如拉橡皮筋、伸手取物、拿食物入口等。 三． 手部训练活动 （一） 伸手够物训练：先把东西放在孩子面前较近的桌面上或递到孩子面前，让孩子向前伸手去触摸或拿；然后把东西放在不同方向，让孩子向不同方向伸手；逐渐把东西放到比较远的地方，还可以放在不同方向，鼓励孩子伸手的同时，前倾或转动身体。在日常生活中，通过递给孩子物品的方式，随时注意鼓励孩子伸手够物 （二） 抓握和放松训练：通常孩子是先发展主动抓握能力，然后发展主动放松；先用手掌抓握，逐渐发展到用手指抓握。脑瘫孩子的主要困难是手掌难以主动打开，难以抓紧东西。 1）给孩子一根木棒、一个带柄的玩具、一长条状食物等，鼓励孩子打开手掌抓住，必要时帮助孩子打开手掌，或帮忙抓住；然后鼓励孩子松开； 2）在桌面上放一块比较大的积木，或一个绒球，让孩子用手抓住；或让孩子把积木或球放入另外的容器中； 3）让孩子与小朋友一起做传接玩具的游戏（图4）； 4）和孩子玩打开手掌、拍手印的游戏； 5）让孩子自己拿食物吃、抓衣服等都很重要。 （三） 翻掌训练：脑瘫孩子的手掌常常向下，腕关节掌屈，导致抓握及手指活动困难。    1）让孩子的手臂支撑在桌面上，比较容易把手掌向上； 2）与孩子玩拍手、翻书、翻卡片等游戏； 3）鼓励孩子手掌向上接东西（图5）； 4）母亲经常握住孩子的手，帮他转动手臂，使手掌向上。 （四） 手指分离和对指：脑瘫孩子经常几个手指一起活动，同时抓握同时打开，大拇指并拢，难以伸出食指。 1）鼓励孩子伸出食指指点物品； 2）让孩子玩小积木、串珠子、手指画画、按压图钉等游戏（图6）； 1） 让孩子学习扣纽扣、系鞋带等技巧。 一．概念 挛缩指肌腱、肌肉和软组织变短，肌肉和纤维伸展性丧失，导致关节活动受限，甚至引起关节骨性结构改变和永久性变形。它可能发生在脑瘫孩子的一个或多个关节。 如果孩子的某个关节出现了挛缩，会出现该关节运动困难、运动范围缩小，甚至变形疼痛，最终会影响全身的功能。如果挛缩发生在屈曲一侧的肌肉和软组织，关节就很难完全伸直；如果发生在伸展一侧，关节就不能完全屈曲。 二．挛缩发生的原因 挛缩发生的关键原因是肌肉或软组织长期处在一个短缩的位置，日久发生退化、萎缩、纤维化，因此，任何关节如果固定不动在一段时间，都有可能发生挛缩。 痉挛型脑瘫孩子由于肌肉紧张，肢体活动困难，常常处于一些固定的姿势，是最容易发生关节挛缩的；如常常下肢弯曲的孩子，很容易髋、膝关节屈曲挛缩，日久，这些关节会无法伸直。 徐动型脑瘫孩子由于身体不停地动来动去，姿势也不断变化，关节难以固定在某个位置，共济失调的孩子通常也没有什么固定的姿势，因此很少发生挛缩。 软瘫的孩子因为肌肉无力，活动很少，如果经常让孩子躺在床上不动，长期处于某个固定的姿势，如“蛙型”体位，有可能发生某些关节向下挛缩，如脚尖下垂、髋关节外展外旋。 三．脑瘫孩子发生挛缩的常见部位及表现 痉挛型脑瘫孩子发生挛缩的比例最高，这里主要讨论痉挛型脑瘫常见的挛缩表现。  痉挛型脑瘫儿童常见的挛缩表现 1．髋关节：最常发生屈曲、内收、内旋挛缩，使髋关节不能伸直，大腿不能向外旋转及分开，表现为： 1）卧：仰卧时腿不能伸直、双膝靠拢或倒向一边；俯卧时髋部不能贴紧床面、臀部拱起； 2）坐：双膝靠拢、坐不稳定； 3）站、行：髋部屈曲、腰部前凸、双腿交叉并拢呈剪刀步。 2．膝关节：膝屈曲挛缩最常见，表现为： 1） 卧：平卧时一般不明显，腿抬高时膝不能伸直； 2） 坐：直腿坐在地上时，身体向后、圆背；或根本无法将腿伸直； 3） 站、行：膝部弯曲。 3．踝关节：踝跖屈挛缩最常见，表现为：站立行走时脚尖着地、稳定性降低，脚跟无法平放在地上。 4．肩关节：最常见的情况为肩内收、后缩或前缩挛缩，表现为：手臂紧贴身体、肩向后或向前。 5．肘关节：屈曲挛缩，表现为：胳膊不能伸直。 6．手：最常见的是前臂旋前、手腕掌屈、手指屈曲挛缩同时出现，表现为：掌心向下、手腕掌屈和手指屈曲、拇指内收，不能灵活地翻掌向上和打开手掌。 7．脊柱：有些孩子由于身体长期偏向一侧，出现脊柱侧弯、身体不对称。 四．如何预防挛缩 挛缩是因为关节长期固定在一个位置，逐渐发生的，因而是可以预防和避免的。挛缩会引起关节活动受限、运动模式异常，甚至关节严重畸形、疼痛；如果肌肉软组织明显缩短、挛缩严重，无法用其他方法使其恢复，就只有手术解决。因此，预防挛缩是脑瘫康复训练的一个重要目标，因为，只有保持关节有正常的活动范围，肢体才有进行功能活动的基础。 只要能够保持关节经常活动，避免长期固定在一种姿势，就可以预防挛缩的发生。 1．经常变动体位和姿势 活动能力差、经常卧位在床的孩子是挛缩发生的高危群体，我们需要经常帮这些孩子变动体位，活动身体。 1） 经常翻身，不要让孩子长期躺在一种姿势，除仰卧位外，孩子还需要侧卧、俯卧； 2） 用枕头、棉被等做支撑，让孩子躺在一种比较放松、比较对称的姿势； 3） 每个孩子都需要坐起来，如果有困难，可以为孩子准备一个有扶手、有靠背、甚至有支撑垫、固定带的椅子； 4） 每个孩子都需要站，站立是身体伸直、预防屈曲挛缩的最佳位置；可以利用站立架，或者用一块简单的木板加上几条带子，就可以让孩子站起来。 2．鼓励孩子主动运动 对任何有一点运动能力的孩子，都要鼓励他主动地活动自己的身体，特别是鼓励孩子做一些与平常姿势相反的抗挛缩运动；要鼓励孩子多做伸展的活动；脚尖经常向下，就要多做脚尖向上的活动。在孩子的主动活动中，紧张、短缩的肌肉得到了牵拉、变长，就减少了发生挛缩的机会；同时，在主动收缩用力的过程中，肌肉力量得到锻炼，控制更加协调，关节两侧的肌肉得到平衡，互相抑制和对抗，就可以预防一侧的肌肉挛缩。 通过孩子的主动运动，运动能力增强，日常功能能力提高，也培养了孩子的运动习惯和积极的生活态度，使孩子终身受益。肌肉紧张等问题可能伴随孩子一生，如果孩子始终保持主动运动的习惯，就可以经常不断地牵拉和伸展那些紧张的肌肉，避免发生挛缩。 鼓励孩子主动运动不一定只是在做训练的时候，日常生活活动是最好的机会。同时，我们可以根据孩子喜欢游戏的特点，有目的、有意识地设计一些鼓励孩子主动运动的游戏，让孩子在游戏中得到锻炼。 1） 通过日常生活活动预防肌肉挛缩 日常生活的活动，如穿衣、吃饭、洗脸、梳头、上厕所都可以防止肌肉的挛缩。 如通过穿衣的活动，就可以对抗肩、肘、髋、膝关节的挛缩，如果我们每天让孩子主动地参与各项生活活动，发生挛缩的可能性就大大减少了。 当然，孩子在做日常活动时，不一定把关节活动到了最大的范围，他们可能只是用一种比较方便、比较容易的姿势完成这些活动。开始时，可能需要父母监督和提醒孩子，要求他按照比较正确的模式去完成。同时，父母还可以通过调整家里物品的摆设、活动的方式等，来给孩子提供更多的锻炼机会。如：把洗脸的毛巾挂在比较高的地方，孩子必须完全伸直胳膊才能拿到；递给孩子物品时，离得远一些，孩子必须伸直胳膊去拿；把玩具放在低矮的柜子里，每次让孩子弯腰去拿，弯腰同时保持膝盖伸直、脚跟着地，牵拉膝关节后面的肌肉、小腿肌肉和跟腱；等等。 2）设计一些游戏和锻炼活动，防止挛缩 除了完成日常生活活动外，还可以让孩子玩一些有趣的游戏，让孩子伸展四肢、活动关节，也可以把游戏进行适当修改，更好地把训练目标和游戏结合起来，如： A．两个孩子手掌相对，互相用力推。防止肘屈曲、腕掌屈和手指屈曲挛缩； B．与孩子玩扑克牌，要求手掌向上出牌，可以对抗前臂旋前、掌心向下的挛缩； C．与孩子相对坐在地上，腿伸直、分开，在两腿中间把球推给对方，身体尽量向前，可以伸展大腿内侧和膝关节后面的肌肉。 D．孩子趴在地上，双腿伸直，完成拼图。 只要明确孩子需要锻炼什么，还可以想到很多有意思的活动，让孩子在快乐的游戏中得到锻炼。需要注意的是，游戏应该是轻松快乐的，不能强迫，多鼓励和诱导孩子；最好是让几个孩子一起玩，家长也应该和孩子一起玩。 3．做必要的被动牵伸运动 对主动活动困难，关节活动难以达到最大范围的孩子，有必要由他人帮忙活动关节。 1） 在鼓励孩子自己活动的同时，帮助孩子活动关节直到最大范围。如膝关节弯曲的孩子，当孩子不能完全伸直时，帮助者用手在膝关节上方施加压力，使其完全伸直。 2） 孩子完全放松，自己不用力，完全由他人帮忙活动关节，被动牵伸。做被动牵伸时，需要注意以下问题： A．选择一个舒适的体位，让孩子放松；也可以放一些舒缓的音乐、选择安静的环境。 B．告诉孩子你要做什么，减少担心和恐惧，得到孩子的配合；运动过程中随时观察孩子的反应； C．活动孩子的肢体时，速度要缓慢，用力均匀稳定，不能跳跃式活动，不能突然用力； D．活动某个关节时，周围的关节要固定，不能让肢体随意晃动，以免损伤； E．为了最大限度地牵伸肌肉，需要选择正确的体位；因为有些肌肉是跨过两个关节的，在牵拉这些肌肉时，要考虑两个关节的位置；如膝关节屈曲的肌肉跨过髋关节和膝关节后部，只有当髋关节屈曲、膝关节伸直时，这些肌肉才被拉得最长，牵伸效果最好。类似的肌肉有膝关节伸直的肌肉、踝关节跖屈的肌肉、腕关节掌屈的肌肉等。 A． 每次牵拉到最大活动范围时，可以感觉到明显的阻力，在此停留10-15秒；不要强行用力，以免损伤； B． 每个关节活动3-5次，每天1-2次。 4．矫形器牵伸 要使短缩的肌肉变长，需要让它长时间地保持在拉长的位置；因此，对挛缩倾向严重的关节，我们可以利用一些设备，将其保持在需要的位置，达到长时间牵拉的目的，这些设备就是矫形器。而且，使用矫形器牵伸除了时间长之外，还可以保持牵伸的力量稳定，可以节省人力。有些矫形器活动时也可以使用，可以提高孩子的功能。常见的牵伸矫形器有： 1）绑带：用于伸直肘关节和膝关节，睡觉和站立时都可以使用（图）； 2）手腕及手指夹板：使手腕背伸，手指伸直；休息时使用（图）； 3）踝足矫形器：使脚踝关节成90度，牵拉跟腱；睡觉、站立和走路时使用，站立和走路时，可以使脚跟着地，增加站立和行走的稳定性，改善步态，提高行走能力。 3） 脊柱矫形器：牵拉侧弯一侧的肌肉，使脊柱保持直立，可以只在坐、站时使用，也可以全天使用。 五．挛缩的处理 如果挛缩发生，关节活动范围明显缩小时，仅仅靠运动和牵拉难以解决问题，只能通过外科手术，将紧缩变短的肌腱放松或延长。手术后，孩子必须继续坚持抗挛缩运动，以防止挛缩再次发生。 总之，挛缩是可以预防的，但我们需要从孩子早期开始，鼓励孩子的主动运动，纠正孩子的异常姿势，做必要的被动活动，牵拉紧张的肌肉。 脑瘫儿童训练的诱发技巧 在脑瘫儿童的训练中，我们常常会遇到很多困难，如孩子不配合、达不到训练的要求，或者孩子什么都不会，不知如何下手等等。因此，我们在训练中，经常采取一些方法，来帮助孩子的训练，达到最好的训练效果，这就是诱发技巧。 一．什么是诱发技巧？ 诱发技巧是指采用一定的技巧和方法，诱导和促进某个动作的产生或完成；在脑瘫训练中广泛使用。诱发技巧的作用是诱导动作产生，或辅助动作完成，目的是孩子逐渐产生自主的运动，以不需要诱发为最终目标。 诱发技巧可以分为两大类，一类是从心理上诱导，使孩子产生运动的动机和欲望，愿意去运动，称为心理诱发；另一类是从生理上诱导，使孩子的身体发生一些反应，出现某些动作。实际上，有些诱发技巧既可以从心理上对孩子造成影响，也可以从生理上改变孩子，诱发孩子完成某些活动。 二．常用的诱发技巧 1．环境诱发： 这里的环境包括空间位置的安排、物品摆放、温度、光线、音乐、语言等，它既可以从心理上、也可以从生理上影响孩子。 在一个轻松、有趣、熟悉的环境中，孩子会比较放松，愿意去运动；相反，在陌生、压抑的环境里，孩子会紧张、焦虑，不愿意运动。 光线昏暗、安静、温暖的房间使孩子昏昏欲睡，做训练时可能难以兴奋；在明亮、嘈杂、寒冷的房间里，孩子的兴奋性会比较高。 强烈、高亢、明快的音乐会使孩子兴奋，再加上鼓励性的语言，能够有效地诱发孩子去运动；而舒缓、轻柔的音乐和语言，则会让紧张的孩子放松。 如果把家具合理摆放，让孩子可以扶着家具在房间内活动，孩子可能就更愿意去活动；把玩具放在孩子能够拿到的范围，孩子就会尝试去拿、去玩。 环境可以对孩子产生不同的影响，我们需要考虑孩子的需要，也要考虑我们的目的，根据不同的需要，选择一定的训练和生活环境，对孩子的训练活动产生促进作用。 2．小组诱发：  让一群孩子在一起训练和学习，可能会收到不错的效果；人们观察发现，孩子在小组里感觉更安全，有归属感，更愿意去活动和学习；在小组学习中，孩子们的注意里更集中，维持时间也更长，孩子更有兴趣；另外，在小组内学习动作时，孩子可以模仿其他孩子，孩子之间可以互相竞争，孩子想赢和想在众人面前得到肯定和关注的心理，会鼓励孩子更积极主动地学习。小组活动还让孩子有与人交流的机会，获得多方面的发展。 3．兴趣诱发：利用孩子有兴趣的游戏活动，诱发孩子主动地参与活动之中，利用孩子喜欢的玩具、物品等，吸引孩子去运动。 孩子感兴趣时，愿意做比较困难或枯燥的治疗活动，而且不容易感到疲劳，能够坚持比较长时间的训练。丰富的游戏活动还可以提供多方面的信息和机会，如概念、规则、与人沟通、合作等。 4．奖励：奖励对每个孩子都非常必要，可以极大地鼓励孩子参与活动和完成训练，在训练中可以起到很好的诱发作用。 在使用奖励时，要注意奖励正确的行为或动作，忽略掉不好的行为；奖励的方式随孩子年龄和认知水平而变化，而且要逐渐减少奖励物使用的频率，减少孩子对奖励的依赖，培养自觉主动学习的习惯。 5．活动安排：通过把一天的活动进行仔细计划和合理安排，让孩子在一定的时间进行特定的活动，让孩子把训练活动作为自己生活的一部分，孩子会比较容易接受和完成训练活动，逐渐形成自己活动的习惯。同时，通过时间安排，可以给孩子提供反复练习的机会。如每天起床时按照要求的方式下床，孩子会觉得很自然，而且每天有几次练习机会。  6．家具和设备：家具和设备是训练的一个重要部分，不同的家具，可以诱发不同的运动，如：在桌面上安装横杆，可以诱发孩子的抓握活动，并固定身体，方便进行其他活动；如果在桌面上装的是直杆，则在诱发抓握的同时，还可以诱发前臂旋转的运动。一个高度合适的凳子，可以诱发孩子的正确坐姿；一个反向助行器可以诱发孩子行走时把上身挺直；一个大的物件，可以诱发孩子使用双手，而不会忽略掉偏瘫侧的手。 7．活动分析：指把一个复杂的活动和任务分解成若干个小步骤，让孩子一步一步地学习，最终学会该活动。根据孩子的能力不同，可以把活动分解成比较大或比较小的步骤；能力比较好的孩子，分解可以粗略一些，因为孩子可能已经具备了一些基本的能力；能力比较差的孩子，分解需要细致一些，让孩子一点一点地学。 学习时，通过观察分析，找出孩子完成活动的困难成分，将活动的关键因素和孩子特别困难的成分提炼出来，单独进行练习；同时也让孩子有机会练习整个活动，将分开练习的技巧用在活动中，连贯起来，最后完成整个活动。如从桌面上拿水杯喝水，可以分解成如下步骤： 1） 眼睛看住水杯； 2） 伸手； 3） 抓住水杯； 4） 端起水杯； 5） 把水杯放到嘴边； 6） 嘴唇含住杯边； 7） 喝水。 如果一个孩子的主要问题是胳膊不能伸直，我们可以安排活动和机会，着重练习胳膊伸直和伸手拿东西；如果这个问题解决了，拿杯喝水就可能完成了。 8．提示和引导：在儿童训练中要运用很多的提示，包括身体提示、语言提示、环境提示。 1） 身体提示：通过接触孩子身体的某个部位，提醒孩子应该如何做；如孩子站立时，轻轻拍拍孩子的臀部，提示孩子将臀部收起来站直； 2） 语言提示：孩子在做活动时，用语言提示孩子该如何做或下一步该做