剖宫产术后子宫腹壁瘘1例

剖宫产术后子宫腹壁瘘1例 ?,,,? 实用妇产科杂志,,,,年,,月第,,卷第,,期,,,,,,, ,,,,,;,,;,, ,,,,,,,,;, ,,, ,,,,;,,,,,,,,, ,,,(,,,(,,，,,(,, 文章编号:,,,,—,,,,(,,,,),,—,,,—,, 剖宫产术后子宫腹壁瘘,例 赵金钗，黄向华，杜彦芳，李晓冬，杜辉，焦亚楼，张琳，王振海 (河北医科大学第二医院，河北石家庄,,,,,,) 中图分类号:, ,,,(, 文献标识码:, 子宫腹壁瘘(,,,,?,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,)是指在子宫腔和腹壁之 发生于剖官产术后，其中,例经药物治疗成功;,例发生于感染 间形成的异常通道。它是一种少见的生殖器官瘘，常见于盆腔 性流产后;,例为特殊原因。国外报道较少且发病原因多或子宫手术后，国内多见于剖宫产术后，可同时合并其他疾病。 样?,。。，而在我国多与剖宫产相关。 因此，在当前剖宫产率居高不下的情况下，子宫腹壁瘘作为剖 ,(,原因 多次子宫或其他腹部手术、术后粘连、放置引流宫产的严重并发症之一，应当引起重视。 物、刮宫产术后切口感染裂开或浸润性的子宫内膜异位症等外 科或产科因素均可导致子宫腹壁瘘的发生一,，剖宫产术后发病,病例 者多与感染、切口选择或缝合不当等导致的切口愈合不良有 患者，,,岁，,。,。。主因剖宫产术后,,天，切口不愈合, 关，患者全身状况也不容忽视。本病例存在贫血和低蛋白血天于,,,,年,月,日入院。患者于,,天前因胎儿娩出困难在 症，有明显试产和宫腔感染史，手术困难或切口延长、缝线不吸 当地县医院行剖宫产术，术中见羊水流尽，官腔内有胎粪污染， 收等，这些可能均是子宫腹壁瘘形成的原因。胎儿系头位但因胎头过低以臀牵引方式(内倒转后)娩出，其他 ,(,诊断在尚未形成完整的瘘道时常不易诊断，需要仔细手术过程未述异常。产妇术后,天切口拆线后有渗液，自动出 检查或造影。本例患者术后发热，腹部切口红肿化脓不愈合，院在院外换药治疗。于,天前自诉阴道内排出膜状物，遂来我 腹痛，阴道流脓，症状较典型。亦有晚期才出现腹部切口症状院诊治。查体:, ,,(,?，心肺(一)。下腹正中切口有淡黄色 者，有些患者合并腹壁切口子宫内膜异位症，除瘘的现外，还恶臭脓液，打开切口，见原切口长约,,咖，上部约, ;,全部裂 有切口瘢痕处痛性结节、经期流血，可经病理证明。本病例根开，可见前鞘边缘，部分深至,—, ;,，下部裂开约, ;,，均浸满 据症状、体征以及,超检查结果，我们考虑子宫腹壁瘘的可能，黄褐色污秽脓液，上下裂开的切,,中间有一约, ;,皮肤桥状 因此行美蓝试验和瘘道造影，进而确诊。若瘘道狭窄。液体流愈合，脓液在下方有交通。妇科检查见阴道内有大量恶臭色深 动阻力高，两者均可能会失败，因此重复检查也是有必要的。脓液，宫口内堆满大量膜状灰黑色坏死组织，混有线结，牵拉时 ,(,治疗此患者年轻、病程短，腹壁切口周围组织无瘢痕，张力较大，有疼痛感，子宫体前位，宫体与腹壁切口粘连固定， 处于保守治疗的时段。此外，清除膜状坏死组织后患者无不轻压痛。血常规:,,, ,(,,×,,”,,，,, ,, ,,,，,,, ,,(,× 适，根据病理结果，可排除肠管或大网膜等脏器脱出的诊断，避,,?,,。肝功能:，，?, ,,(, ,,,，,,, ,,(, ,,,。妇科,超检查示 免了剖腹探查。本例单独经清创、局部过氧化氢溶液冲洗换药子宫切口愈合不良。美蓝实验阳性。数字化窦道造影(,，):经 就获治愈，降低了手术风险。减少了不必要的花费，可见尽早发腹部切口和阴道造影均见不规则窦道显影。膜状物病理回报 现并处理的重要性。如果病损较重可结 合中医疗法一,。有报为坏死退变的平滑肌样组织伴表面有少许炎性渗出物。确诊 道应用,,,,,保守治疗子宫腹壁瘘和子宫膀胱瘘等子宫相关为子宫腹壁瘘，产褥感染。给予腹部伤口清创换药数次，包括 瘘成功的经验支持子宫腹壁瘘内腔中可能存在含性激素受体清除脓液和膜状坏死组织，拆除线头，过氧化氢溶液清创冲洗。 的腺上皮样子宫内膜的观点?,。然而，此方法是否可单独应用同时纠正贫血、低蛋白及抗感染等治疗。,,天后伤口愈合良 尚需积累更多的经验。,,,,,,,,,等一,认为对于子宫内膜异位好。随访,年月经规律，无其他不适。 瘘管应行手术切除，激素疗法可使症状得到改善，但不能根除,讨论 病变。,(, 发病情况 ,,,,年,,,,,首次提出子宫腹壁瘘，其发生 参 考 文 献于感染性流产后。目前尚无其发病率的具体数据。近,,年国 ,,(,,,,;,, ,,,,,,,,, ,, 〔,〕,(,,?,，,,, ,，,,,,, ,(,, ,,,,,;,,,,,,,,,内约有,,例报道，均发生于剖宫产术后，其中,,例保守治疗 ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,山,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,成功，就诊时间为术后,,—,,,天，平均(,,?,,)天，疗程数 〔,〕(,,,,,, ,,,,;,,。,,,,，,,,(, ,, ,):,,,—,,,(月。其余,,例行瘘道或子宫切除，手术时间在剖宫产术后,— ,,(,,,,,,,,,,,,; 〔,〕,,,,,,,,,,,，,,,,, ,，,,,,,,,, ,,,,,;,,,„ ,，,,,,个月，平均(,,?,)个月，多在术后,—,天出院。结合本例 ,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,;,,,,(, ;,,, ,,,,,,〔,〕(,,,,;,, ,,,,,,保守治疗成功的经验，我们发现该病确诊时间越早，保守治疗 ，,,?,(,,,,，,,(,):,,—,,(的成功率越高，疗程越短。到目前为止，国外共报道,例，,例 〔,〕,,,,,,,, ,，,,,,,;,,童,, ,，,,,,,,,,, ,(,, ,,(,,,,,;,,,,,,,, ,,,,— 万方数据实用妇产科杂志,,,,年,,月第,,卷第,,期,,,,,,, ,,,,,;,,;,, ,,,,,,,,;, ,,, ,,,,;,,,,, ,,,, ,,,(,,,(,,，,,(,, ?,,,? 文章编号:,,,,—,,,,(,,,,),,—,,,一,, 卵巢透明细胞癌并下肢深静脉血栓、肺栓塞长期存活的 综合处理 张璐芳，赵军 (北京大学第三医院，北京,,,,,,) 中图分类号:, ,,,(,, 文献标识码:,,病例报告 去除病因。,,,,年,月,日开腹探查见:血性腹水,, ,,，肝、 患者，,,岁，,,年前因痛经曾诊断子宫内膜异位症、双卵 胆、脾、肠管、肠系膜、横膈、大网膜未见异常。盆腹腔肿物达脐巢子宫内膜异位囊肿，未治疗。,年前体检发现卵巢肿物增大。 平，右侧卵巢肿物,, ;,×,, ;,×,, ;,囊实性，表面血管粗,年前自行扪及腹部肿物仍未就医。半年前自觉腹部胀大明显 大，与肠管、腹膜、大网膜广泛粘连，左侧卵巢肿物,, ;,×,,,个月，,天前无诱因突然左下肢胀痛，活动障碍，到我院就诊。 ;,×,, ;,，囊性，与周围组织致密粘连，表面光滑。分离粘连查体:, ,,(,,,，, ,,,,,,，, ,,,,,,，,, ,,,,,, ,,,,。双肺呼 后切除右附件剖视:肿物内含透明胶冻状物质及含血性液体，吸音清。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张和水肿，下腹正中偏左可 左侧附件内含,,, , ,巧克力样液体。快速病理报告:右侧卵巢及囊实性肿物大约,, ;,，无压痛和反跳痛，移动性浊音阴性。 透明细胞癌，左卵巢子宫内膜异位囊肿，行全面确定分期的手左下肢活动受限，明显非凹陷性肿胀，左髌上,, ;,处周径较 术。术中见左侧腹股沟以上髂外静脉粗大扩张，血管外科医生右侧增粗,, ;,，左髌下,, ;,处周径较右侧增粗, ;,，左大腿 切开股静脉壁，用静脉取栓管向近心端入下腔静脉抽出大量新内侧及腓肠肌压痛阳性，左侧足背动脉搏动弱。妇科检查:外 鲜血栓。远端通过自小腿向大腿方向的挤压及置入取栓管取阴、阴道、宫颈未见异常，子宫前位正常大? ,韪骨恢孜锷辖?出大量陈旧性血栓。术后诊断:卵巢透明细胞癌， ,期，子宫内达脐平，肿物呈囊实性，边界清。,超检查提示:子宫,(, ;,× 膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿(左)，左下肢深静脉血栓，肺,(, ;,×,(, ;,，其上方探及不规则中等回声包块,,(, ,,× 栓塞，贫血。术后继续肝素抗凝，应用尿激酶溶栓，静脉滴注盐,,(, ;,×,,(, ;,，实性部分血流丰富，子宫左上方可见,(, 酸川穹嗪、血栓通，口服华法林。术后,天，大腿周径差为,;,×,(, ;,×,(, ;,的低回声包块。血清,,,,, ,, ,,,，,,,? ;,，小腿周径差为, ,,，术后两周生命体征逐渐恢复正常。双 ,,,, ,,,，,,, ,,(,,×,,?,,，, ,(,，,, ,, ,,,。以“卵巢恶 大小腿周径无差别。应用紫杉醇和卡铂(,,)化疗,次后，血性肿瘤,子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿,左下肢深 ,,，乃、,,，。恢复正常。出院后继续,;全身化疗,个疗静脉血栓,贫血”于,,,,年,,月,,日急诊收入院。 程，同时口服华法林，,年后改用口服阿司匹林,, ,,,,，长期 入院后彩色多普勒超声检查提示:左侧髂外下段至胫后静 服用,年。定期随访:查体、,超、影像学检查及肿瘤标记物等脉上段血栓形成。心电图示:窦性心动过速，,,间期略短，氧 各项指标均正常，未发现肿瘤复发和转移。,,,,年,月无诱因饱和度,(,,，,,, ,, ,,,,，,, ,(,,。为除外肺栓塞行肺灌注 感一过性胸痛，胸部,线检查正常，胸部,,发现纵隔占位,(,核素扫描显像提示:右肺中叶、下叶、左肺部分舌段、下叶背段、 ;,×,(, ;,，边界清，密度不均，心脏及肝左叶受压。胸外科开前基底段、外基底段急性肺栓塞。,?二聚体，(, ,,,,，纤维蛋 胸探查见:肿物位于前下纵隔心底部，膈肌上下方均可触及结白原,(,, ,,,。为防止左下肢静脉栓子进一步脱落加重肺栓 节状肿物，大部分实性，侵及右下肺内缘和部分心包，行纵隔肿塞，请血管外科通过介入行下腔静脉滤网置入术。患者病情危 物切除术，部分肺、膈肌及心包切除。病理报告:卵巢透明细胞重，请血管外科、麻醉科、内科会诊。多科讨论后认为尽管下腔 癌纵隔转移;免疫组化检查:,,,(，)，,,,,少数阳性，,,,,静脉已放置滤器，继续发生肺栓塞的危险性下降，左下肢血栓 (一)，,,,,(一)，,,,,(一)，,,,(一)。术后,,，,, ,,,(,也应尽快取出，但患者腹盆腔巨大肿物压迫静脉，如盆腔肿物 ,,,，,,，孵,,(,, ,,,。,,方案化疗,次后肿瘤标记物恢复正不同时切除，左下肢血栓取出后仍有继续形成的危险，不能根 常，患者对,;方案化疗敏感。故再次给予此方案化疗,次，病除血栓。应在全身肝素化下尽快手术取栓，同时切除盆腔肿物 情完全缓解。目前患者在随访中。 ,, ,,,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,, ,,明,,;,,,,,,, ,,,,,,,,:,,,,,,, ,, ,,,, ,,,, ,, 〔,〕,,,,, ,，,,,,,, ,，,,,,,, ,,，,, ,,(,,,,,, ,, ,,,,,;,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,〔,〕(,,;, ,,,,;,, ,,,,,,，,,,,，,,,(,):,,,—,,,( ,,,,〔,〕(,,,,,, ,,,,;,,。,,?埃叮 保埃福ǎ?,, ,):,,,,,,,(〔,〕,,,,,,,,, ,。,,,,,,,,, ,(,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,,,,, 〔,〕 粱德进(护功掺药法治疗子宫腹壁瘘,,例〔,〕(实用中西医结合 ,,,,,,,;,〔,〕(,,, , ,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,，,,,,，,,,(,): 临床，,,,,，,(,):,,( ,,,—,,,( (收稿日期:,,,,,,,,,,;修回日期:,,,,,,,(,,) 万方数据.