患者的整体护理计划和健康教育计划

患者的整体护理计划和健康教育计划 2010级春 中央广播电视大学2012秋护理学专业(专科) 目:患者的整体护理计划和健康教育计划 专业班级: 四川电大直属学院 省医院护校点 学生姓名: _ 余尚月 __ _ __ 学 号:__ 101104667 _ 指导教师:_ _杨艳__ 时 间: 2012年7月 附1: 中央广播电视大学护理专业护理计划 护理计划 科别:普外科 病室: 12 床号38床 病案号: 00161591 入院时间:2012-4-30 一.一般资料 姓名: 吕春 性别: 女 年龄:27岁 民族: 汉族 籍贯:中国四川 婚姻: 已婚 职业:居民 信仰: 无 文化程度: 大专 资料来源: 病人 入院方式: 步入 可靠程度: 可靠 病历记录日期:2012-4-30 22:10:36 入院诊断:急性阑尾炎 二、病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1(主诉:转移性右下腹痛1，天 2(现病史:入院前1+天，患者无明显诱因逐渐出现脐周部疼痛不适，发病前无前驱症状，疼痛开始在脐周部疼痛，呈持续性疼痛，并逐渐加重，无明显放射痛，疼痛可以忍受，无食油腻食物后加重。伴恶心呕吐等伴随症状，无反酸剑突下疼痛，门诊行血常规检查后，以“急性阑尾炎”收入我科。 (二)现在身体状况 1(饮食情况:食欲差，进食少 2(饮水情况:正常 3(大便情况:正常 4(小便情况:正常 5(睡眠情况:尚可 6(自理程度:有自理能力 (三)既往身体状况 1(既往病史:平素体健，否有高血压、心脏病、糖尿病等病史，否有肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。否有外伤史，否认药物过敏史，否认青霉素等药物过敏史。输血史不详。无关血液循环呼吸等系统回顾无特殊。 2(家族史:家庭成员身体健康，否认有类似疾病史。否认有遗传相关疾病，否认 家族中有类似疾病史，否认家中有结核，肝炎。性病等传染性疾病史;否认有家族性疾病性疾病，如糖尿病，血友病等。 3(过敏史:无过敏史 4(月经生育史:15(3-7),(25—30)，有痛经史，LMP:2012-4-9，有盆腔炎病史。 5(嗜好:无不良嗜好 (四)心理社会状况 1(人格类型:(请在相应的选项上划“?”) ?独立/依赖 ? 紧张/松弛 ?主动/被动 内向/外向? 2(精神情绪状态:有病容，表情僵硬，神智清楚。 3(对疾病和健康的认识:对于疾病的治疗和危险性了解 4(医疗费用支付形式:自费 5(适应能力(病人角色):担心费用 6(住院顾虑:担心医疗费用 7(主要药物治疗(原则与药物名称): 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 血常规:WBC;10.91,10~9,L:83.8% B超检查:双肾输尿管未见扩张;未见尿路结石征象，暂不考虑尿路结石 请妇产科会诊:意见是考虑急性阑尾炎的可能性大 四、体格检查(主要阳性体征) 体温36.5? 脉搏90次,分 呼吸20次,分 血压 100,65mmHg 体重51kg 双眼睑无下垂无浮肿，睑结膜未见充血，略苍白，球结膜无出血，无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹偏下压痛明显，麦氏点压痛叫轻，伴轻反跳痛，无肌紧张，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩痛、双肾区无叩痛，肠鸣音3次,分。 待主任医师查看病人后指出，患者右下腹压痛反跳痛，WBC和N升高，已请妇产科会诊，现在诊断急性阑尾炎，指示术前准备，急诊手术治疗。 五、目前主要治疗及护理 禁食水，外科护理常规、三级护理、予头孢西丁等药物控制感染，予GS、氯化钾等补充水电解质。完善相关检查，查尿常规、肝肾功、电解质、血糖、凝血酶、感染性疾病筛查、血型、胸片、ECG腹部彩超等等检查，进一步诊断，排除相关疾病，进一步处理。必要时手术治疗。 六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理 措施依据 评价 签名 活动无耐力:患者精神欠佳，诉全身患者住院1、卧床休息。 活动与休患者活 与 右下腹疼乏力。 期间减轻息的护理动耐力2、吸氧。 痛有关 疼痛，保常规 逐渐增3、协助生活护理。 持血压稳加 4、疾病恢复期，指导患者逐渐增加活动 定活动耐量 力增加 有皮肤完整性长期卧床，水肿严重。 患者住院压疮的预患者皮1、保持床单位 清洁整洁，定时为患者翻2012/5/1 受损的危险:期间皮肤防与护理肤完身。 余尚月 9:00 与长期卧床、无受损 常规 整。 2、观察水肿消退的情况。 双下肢水肿有3、保持患者皮肤清洁，避免患者抓挠水 关。 肿皮肤。 营养失调:低患者儿精神欠佳，食欲患者住院营养支持患者营1、 术后暂时禁食禁饮，通气后方可进 于机体需要差 营养状况护理常规 养状况食。 量:食欲差有改善 有所改2、 指导患者进食清淡低钠盐、低脂、低 关。 善等。 磷、优质蛋白质、高维生素饮食，少 食多餐。 3、指导家属合理安排、配置膳食，不可 进食不合理膳食。 4、制造舒适的就餐环境，促进患者食欲。 必要时遵医嘱用促进食欲的药物。 患者住院1、加强保护性隔离，定时给病房空气消期间出现预防术后患者未潜在并发症:感染征象毒。 感染和交出现有2012/5/2 余尚月 感染，与手术患者白蛋白低，纳差 能被及时叉感染的感染问2、遵医嘱口服万适宁，以增强免疫力。 有关 发现并及10:00 护理常规 题。 3、密切观察患者的体温、口腔粘膜、皮时得到处 肤、伤口等情况变化。 理 七、护理记录 日期 护理记录 签名 患者无明显诱因逐渐出现脐周部疼痛不适，发病前无前 2012/4/30 驱症状，疼痛开始在脐周部疼痛，呈持续性疼痛，并逐渐22:45 加重，无明显放射痛，疼痛可以忍受，无食油腻食物后加 重。伴恶心呕吐等伴随症状，无反酸剑突下疼痛，门诊行 血常规检查后，以“急性阑尾炎”收入我科。神清，精神余尚月 稍差，呼吸平稳，未诉心慌头晕等不适，否认药物过敏史 ?入院介绍?观察尿液及病情变化?监测生命体征、血糖 ?采血检验。?禁食禁饮?遵医嘱用药。?给予外科护理 常规，留陪伴，嘱卧床休息。?准备手术 2012/5/1 病院于23:00进手术室，在全麻下行阑尾切除术，术毕于 0:24 2012.5.1 0:10 回病房后吸氧心电监护，继续补液，抗炎， 嘱禁食禁水，神清，呼吸平稳伤口无出血补液持续T:余尚月 36.9? P:86:21 HP:108,55mmHg随机血糖6.3mmol/l。 输入液量250ml，250ml，500ml，500ml 2012/5/1 T:36.7?P:85 R21 BP:106,55mmHg输液量250ml，余尚月 2:30 250ml，尿量300ml，神清，呼吸平稳伤口无出血补液持 续 2012/5/1 T:37?P:85 R:21 BP:100,59mmHg 患者精神欠佳，余尚月 4:30 神清呼吸平稳，口无出血，安静休息，尿量:300ml 2012/5/1 T:36.7?P:85 R21 BP:106,55mmHg输液量250ml，余尚月 6:30 250ml，尿量300ml，神清，呼吸平稳伤口无出血，腹不 胀，无呕吐 2012/5/1 T:37?P:85 R:21 BP:100,59mmHg 患者精神欠佳，余尚月 8:30 神清呼吸平稳，口无出血，安静休息，尿量:300ml 2012/5/1 总结:输入液量2000 尿量1200 余尚月 0:24-8:30 2012/5/1 T:36.7?P:85 R21 BP:106,55mmHg输入液量250ml余尚月 10:30 ，250ml，外科常规护理，留置针护理，吸氧护理，留置 针护理，神清呼吸平稳伤口无出血 2012/5/1 T:37?P:22 R:83 BP:110,60mmHg输入量500ml，尿余尚月 12:30 量200ml神清，呼吸平稳补液持续 2012/5/1 T:37?P:81 R21 BP:116,54mmHg输入液量500ml，尿余尚月 14:30 量200ml神清，补液持续，未诉不适 2012/5/1 T:36.2?P:83 R21 BP:106,55mmHg输入液量500ml，余尚月 16:30 尿量200ml神清，伤口无出血 2012/5/1 T:36.3?P:80 R21 BP:112,65mmHg输入液量500ml，余尚月 18:30 尿量300ml，神清，呼吸平稳伤口无出血，腹不胀，无呕 吐 2012/5/1 小结:输入液量2500ml，尿量900ml，患者神清，呼吸平余尚月 20:30 稳伤口辅料干净，诉切口疼痛无腹胀，安静休息。 患者术后第一天，患者未诉特殊不适，一般情况尚可，体 2012/5/2 温正常，生命体征稳定，感伤口处疼痛不适肛门未排气排余尚月 8:30 便。继续禁食，给予补液抗感染。T:36.5?P:88 R21 BP: 116,64mmHg输入液量500ml，尿量200ml神清，补液持 续，未诉不适 伤口红肿明显，无溢液，腹软无反跳痛肌紧张，肠鸣音未 2012/5/2 闻及，嘱适当下床活动预防肠粘连。生命体征平稳，补液余尚月 12:30 持续。T:37?P:80 R20 BP:120,54mmHg输入液量500ml， 尿量400ml神清，输液完成，未诉不适 补充水电解质，预防感染及对症治疗，因伤口红肿明显， 2012/5/2 遵医嘱给予伤口红外线理疗。 余尚月 16:30 患者诉喉部疼痛明显，并咳嗽，咳痰不出，遵医嘱给予超 2012/5/2 声雾化注意观察病情变化。患者中夜班安静休息，未诉不余尚月 20:30 适。 患者术后第二天，患者未诉特殊不适，一般情况尚可，体 2012/5/3 温正常，生命体征稳定，感伤口处疼痛不适肛门未排气排余尚月 8:30 便。继续禁食，给予补液抗感染。T:37?P:88 R21 BP: 123,64mmHg输入液量400ml，尿量200ml神清，补液持 续，未诉不适 患者生命体征稳定，停心电监护、吸氧。伤口换药。 2012/5/3 余尚月 10:25 补液完成，患者诉喉部疼痛明显，并咳嗽，咳痰不出，遵 2012/5/3 医嘱给予超声雾化注意观察病情变化，试行进食少量水，余尚月 12:30 如有腹胀等不适，则进食。 患者神清，嘱适当下床活动预防肠粘连。生命体征平稳。 余尚月 2012/5/3 16:00 患者神清，呼吸平稳伤口辅料干净，诉切口疼痛无腹胀，余尚月 2012/5/3 22:30 安静休息。 患者术后第三天，患者未诉特殊不适，一般情况尚可腹余尚月 2012/5/4 9:30 痛减轻，肛门已排气排便，体温正常，生命体征稳定， 补液，抗感染，进食少量流质饮食，如有腹胀等不适， 则进食，减少补液量。 患者伤口红肿，遵医嘱给予伤口红外线理疗。患者神清，余尚月 2012/5/4 14:25 嘱适当下床活动预防肠粘连。生命体征平稳 患者神清，呼吸平稳伤口辅料干净，诉切口疼痛无腹胀，余尚月 2012/5/4 21:25 安静休息。 患者术后第四天，患者未诉特殊不适，自觉症状好转，余尚月 2012/5/5 8:25 腹痛减轻，肛门已排气排便。一般情况尚可，体温正常， 生命体征稳定，补液，抗感染，进食少量流质饮食，如 有腹胀等不适，则进食，减少补液量。伤口换药，嘱病 人下床活动～ 补液完成，遵医嘱准许出院，对病人做健康指导～ 余尚月 2012/5/5 12:00 八、出院指导 病因诱因 转移性右下腹痛1，天入院 入院前1+天，患者无明显诱因逐渐出现脐周部疼痛不适，临床表现 发病前无前驱症状，疼痛开始在脐周部疼痛，呈持续性疼痛，并 逐渐加重，无明显放射痛，疼痛可以忍受，无食油腻食物后加重。 伴恶心呕吐等伴随症状，无反酸剑突下疼痛，血常规:WBC;10.91 ,10~9,L:83.8% 禁食水，外科护理常规、三级护理、予头孢西丁等药物控制主要治疗 感染，予GS、氯化钾等补充水电解质。完善相关检查，查尿常规、 肝肾功、电解质、血糖、凝血酶、感染性疾病筛查、血型、胸片、 ECG腹部彩超等等检查，进一步诊断，排除相关疾病，进一步处 理。必要时手术治疗。 用药指导 予头孢西丁等药物控制感染，予GS、氯化钾等补充水电解质。 1、给予低脂低磷适量的优质蛋白，再加上尿中每天丢失的蛋白饮食指导 质(蛋白质食品)量，以优质蛋白为主，如:牛奶、鸡蛋、鱼、 瘦肉等。 2、根据自身尿量及水肿的情况控制水的摄入量，尽量保证机体无 水肿情况发生。 3、给予易消化饮食，尽可能改善和促进食欲，多食新鲜水果(水 果食品)蔬菜 (蔬菜食品)，注意色、香、味。注意微量元素的补充多吃水果。 尤其是香蕉以保持大便通畅。 4、出现水肿时，应食低盐食物，如菜中少放食盐，食清淡食物。 功能锻炼 下床走动锻炼，不可剧烈运动 休闲指导 呼吸新鲜空气避免剧烈运动 疾病预防 本病为内外科疾病，病程较短，每两天到门诊换药室换药，出院 4天后到门诊换药室进行伤口拆线，出院一周后来我院门诊外科 复诊 自我调节 保持良好的心态，积极乐观面对。 附表3: 中央广播电视大学护理专业健康教育计划 姓名: 吕春 床号: 38床 性别: 女 年龄: 27岁 医疗诊断: 健康教育需求 一、 入院时 1、需要急性坏疽性阑尾炎，局限性腹膜炎的相关知识 2、需要与病情相关的治疗与饮食知识 二、住院中 1、需要急性坏疽性阑尾炎，局限性腹膜炎的检查治疗和护理的相关知识。 护理诊断 1、活动无耐力:与 右下腹疼痛有关 2、潜在并发症:感染 与患者手术有关 3、营养失调:与食欲不佳有关 4、皮肤完整性受损:与手术卧床有关 解决 1、嘱患者合理饮食，给予丰富维生素微量元素，以及优质蛋白 2、遵医嘱给药，嘱采用低钠盐饮食; 3、严格控制探视人员，定期给病房消毒，加强患者的个人卫生护理，注意保暖，预防感冒; 4、给以必要的心理护理，鼓励患者要有信心，减轻心理负担; 5、加强病情观察，定期监测生命体征，严格记录出入量。卧床患者注意翻身 预防压疮; 6、给家属与患者进行健康宣教，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。 7、教会家属保护患者安全和增强其舒适。 健康指导 1、 休息两周 2、 一个月内避免体力劳动，注意保护切口，避免裂开。 3、 进食易消化软食，保持大便通畅。 4、 适当活动加强肠蠕动防止粘连 护理经验总结 急性坏疽性阑尾炎是由自身阑尾病变引起的，急性坏疽性阑尾炎不是一种独立性疾病，容易引发腹膜炎等其他病变，临床表现多样化、病情可轻可重给患者和家属带来焦虑和痛苦。 通过对该例急性坏疽性阑尾炎病人的实施整体护理及健康教育，我掌握了急性坏疽性阑尾炎相关疾病的知识、治疗方案、护理和功能锻炼以及正确的饮食与休息指导，能更好地为该类患者服务。同时，在护理过程中，我还了解了病人和家属的心理状态，提高了与病人沟通交流的能力。