小肠超声内镜检查 诸琦

小肠超声内镜检查 诸琦 小肠疾病超声内镜检查 上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科(200025) 诸 琦 徐 凯 小肠疾病的诊断长久以来是临床实践中的一个难点，其主要原因是小肠长度长(3,5,)、肠管呈盘曲折叠式排列，且小肠疾病种类繁多，相当部分的小肠疾病，如:小肠肿瘤、小肠源性消化道出血等起病十分隐匿、病程长、特征性现不强、早期诊断难度较大，现有的确诊性检查手段非常有限，多数方法敏感性和特异性并不令人满意，往往会造成临床医师无法及时、正确诊治疾病。近年来，胶囊内镜(capsule endoscope, CE)的应用使小肠疾病的诊断取得了极大的进步，但其仍存在无法对小肠内可疑部位进行反复仔细观察以及无法实 [1]行活检和镜下介入性治疗的局限。双气囊小肠镜(double-baloon enterscope, DBE)在进镜方式上进行了革新，上下结合的进镜方式能对整个小肠进行无盲区的检查，是小肠疾病新的检查手段，为深部小肠疾病的诊断提供了帮助，其临床应用价值颇为肯定。目前通过DBE与CE和小肠钡灌、血管数字减影成像(DSA)等检查方法相结合，对小肠疾病的诊断取得 [2]了极大的进展，对小肠增殖性病变、血管性以及溃疡性病变的检出率可达80,以上。然而，对于肠壁内病变的性质判断以及某些不能施行活检的增殖性病灶的累及深度等，仅靠上述方法的腔内形态学判断仍存在其一定局限。 小探头超声由于其可在内镜探查过程中发现可疑病灶后直接通过内镜活检孔道插入，在内镜直视下进行探查，而不需另外更换专用的超声内镜，患者耐受性好，且高频超声探查具有分辨率高、可清楚显示消化道壁各层次结构以及微小病变等优点，目前已被广泛应用于常规胃、肠镜检查中对可疑病灶的探查，特别是对于粘膜、粘膜下隆起性病变、早期癌性病变以及消化道淋巴瘤等疾病的鉴别诊断及浸润深度的判断。但小肠部位病变的腔内超声探查仍属空白，目前国际上对于小肠疾病超声内镜探查的研究仍处于起步阶段。 DBE的问世为小肠腔内小探头超声的探查提供了途径，使对整个小肠内病变的腔内超声探查成为可能。通过DBE进行肠腔内的超声探查需要探头有足够的长度和硬度。近来我们通过使用Fujinon超声系统以及特制的超声小探头(型号PL2615L/PL2620L，工作长度240cm，直径2.0mm/2.6mm，频率15MHz/20MHz)成功对9例DBE探出阳性病灶的患者进行了小肠腔内超声(intraluminal small intestinal ultrasonography，ISIU)探查。 本文将根据我们初步的操作经验和应用体会就其操作要点、适应症、局限性及获取的结果进行讨论 一、ISIU探查操作要点 首先依据患者临床表现和相关检查结果(如小肠钡灌、DSA检查)选择DBE经口或经肛进镜途径。术前3天进食无渣半流质饮食，术前1天进流质饮食，经口检查者术前晚8时后禁食，经肛检查者术前晚8时口服硫酸镁50g，半小时后服温水2000ml以清洁肠道。经口进镜检查者全部采用静脉异丙酚麻醉，所有检查过程中均采用心电监护和血氧饱和度监测。DBE发现病变肠段或小肠病灶后，操作医师需保持病变部位的内镜视野且同时尽量调直内镜的前端部，然后经过活检孔道水泵注入温热(35-37?)脱气水充盈探查部位肠腔，并将超声小探头经DBE钳道插出行ISIU探查。探头频率的选择(15MHz、20MHz)由病灶的性质及大小决定。探查完毕后退出探头，吸尽肠腔内脱气水，再进行活检等相应操作。术后1天观察患者病情变化，了解有无并发症。 二、正常小肠壁超声图像 [3]Fukumoto等 在小肠镜下超声诊断小肠疾病的初步研究报道中认为，正常小肠壁腔内超声探查也可分为5层结构，即由外及内分别为浆膜层(高回声)、肌层(低回声)、粘膜下层(高回声)、粘膜层(低回声)及粘膜上皮层(高回声)。但作者的体内及体外研究均发现 1 小肠正常肠壁的层次结构不同于其他消化道壁影像的是，小肠壁肠腔面另可见一弱高回声略呈稀疏状的小肠绒毛结构回声层，高度约0.5mm(绒毛层，villus layer)，故作者首次推出小肠壁正常超声影像分层应为六层结构，分别为绒毛层(v)、粘膜层(m)、粘膜肌层(mm)、粘膜下层(sm)、固有肌层(mp)和浆膜层(s)，其全层厚度约为1.5,2mm，其中空肠壁全层厚度约为1.7-1.8mm，绒毛层厚度约为0.5-0.6mm;回肠壁全层厚度约为2.1-2.2mm，绒毛层厚度约为0.2-0.3mm。 三、ISIU在常见小肠疾病诊断中的应用 Fukumoto等报道了对14例患者(9例经肛，5例经口)进行小肠腔内超声探查的初步结果，14例患者均成功进行了超声探查，在9例探查阳性的患者中，均获得了超声影像，其中7例超声影像清晰可以用于诊断，在另2例隆起性病变(GIST和错构瘤性息肉)，因为超声探头探查时信号的衰减而无法获取良好的超声图像，这初步证明了小探头超声在小肠疾 [3]病中应用的可行性。以下是我们新近ISIU临床研究的结果和观点。 1、小肠腔内增殖性病灶的鉴别:小肠腔内增殖性病灶包括癌性病变及淋巴瘤等，其诊断和鉴别诊断具有很大的难度，镜下活检有时无法取得具有诊断价值的组织。ISIU下癌性病变的超声影像特征为病变局部相应肠壁层次结构消失，小肠绒毛层及黏膜高回声界面层破坏，代之以不均匀低回声结构呈浸润性生长。淋巴瘤超声影像特征同胃淋巴瘤，内部呈均匀致密状低回声，边界较清，病变部位肠壁正常层次结果消失，粘膜、粘膜下层及肠壁全层增厚。在我们的研究中对3例小肠腔内增殖性病灶进行ISIU探查，除1例因超声小探头无法由内镜活检孔道顺利送出探查失败，另两例ISIU探查对病变性质及侵犯小肠壁的范围和累及最深层次均作出了准确的判断，为外科手术提供有价值的术前资料，并得到了切除标本病理的最终证实。 2、小肠Crohn’s病:小肠Crohn’s病的诊断难度较大，活检常无法最终确诊。在我们的ISIU检查研究中，2例小肠急性发作期Crohn’s病在DBE及活检后并未完全确诊，只显示小肠内的散在浅表溃疡和粘膜炎症，但结合ISIU影像后则可作出较为肯定的判断;影像特征表现为小肠壁层次结构模糊，表面绒毛层消失伴浅溃疡，肠壁全层增厚，达6,7mm。这说明ISIU在Crohn’s病的诊断中具有较好的价值。 3、小肠粘膜隆起性病变:ISIU探查小肠粘膜隆起性病变包括小肠息肉、腺瘤、类癌、炎性隆起等病变，其超声表现与胃肠道的同类病变表现相同，表现为起源于粘膜层的隆起性病灶，内部回声根据病变的不同可表现为高回声或低回声结构，而粘膜下层、固有肌层及浆膜层完整连续。我们通过ISIU对1例隆起病灶探查并确定其为起源于粘膜层的息肉病变。 4、小肠粘膜下肿瘤:同其他常规腔内超声一样，由于高频小探头超声能够清晰的区分肠壁的各个层次结构，因此对于粘膜下肿瘤的诊断具有特殊的优势。我们对小肠间质瘤(GIST)和淋巴管瘤各一例进行了ISIU探查，GIST的表现为起源于肌层(最常见于固有肌层)，同胃肠间质瘤的超声影像特征，呈均匀或不均匀低回声结构，边界常清晰完整。淋巴管瘤表现为粘膜层及粘膜下层来源边界清晰内部呈现管状结构的均匀低回声区域，固有肌层及浆膜层完整连续。根据上述特征性的改变我们均作出了确定的诊断。 5、小肠粘膜内血管扩张:在我们的研究中对1例DBE诊断为小肠粘膜内血管扩张的病变ISIU探查未能得到用于指导诊断的清晰影像。其原因可能因为粘膜内血管扩张病变微小且小肠壁柔软、皱褶多、蠕动较强，ISIU探查时将探头稳定于病变部位较常规胃肠腔内超声探查更为困难，因此获取的超声影像质量相对较低，对微小的病变难以获取清晰影像。 四、并发症 目前有关小肠腔内超声探查的研究尚处于探索阶段，相关报道少，尚无严重并发症的报道。在我们的研究中，在ISIU操作中及术后，除部分患者有腹部轻度胀满感，与DBE检查过程患者的主诉症状类同外，未见与ISIU探查过程相关的消化道出血、消化道穿孔等严重 2 并发症。这证明ISIU探查本身属于一种非创伤性、安全的检查手段。 五、局限性 ISIU探查的局限性同小探头超声在其他领域的应用相同，即只能依据病灶的形态学改变以及探查医师的经验加以判断。同时由于高频探头的超声衰减，目前ISIU对探查小肠周围淋巴结或腔外脏器尚存在局限，无法对距离消化道较远的部位进行探查。另外，目前ISIU探查中还存在由于病灶位置较深，DBE反复弯绕曲度过大，导致超声探头无法伸出钳道的情况，在我们的实践中1例患者经反复进退DBE及外套管，仍无法使内镜头端弯曲部处于相对拉直状态，致使探头无法伸出而探查失败，这仍有待于该技术的进一步改进。由此我们认为，病灶的位置、DBE进镜途径的选择以及内镜医师对超声图像的解读等均影响ISIU探查的时间和成败，而设想X线辅助下的DBE联合ISIU探查将有望提高成功率。 六、结论 由于小肠解剖位置以及常规内镜探查深度的局限，以往对于小肠疾病的诊断仅依赖于小 [4]肠钡灌、DSA、腹部B超、CT等方法，其病灶的检出率和诊断准确性均存在局限性。由于DBE、胶囊内镜(CE)的问世则使得全小肠探查成为可能，经口和经肛DBE可完成全消化道无盲区检查，并可进行活检、染色等操作，大大提高了小肠疾病的诊断率。但DBE检查仍有其相对的局限性，某些情况下同常规胃肠镜检查，仍只能依据病灶的形态学改变以及探查医师的经验加以判断，如能结合腔内超声探查则可“由表及里”，起到相得益彰的效果。 在我们对小肠腔内超声应用的初步研究中显示:对疑有小肠疾病的患者行DBE联合ISIU检查，两者结合的检出率可达100,，ISIU单纯检出率亦可达77.8,。我们进行DBE检查共检出增殖性病灶3例，淋巴管瘤1例，粘膜血管扩张1例，散发性小肠溃疡2例，粘膜下肿瘤1例，息肉1例;经ISIU探查判断为进展期肿瘤2例(另1例探查失败)，急性发 [5]作期Crohn’s病2例，肌层起源的粘膜下肿瘤1例，息肉1例，粘膜血管扩张未能检出。在小肠腔水充盈良好的情况下，ISIU可得到小肠壁以及病灶部位清晰的腔内超声影像，且20MHz探头比15MHz更能精确清晰地显示小肠壁层结构。我们在研究中经ISIU探查首次提出正常小肠壁分为6个连续层次结构的观点，且研究的初步结果显示，ISIU适于诊断小肠肿瘤浸润范围，粘膜下肿瘤的起源和性质鉴别，尤其对炎症性肠病(CD)的诊断，能通过显示小肠全层肠壁的层次结构改变，作出较为肯定的判断，并同时可对疾病活动度作出正确判定。受探头频率的限制，目前ISIU对探查小肠周围淋巴结或腔外脏器尚存在局限。 ISIU属非创伤性的检查手段，患者术中或术后的不适均与DBE检查本身有关。在我们的研究中所有患者未发生与ISIU探查相关的并发症，说明ISIU本身是一种极为安全的检查手段。小肠超声在内镜超声领域中尚属空白，我们的初步研究结果证实其临床应用的有效性、可行性和安全性，该技术拓宽了小肠疾病的诊断方法，将有助于进一步提高小肠疾病的诊断率 参考资料: 1(Yamamoto H, Sugano K. 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