经小脑延髓裂入路手术间隙的应用解剖研究

经小脑延髓裂入路手术间隙的应用解剖研究 经小脑延髓裂入路手术间隙的应用解剖研 究 48解剖学研究2004年第26卷第1期AnatRes,2004,Vol26,No.1 ? 论着? 经小脑延髓裂人路手术间隙的应用解剖研究 王东刘宁朱风仪骆慧 (南京市第一人民医院神经外科,南京210006) 【摘要】目的为经小脑延髓裂人路切除桥脑背侧及第四脑室内占位性病变提供解剖学基础. 方法对经甲醛固定, 血管内灌注彩色乳胶的20具国人成人尸头标本,应用显微外科解剖技术观察经小脑延髓裂 人路相关解剖结构.结果经小 脑延髓裂人路,可通过脉络膜,下髓帆及蚓小结到达菱形窝的任何部位,通过外侧隐窝到达脑 桥和延髓的背外侧.结论经 小脑延髓裂人路通过正常的解剖间隙到达第四脑室和脑干的侧方,可减少刈’脑组织的损伤, 提高手术疗效. 【关键词】小脑延髓裂;手术人路;应用解剖 AppliedanatomicresearchfortranscerebeUomeduUary~lSSllreapproachWangDong,LiuNing,ZhuFeng)i,,Hui.Depann~.厂 Neurosurge~”,the良tdNanjingFrstHosphalNanjingMedicalUnive~siO.Nanfing210006China 【AbstractlOb~veToprovideanatonfiebaseforresectingthetumorsofdorsalponsandthef0LlI1hventcIewit}1 transscerebellomedullaryfissureapproach.MethodsTwentyCtfineseeadaverieheadsfixedwithfl0rrn暑djnandwid1tl1eane—esand,,eins perfnsedwithcolorlatexweredissectedwithmierosurgicalanatonfiealskillstoobserveanatomicstructureswithtranscerebellomedullary~ssure approach.ResultsViatheu’anseerebellonaedullaryfissureapproach,anypartoftherhomboidfossaCanbereachedbyexposingand separatingtheteLachomida,inferiormedtdlaryvelumandnoduleofvemfis.AndthedorsolateralpartofponsandofmedtdlaobligataCaI1be reachedbylateralrecess.CondusionTranseerebellomedullaryfissureapproachCanreachthefourthventricleandthelateralpartsofthe brainstemtl1r【)u小normalanatonficspacesandreducethelesionsof出 evesselsandnervoL1stissuretoimprovesurgicalprognosis. 【Keywords】Transcerebellomedullaryfissure;Sugicalapproach;Appliedanatomy 小脑延髓裂是位于小脑扁桃体和二腹叶下方与 延髓之间行向外侧的一条自然解剖裂隙.经小脑延 髓裂人路(transcerebellomeduBar),fissureapproach)处 理第四脑室及延髓脑桥侧方的病变,对周围组织损 伤小.通过对小脑延髓裂手术间隙的研究,为临床 提供解剖学基础,提高手术安全性. l与方法 1.1材料 选择经10%甲醛固定的成人尸头标本20具, 不分性别.将动,静脉系统分别灌注混有红,蓝染料 的乳胶. 1.2方法 将尸头置于头架上,在手术显微镜下(10,16 倍)采用枕下正中开颅,显露枕大池,双侧小脑半球, 蚓垂体,蚓垂,小脑扁桃体,小脑后下动脉和延髓闭 合部,分离蛛网膜,打开小脑延髓裂,显露脉络膜及 基金项目:江苏省科技厅社会发展重点课题(BS2000050) 1.南京医科大学第一附属医院神经外科 下髓帆及闩部.抬起小脑扁桃体,蚓垂体和蚓小结, 显露脉络膜,脉络丛,膜髓帆交界处,下髓帆,第四脑 室顶和上髓帆下部,观察小脑下后动脉的走向,分 布.测量相关数据,用数码相机摄像. 2结果 2.1小脑延髓裂 是脑内最复杂的裂隙之一,前壁由延髓的后 面形成;后壁由内侧的小脑蚓垂体,蚓小结组成;外 侧壁由小脑扁桃体和二腹叶组成;上壁由下髓帆和 脉络膜组成.该裂隙上达第四脑室顶,围绕小脑扁 桃体上极与枕大池交通,中部向下通过中孑L与第四 脑室相通.外侧通过外侧隐窝和外侧孑L达到小脑延 髓池和桥小脑角池(图1). 2.2第四脑室顶部 脉络膜和上,下髓帆是打开小脑延髓裂后通向 第四脑室的主要膜性组织.第四脑室顶部被其最高 点分成上,下两部.上部由厚的神经组织结构即上 髓帆组成,下部分成两部分:上部由蚓小结和下髓帆 组成,下部由脉络膜组成.下髓帆上部与上髓帆在 解剖学研究2004年第26卷第1期AnatRes— ,2—0040】!:! 第四脑室顶部相续;下方附着脉络膜.脉络膜形成 下髓帆的下部,上有脉络膜动静脉和脉络丛.脉络 膜从膜髓帆连接处起,围绕着扁桃体上极向下方扩 展到第四脑室底的下外侧缘与闩相连,形成第四脑 室顶的下部,其下方形成漏孑L即中孑L,第四脑室通过 漏孔与蛛网膜下腔相通.下髓帆和脉络膜把小脑扁 桃体前上部与第四脑室隔开(图2). 2.3小脑下后动脉 起源于椎动脉,通过延髓下橄榄部,向上行于末 组脑神经之间,返折后走在小脑的裂隙之中.该动 脉分为5个段:延髓前段,延髓侧段,扁桃体延髓段, 膜髓帆扁桃体段,皮质段.扁桃体延髓段,走在小脑 扁桃体的下极与延髓之间的裂隙内,在扁桃体下极 形成一个血管袢,称为下袢,下袢位置变异大.袢大 多数位于枕大池内,即枕骨大孔上方,小脑扁桃体下 缘下方(23支,58.9%).有的下缘可达枕骨大孔水 平(1O支,25.6%),也可行于小脑扁桃体下缘上方(6 支,占l5.3%),一侧小脑下后动脉缺如.下袢有的 形成2个弯曲,有的1个弯曲,且两侧不对称(图3). 此段发出小的分支到达延髓的闩部形成了小的血管 网(图4).膜髓帆扁桃体段,是最复杂的一段,走行 于小脑延髓裂上外侧部,在扁桃体的上极与脉络膜 和下髓帆间形成一个血管袢,称为上袢,常在第四脑 室顶的下方,袢突向外侧隐窝.小脑后下动脉在此 段的分叉较多,分出的内侧支供应小脑蚓部和与半 球相邻的区域,外侧支则供应大部分小脑半球和扁 桃体表面. 2.4第四脑室底髓纹形态走行及数目 在形态上,第四脑室底的髓纹粗细变化较大,有 的为1支较粗的髓纹,有的分成几支较纤细的髓纹, 走向变化亦较大,有横行,斜行.多数标本横行与斜 行髓纹混合存在.大部分横行的髓纹由中央沟区向 侧隐窝区走行,往往为几条并行斜行的髓纹多起自 上凹,在面丘下方向中央沟区走行.也有的向下方 走行.在测量的2O例标本中,左侧(2.56?1.60) 条,右侧(2.22?1.50)条.全部髓纹中,横行的占 71.4%,斜行的占28.67%.左,右髓纹均缺如者1 例 3讨论 治疗第四脑室内及延髓,桥脑背侧的占位性病 变时,因解剖结构所致,传统的手术入路是颅后凹开 颅,主要是通过切开小脑蚓部和小脑半球到达病变 49 部位,术中往往会损伤小脑脚,齿状核及小脑到达前 庭区的纤维,导致共济失调,震颤,肌张力降低,小脑 性缄默…等严重影响了术后的生活质量.通过中孔 或扁桃体蚓垂间沟人路到达第四脑室,无法获得第 四脑室底良好的显露.小脑扁桃体其外侧缘的上方 附着在小脑半球上,其余部分成游离状态,与延髓脑 干背侧形成了解剖间隙,这就为经小脑延髓裂入路 提供了解剖学基础.经小脑延髓裂入路,通过正常 解剖间隙,可在不损伤或微创情况下,通过分离脉络 膜和下髓帆到达第四脑室及延髓脑桥背外侧.根据 占位性病变的生长部位和扩展方向确定切除膜性组 织的程度.当占位性病变基底部位于髓纹以下并向 中孔方向发展时,只需打开脉络膜;当占位性病变向 外侧隐窝扩展并通过外侧孑L到达桥小脑延髓池时, 需要切开膜髓帆交界部,打开外侧隐窝;当肿瘤向上 发展阻塞中脑导水管时,需要切开下髓帆到第四脑 室顶,牵开部分蚓垂体. 小脑后下动脉(PICA)与小脑延髓裂之间的关 系密切.分离小脑延髓裂时要注意小脑后下动脉的 扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段.分离这段血管时 注意不要损伤形态各异的血管袢,打开小脑延髓裂 时应将这两段动脉及分支连同小脑扁桃体一起向外 侧牵拉.由于第四脑室肿瘤的血供来自小脑后下动 脉及分支,了解这段血管的形态与周围组织结构间 关系,是正确掌握经小脑延髓裂入路关键的步骤2. 椎动脉分支中对外科最重要的是PICA,因为它往往 在第四脑室或蚓部向小脑延髓池生长的肿瘤囊壁 上,有的与脑干粘连,手术中对该血管的损伤或严重 刺激常出现不良后果.研究表明,PICA不同部位的 损伤后果明显不同1,在小脑,延髓之间切断一侧 PICA,术后无小脑延髓症状,这也了各小脑动 脉间在小脑存在有效的吻合及良好的血供代偿功 能,因此,若颅后窝手术需要阻断一侧PICA时,应在 延髓,小脑之间靠近小脑处进行.小脑下后动脉延 髓支为终末支,其余各分支均有较广泛的吻合支[. 当小脑下后动脉阻塞时,仅有延髓外侧受损5,表现 为延髓背外侧综合征.临床及动物实验也证实,延 髓闩部中线处存在一个与呼吸有关的神经纤维传导 束,其尾侧或嘴侧损毁可引起呼吸暂停,予以呼吸机 辅助及药物治疗,呼吸可以恢复;而嘴侧尾侧联合损 毁,呼吸难以恢复J.闩部病变术中及术后早期一 定要加强呼吸的监护.延髓闩部损害可导致暂时性 和永久性呼吸功能丧失.所以术中应(下转52页) 52 动脉可充盈外,其进入肠壁后肉眼仍能观察到血管 的分支间吻合,为了探讨空,回肠血供的规律性,我 们又把直动脉进入肠壁后肉眼所见的部分称为器官 表面动脉,通过计数器官表面动脉的吻合网,可进一 步算出单位肠面积的吻合网数——吻合网面密度 (吻合网数/肠段总面积),结果表明空,回肠器官表 面动脉吻合网面密度两者问差异显着(P<0.05). 因此,器官表面动脉吻合网面密度不仅能够体现器 官血供的差异,而且可以进一步揭示器官外血管与 器官内微血管间关系. 3.4直动脉长干和短干型分支比较 由于空,回肠直动脉分支类型在各段间存在差 异,并依其走行将直动脉化分为长干型(分支为1 支,2支)和短干型(分支为3支以上).经统计 得出不同类型相邻直动脉间间距存在明显差异.表 现为长干一长干和长干一短干型间距小于短干一短干 型分支间距,因此,不同分支类型间供血能力有所 (上接49页) 尽量保护这些小分支,以免它们受损后造成闩部的 血运供应障碍. (本文图1—4见图版3) 参考文献 1.E1inY,MuduerS,SeatcaghB.CerebellarmulJsmreportof sevencasesandviewoftheliterature.Neurosurgery,1996,38: 6o一65. 2.张俊廷,王忠诚,贾桂军,等.经小脑延髓裂人路切除第四 脑室及桥脑中上段占位性病变的临床研究.中华医学杂 志,2001,81:645—647. 解剖学研究2004年第26卷第1期mnatRes,2004,Vol26,No.1 不同.在同一段肠管血供相同的条件下,可知,短 干一短干型直动脉分支类型供血优于长干一长干型或 长干一短干型直动脉分支类型,在不考虑其他因素 情况下,临床上肠管切除及吻合术应避免切断相邻 两根直动脉为短干型分支,以免出现愈合障碍. 参考文献 1.鲁宏,许新复,丁仕义,等.成人小肠血僻的再研究.解剖 学杂志,1998,21:98—100. 2.任占川,杜光祖,才宝华.空回肠长度及肠动脉的观测.r’ 东解剖学通报,1991,13:1,4. 3.韩永坚,刘牧之.临床解剖丛(腹,盆部分册).北京:人 民卫生出版社.1992.332. 4.MichelsNA.Bloodsupplyandanatomyoftheupperabdominal organs.Pinnan.London.1955,280,291. 5.张年甲,钟世镇.腹盆部血管解剖学.北京:科学卫生出版 社.1987.40,41. (收稿r】期:2003.12—08) 3.李学记,葛来增,秦中平,等.小脑下后动脉切断的实验研 究.中华神经外科杂志,1999,15:102,104. 4.高恒旺.延髓的供血与延髓外侧综合征的关系.中国医 科大学学报,1982,11:21—28. 5.HosoyaT,NagahataM,YmagnehiK.Prevalenceofveaebr~ arterydissectioninWallenbergsyndromeneuroradiological analysisof93patientsintheTohokuDistrict.JapanRadiat Med,1996,14:241—246. 6.王贵怀,王忠诚,孙梅珍,等.延髓闩部损害后呼吸循环变 化.中华神经外科杂志,1997,13:3741. (收稿13期:2003-08—28) 图版说明 图1小脑延髓裂人路周围组织.1.蚓垂体;2.蚓小结;3.小脑半球;4.小脑扁桃体;5.延髓;6.小脑后下动脉;7.小脑延髓裂; 8.二腹叶 图2第四脑室顶.1.上髓帆;2.滑车神经;3.小脑上脚;4.小脑中脚;5.脉络丝;6.正中孔;7.楔束结节;8.薄束结节;9.小脑下 脚;10.第四脑室脉络组织;11.第四脑室 图3小脑下后动脉下袢.1.左袢单弯曲,位置高;2.右袢双弯曲,位置低,近枕骨大孔 图4闩部血供.1.小脑半球;2.小脑扁桃体;3.小脑下丘动脉分支;4.延髓闩部 下鼓室窦的应用解剖刈辛l?L(见 经小脑延髓裂入路手术间隙的应用解剖研究,东争1lLtJi