手术患者病情评估和术前讨论管理制度

手术患者病情评估和术前讨论#管理# 德江县人民医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量～保障患者生命安全～使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估～医生能够做出详细科学的治疗计划～当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法～使患者得到科学有效的治疗～根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求～结合我院实际情况～我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士～或 者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估与内容、时限要求、文件格式、评估操作与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中～用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作～对考核结果定期分析～及时反馈～落实整改～保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准～严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据～严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗～ 医生必须做好必要的知情告知～详细告知患者可能面临的风险～并签署患者的名字。 7、病人入院后～主管医师应对病人全面情况进行评估～包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估～做出正确的诊断～参照疾病诊治标准～制定出经济、合理、有效的治疗并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的～应及时向上级医生请示～再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊～再集体评估。 9、病人在入院经评估后～本院不能治疗或治疗效果不能肯定的～应及时与家属沟通～协商在本院或者转院治疗～并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度～对手术科室的病人进行风险判断～要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估～及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估～术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估～根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估～还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估～全面衡量患者的心理状况～对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录～随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人～病人不能知晓或无法知晓的～必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中～用于指导对患者的诊疗活动 德江县人民医院 手术患者术前讨论制度 1、根据手术分级制度规定～二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、每周一为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主,副主,任医师主持～对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。 3、除提交全科讨论的手术外～其他手术应在各病区或小组进行～由小组主治医师主持。 4、术前讨论前填写术前讨论单～由术者签字。 5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料～包括化验、造影、影响资料等。有重点的介绍病情～并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 6、术前讨论的内容包括:诊断、患者术前评估、手术风险评估、手术适应症、拟实行的手术方式、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式及明确是否需要分次完成手术等。 7、各级医师充分发言～提出自己的意见和见解。 8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》 要求进行。 11、择期手术应在术前?1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。